czwartek, 8 grudnia 2016

Najczęściej spotykane substancje psychoaktywne u pacjentów w zawodzie Ratownika Medycznego.

(AKTUALIZACJA 26.04.17) Narkotyki – nie jest to wbrew pozorom nic nowego ani wynalazek nowożytnej cywilizacji, od początku świata towarzyszyły ludziom.  Narkotyki można było spotkać na większości łąk, polan, lasów, a ich działanie znajdowało różnorakie zastosowanie, w zależności od epoki, kultury czy potrzeby i postępu nauki. Jedne służyły do ratowania i leczenia rannych, inne do zabijania przez otrucie, a jeszcze inne służyły w szamanizmie jako środek łączności z duchami i droga do samopoznania i ekstazy.


Większość dzisiejszych narkotyków, to syntetyczna postać czegoś, co już w naturze było od początku istnienia i najczęściej zostało zsyntetyzowane do obecnej postaci dla potrzeb leczniczych, tym samym ich działanie nie jest czymś nowym i nieznanym dla ludzkości. Z angielskiego „Drugs” to w tłumaczeniu dosłownym Leki, m.in. dlatego, że leki od narkotyków dzieli jedynie dawka, bo większość narkotyków to nic innego jak leki w dużo większej dawce, niż dawka terapeutyczna.
Kultury praktykujące szamanizm, regularnie się odurzały zmieniając zupełnie swój stan świadomości, jednak wszystko przebiegało w kontrolowanych warunkach, a plemiona nie były społecznościami patologicznymi, uzależnionymi od substancji psychoaktywnych.

Dlaczego w obecnej cywilizacji jest tyle problemów z nadużywaniem, przedawkowaniem, agresją i złym wpływem?

Plemię miało jedną osobę, która od najmłodszych lat była uczona praktyki szamańskiej, używania „magicznych ziół” oraz ich działania i podawania. Można powiedzieć kolokwialnie, że był to plemienny medyk, który jako jedyny potrafił panować nad stanem fizycznym i duchowym współplemieńców i nikt nie podważał jego kompetencji i respektował każdą decyzję. Rolą takiego szamana było preparowanie odpowiednich mieszanek ziół i dbanie o kondycję zdrowotną plemienia i był jedyną osobą która miała do tego dostęp, dlatego nie mieli problemów z przypadkami rekreacyjnego odurzania się jednostek, gdyż jedyna osobą która prowadziła rytuały i ceremonie, i która podawała środki odurzające w ich trakcie był właśnie ów szaman.

Niestety w dobie XXI w., w tej cywilizowanej większości świata, środki odurzające są dostępne od ręki - w sklepach, aptekach, na telefon, zamawiając przez internet, czy nawet wychodząc przed blok na osiedlu. Łatwa dostępność wszystkich substancji w połączeniu z brakiem wiedzy na temat działania tych środków i zagrożeń jakie niesie ich nieodpowiednie używanie, powoduje liczne przypadki zatruć i zgonów, a ryzyko to zwiększa kilkukrotnie dostępność w internecie różnych porad i przepisów na domowe produkcje narkotyków.

Ratownik medyczny powinien być osobą, która podobnie jak szaman, potrafi operować lekami w takim stopniu zaawansowania, aby w pierwszych chwilach zatrucia opanować stan pacjenta, a przynajmniej nie dopuścić do jego pogorszenia.

W kwestii leków, program edukacji zawodowej ratowników obejmuje głównie leki używane samodzielnie przez ratowników, wspomina się też o zatruciach środkami różnej maści, jednak narkotyki są nadal tematem dość kontrowersyjnym, przez co jedyne informacje o nich to propagandowe hasła, że narkotyki są złe i zabijają czy prelekcje o ich ogólnej szkodliwości, generalizując i wrzucając przy tym wszystkie substancje do jednego worka.

W tym wszystkim zagubiła się gdzieś nauka, jak bezpośrednio zapobiegać zatruciom narkotykami, jak je leczyć i jak postępować z taką osobą. Każda substancja ma inny profil i charakter działania, dlatego należy postępować w każdym przypadku indywidualnie.

Postanowiłem, że stworzę krótki poradnik, który powinien pomóc w zapoznaniu się z każdą z grup substancji i nieco ukierunkować ratowników, jakie działania podejmować, a których unikać w sytuacjach zatruć substancjami psychoaktywnymi. 




W tym poradniku postanowiłem zawrzeć w skrócie najważniejsze informacje o danej substancji czy grupie środków, objawach zażycia i zatrucia oraz to co najważniejsze, a jednocześnie najwięcej zaniedbywane przez społeczeństwo – postępowanie, które jest odmienne dla każdej z grup substancji, a niejednokrotnie zupełnie indywidualne w zależności od przypadku pacjenta.

Całość ma spełniać funkcję podręcznego skryptu o substancjach psychoaktywnych, a także przewodnika w postępowaniu prowadzonym przez nas, jako ratowników medycznych.

Zapraszam do lektury Ratownik Medyczny Kamil Kociołek
----------------------------------------------------------------
1. „Ecstasy, ex, pixy, pillsy, piguły, molly, adam, emka, kółka, krążki i guziki… czyli MDMA w pigułce”


Myślę że zanim zaczniemy specyfikę narkotyku jakim jest Ecstasy, należy uwzględnić różnicę między kilkoma znaczącymi pojęciami.  Zupełnie tak jak w matematyce każdy kwadrat jest prostokątem, ale nie każdy prostokąt jest kwadratem – tak samo nie każda tabletka to ecstasy.

Różnica polega na tym, że jest ogrom tabletek nasączonych psychodelikami, takimi jak fenyloetyloaminy (np. 2c-b, 2c-i, 2c-p) lub ich syntetycznymi pochodnymi tzw. NBOMe. Rzadziej ale również można się natknąć na tabletki zrobione z dysocjantów takich jak ketamina, DXM, MXE. Dawniej bardzo popularne było sprzedawanie LSD w postaci tabletki.

Reasumując, należy mieć na uwadze, że nie zawsze zażyta tabletka to było ecstasy. 

Czym więc jest ecstasy? 

Ecstasy to nic innego jak sprasowane do tabletki MDMA (3,4Metylenodioksymetamfetamina) + wypełniacze (najczęściej kokaina, jednak w Polsce zastępowana jest amfetaminą, kofeiną bezwodną, kreatyną etc).

MDMA –  Właściwie w czystej postaci występuje w postaci chlorowodorku, o zabarwieniu najczęściej brązowym (wyglądem podobne do cukru trzcinowego). Może być kruszone i przyjmowane donosowo, może być rozpuszczone w napoju, a także mimo że nie powinno się, niektórzy waporyzują – czyli palą, podają p.r. lub i.V.


Jest to półsyntetyczna pochodna metamfetaminy, natomiast działanie ma nieco odmienne. Jest to stymulant natomiast wykazujący działanie euforyczne, empatogenne, wykazujący również strukturalne podobieństwo do meskaliny. W związku z tym działa stymulująco jak metamfetamina i psychodelicznie jak meskalina (jest to jednak działanie trochę innego rodzaju niż powszechnie kojarzone znaczenie słowa „psychodelicznie”)[1]

MDMA potocznie zwana Molly, jest technicznie psychodelicznym stymulantem, ale ogólnie rzecz biorąc "tak naprawdę nie masz pojęcia, co dostajesz."

Uliczna molly to rzadko kiedy czyste MDMA.  Bardzo często jest zafałszowana za pomocą innych środków pobudzających lub innego rodzaju dodatków, z których niektóre mają większą niż MDMA tendencję do dawania negatywnych efektów, takich jak podniesienie temperatury ciała czy drgawki. Często można spotkać benzofurany sprzedawane jako MDMA, takie jak np. 6-APB, 5-MAPB itd.

Jednym z najbardziej przerażających sposobów, w jakie można umrzeć po zażyciu molly, jest picie zbyt dużej ilości wody. Narkotyk powoduje uczucie pragnienia, co w połączeniu z "ludową mądrością" głoszącą, że będąc na MDMA lub innym stymulancie należy bardzo pilnować nawodnienia, doprowadzić może do stanu określanego hiponatremią, który występuje, gdy sól w krwiobiegu zostaje nadmiernie rozcieńczona, co skutkuje spadkiem stężenia sodu w organizmie. To powoduje uszkodzenia pnia mózgu i śmierć z powodu wklinowania pnia mózgu.

W związku z molly można umrzeć również od hipertermii (przegrzania organizmu).

W działaniu rekreacyjnym używa się go jako narkotyku klubowego, poprzez działanie na receptory serotoninowe 5-HT wprawia w błogi, euforyczny nastrój. Natomiast zwiększanie jego dawek, powoduje efekty odwrotne do zamierzonych. Ponieważ przy zażywaniu ecstasy zdarzają się często zaburzenia erekcji u mężczyzn, coraz częściej spotyka się sextasy – połączenie ecstasy z viagrą.

Jednorazowa dawka przeciętnie wynosi 120-200 mg, efekty pojawiają się do 20-30 minut od zażycia i trwają ok 4-6 h. Już od dawki przekraczającej 500-700mg i więcej mogą wystąpić efekty przedawkowania, które mają objawy somatyczne i neuropsychiatryczne.

OBJAWY

Somatyczne : Mdłości, wymioty, brak łaknienia, silny szczękościsk, bóle w klatce piersiowej, tachykardia, niemiarowość serca, nagłe wzrosty ciśnienia, wynaczynienia wewnątrzczaszkowe, zapaść sercowo-naczyniowa, bradypnoe, wzmożone odruchy, zlewne poty, złośliwa hipertermia, toksyczne uszkodzenie wątroby i niewydolność nerek.

Neuropsychiatryczne : lęk, zmęczenie psychiczne, gonitwa myśli, napięcie emocjonalne, splątanie, stany padaczkowe, halucynacje wzrokowe, parestezje, oczopląs, irracjonalne zachowania zagrażające zdrowiu lub życiu, zaburzenia pamięci i świadomości, flashbacki – tzw przeżywanie sytuacji i doznań z przeszłości, depersonalizacja i derealizacja[1].

Przedawkowanie grozi wystąpieniem zespołu serotoninowego. Dużo osób zażywających mdma wykazuje objawy łagodnej lub średnio-cieżkiej postaci ZS, który powstaje w efekcie nadmiernego stężenia serotoniny w synapsach. W ostrej formie tego zespołu występuje hiperpireksja (temp. Ciała powyżej 41.1 stopni C), tachykardia, wzmożenie odruchów, dreszcze, drgawki toniczno-kloniczne mięśni, pobudzenie, splątanie.

Wtedy konieczna jest interwencja poprzez schłodzenie ciała i zastosowanie leków blokujących receptory 5-HT2 i 5-HT1.



Postępowanie: 

W przypadku przedawkowania ecstasy są bardzo często takie same objawy i takie same leczenie jak zespołu serotoninowego, wywołanego przez leki z grupy SSRI, zawierające substancje takie jak: L-Fluoksetyna, Paroksetyna, Sertralina, Fluwoksamina, Ciltalopram, Escitalopram.

W leczeniu ZS i przedawkowania MDMA:

Przede wszystkim podawanie leków przeciwgorączkowych i zmniejszających napięcie mięśniowe, czyli niezawodne benzodiazepiny np. diazepam (Realanium, Relsed) do 100mg / 24h, klonazepam (Rivotril) do 1,5mg/24h, lorazepam (lorafen) do 6mg/24h. Barbituranty są mniej zalecane, ale również mogą być skuteczne.

Obniżanie temperatury ciała - zimne okłady na ciało, wymuszony obieg powietrza, chłodzenie głowy zimną wodą.

Zmniejszenie ciśnienia tętniczego poprzez podanie nifedypiny (Cordafen, Cordipin, Cordipin retard) do 80 mg / 24 godz.

Nawadnianie pod kontrolą ciśnienia (ze względu na ryzyko wystąpienia hiponatremii najlepiej podać PWE).

Leczenie objawowe: monitorowanie podstawowych funkcji życiowych – krążenie, oddech - tlenoterapia, zastosowanie respiratora w niewydolności oddechowej. [2]

Piśmiennictwo:
1. B. Szukalski; NARKOTYKI - kompendium wiedzy o środkach uzależniających
2. http://www.forumneurologiczne.pl/ar...
Jeśli posiadasz ciekawe, przydatne materiały z Medycyny Ratunkowej i chciałbyś się podzielić z innymi pisz rmparamedic@wp.pl lub priv.
----------------------------------------------------------------
2. Opiaty i opioidy

Na początek trochę teorii odnośnie opioidów, ponieważ uważam za istotne poznanie mechanizmów działania substancji z tej grupy, dla lepszego zrozumienia tematu. Wielu ludzi myli pojęcie opiatów z opioidami i nie widzi różnicy pomiędzy nimi. W kontekście postępowania przedszpitalnego rzeczywiście może to nie powodować różnicy, warto natomiast wiedzieć czym się różnią od siebie powyższe pojęcia.

Mianowicie są 2 teorie odnośnie różnic między nimi i na dobrą sprawę obie są powszechnie uważane za poprawne. Jedna z nich mówi, że opiaty to są jedynie naturalnie występujące alkaloidy maku (, morfina, kodeina, tebaina, etylomorfina, narkotyna, papaweryna itd.), a opioidy jako osobna grupa subtancji, to te sztucznie syntetyzowane (heroina, metadon, buprenorfina, fentanyl, tramadol i inne).


Druga teoria mówi o tym, że opioidami nazywamy wszystkie substancje działające na receptory opioidowe, natomiast opiaty są jako swego rodzaju „podgrupa” która obejmuje naturalnego pochodzenia alkaloidy maku.

Teoretycznie alkaloidy te są ekstrahowane w maku lekarskiego, natomiast w praktyce nawet pospolicie spotkany mak polny zawiera psychoaktywne alkaloidy, natomiast w znacznie mniejszym stężeniu, żeby nie powiedzieć śladowym.

Forma w jakiej występują opioidy wbrew powszechnemu poglądowi nie ograniczają się tylko do podania dożylnego. Opioidy można zażywać w kilku postaciach:

PST (Poppy Seed Tea – przepłukane ziarenka maku w ciepłej wodzie. Ziarenka są wyrzucane a woda o gorzkim smaku zawierająca alkaloidy wypłukane z ziarenek jest gotowa do spożycia)
Tabletki -  m.in. tramadol, morfina, jak również popularne tabletki na suchy kaszel, zawierające kodeinę
Plastry
Roztwory do wstrzykiwań
Kryształki heroiny (tzw. „brown sugar”) do palenia, przyjmowania donosowo lub do rozpuszczenia w celu iniekcji dożylnej.
makiwara – gotowana ze słomy makowej zupa, w kolorze kawy, gorzkim smaku niedojrzałego maku, przyjmowana ok 2l na dobę. Często dodaje się do niej benzodiazepiny lub barbituranty celem wzmocnienia działania.
Kompot – „polska heroina” – otrzymywany przez acetylacje bezwodnikiem kwasu octowego, ekstraktów z makówek lub słomy makowej, aby zawarta w nich morfina przekształciła się w heroinę.
Mleczko makowe – wysuszony sok ściągnięty z niedojrzałych makówek. Rozpuszczony w wodzie i zakonserwowany bywa również stosowany do iniekcji dożylnych.

Co ciekawe, po zjedzeniu ciastka zawierającego ok 25 g maku, stężenie morfiny w moczu może przekroczyć 300ng/ml - a więc wartość uznawaną za dowód przyjmowania opioidów.

Działanie opioidów

Działając na układ limbiczny, który kontroluje emocje w naszym ciele, wywołuje uczucie odprężenia i przyjemności, swoisty błogostan, euforie. Działając depresyjnie na pień mózgu, kontrolujący czynności automatyczne organizmu, zwalnia akcję serca doprowadzając do bradykardii, powoduje depresję układu oddechowego i hamuje kaszel. Działając na rdzeń kręgowy, który przekazuje bodźce bólowe przez cały organizm, blokuje ten proces i znosi efekty bólowe nawet przy bardzo poważnych obrażeniach. Wywołuje także zjawisko tolerancji oraz uzależnienia psychicznego i fizycznego.

Czas działania po podaniu doustnym wynosi ok 4-6 h, po podaniu per rectum i podskórnie – ok 4 h, a dokanałowym (zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo) 24-48 h. [1]

Opioidy potęgują działanie innych depresantów takich jak beznodiazepiny czy alkohol, co stanowi niezwykle duże ryzyko wystąpienia NZK z przyczyn oddechowych.

Przyjmowanie opioidów wywołuje różne reakcje, m.in. w zależności od dawki, występowania uzależnienia i jego stopnia (osoby uzależnione mogą przyjmować bardzo duże dawki), osobniczej wrażliwości, celu używania (osoby przyjmujące opioidy w celach np. przeciwbólowych odczuwają mniejszą euforię niż przyjmujące je w celach doznań psychopatologicznych) czy ewentualnego przyjmowania opioidów łącznie z innymi substancjami psychoaktywnymi.

Użycie opioidów wywołuje przeważnie następujące objawy: doznawanie euforii (błogostanu), zmniejszenie głodu, bólu i potrzeb seksualnych, niepokój ruchowy lub spowolnienie psychoruchowe i senność (osoby takie podsypiają), subiektywne odczuwanie ciepła mimo normalnej, a czasami wręcz obniżonej temperatury ciała (co jest związane z rozszerzeniem obwodowych naczyń krwionośnych, które może prowadzić również do spadku ciśnienia tętniczego), nudności, a czasami wymioty, wysychanie błon śluzowych, zwężenie źrenic i słabe ich reagowanie na światło, zmniejszenie odruchu kaszlu (możliwość zachłyśnięcia się). Duże, bądź u osób nieuzależnionych – relatywnie duże, dawki mogą prowadzić do zagrażającego życiu zahamowania czynności ośrodka oddechowego. Ryzyko to zwiększa się, jeśli opioidy zostały przyjęte łącznie z innymi substancjami podobnie działającymi na ośrodek oddechowy.

Na obraz poważnych ostrych zatruć bezwzględnie wymagających doraźnych interwencji (podawanie iniekcji naloksonu) i hospitalizacji składają się: śpiączka, bardzo zwężone („szpilkowate”), niereagujące na światło źrenice, spłycenie oddechu i zmniejszenie liczby oddechów, znaczne obniżenie ciśnienia krwi, bladość skóry i obniżenie temperatury ciała.[2]

Postępowanie :

Zatrucie opioidami powoduje depresję oddechową z następującą po niej niewydolnością oddechową lub zatrzymaniem oddychania. Efekt działania opioidów na układ oddechowy jest szybko odwracany przez ich antagonistę – nalokson.

Pacjenci zagrożeni zatrzymaniem krążenia W ciężkiej depresji oddechowej spowodowanej przez opioidy powikłania występują rzadziej, jeżeli podanie naloksonu poprzedzone jest udrożnieniem dróg oddechowych, podaniem tlenu i wentylacją. Podanie naloksonu może zapobiec konieczności intubacji.

Sposób podania naloksonu zależy od umiejętności ratownika. Lek można podawać dożylnie (iv), domięśniowo (im), podskórnie (sc) i donosowo (in). Pomimo faktu, że ze względu na biodostępność substancji podaż dożylna osiągnie najszybsze skuteczne efekty, to podanie leku w sposób inny niż dożylnie może być szybsze ze względu na to, że nie będzie konieczne czasochłonne uzyskanie dostępu donaczyniowego. Procedura ta może być bardzo trudna u osób przewlekle nadużywających narkotyków podawanych drogą dożylną.

Pierwsza dawka powinna wynosić 400 μg dożylnie, 800 μg domięśniowo, 800 μg podskórnie lub 2 mg donosowo.Silne zatrucie opioidami może wymagać miareczkowania naloksonu do dawki całkowitej 6–10 mg. Czas działania naloksonu wynosi około 45–70 minut, natomiast depresja oddechu po przedawkowaniu opioidów może trwać 4–5 godzin. W związku z tym efekt działania naloksonu może trwać krócej niż objawy kliniczne spowodowane przedawkowaniem opioidów. Należy podawać kolejne dawki naloksonu do momentu, kiedy pacjent będzie wydolnie oddychał i będzie miał zachowane odruchy obronne, które zapewnią drożność dróg oddechowych.

Gwałtowne odstawienie opioidów może prowadzić do silnego pobudzenia układu współczulnego, a w efekcie do wystąpienia obrzęku płuc, komorowych zaburzeń rytmu i silnego pobudzenia. Nalokson należy używać ostrożnie u pacjentów, których podejrzewamy o uzależnienie od opioidów.

Jeśli chodzi o zmiany w prowadzeniu ALS w sytuacji wystąpienia NZK - Nie ma badań potwierdzających skuteczność stosowania naloksonu w zatrzymaniu krążenia spowodowanym przedawkowaniem opioidów. Zatrzymanie krążenia jest zwykle wtórne do zatrzymania oddechu i związane z ciężkim niedotlenieniem CSN. Rokowanie w takich przypadkach jest złe. Podanie naloksonu nie powinno jednak wpłynąć negatywnie na stan pacjenta. Jeżeli dojdzie do zatrzymania krążenia, należy postępować zgodnie z wytycznymi dla zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.[3]

Naloskonu nie wolno stosować w sytuacji uczulenia na niego, lub nietolerancji. 

Co wtedy ? 

Co prawda nie spotkałem się z żadnymi badaniami na ten temat, także prośba do czytelników, aby nie sugerować się tym co teraz przeczytacie, ponieważ jest to tylko ciekawostka z życia wzięta.

Z wywiadu wśród użytkowników opioidów wiem, że w sytuacji kiedy nie mają naloksonu lub u osoby która przedawkowała Opioidy występuje nietolerancja na niego, praktykuje się też podanie buprenorfiny, w różnych dawkach (zaleznie od dawki przyjętych narkotyków czy indywidualnej tolerancji organizmu na ich działanie), jednak w mojej opinii dawka nieprzekraczająca 10 mg powinna być odpowiednia.

Buprenorfina może pomóc w przywróceniu "stabilności" w organizmie osoby, która przedawkowała opioidy i powstrzymać depresję oddechową, poprzez wyparcie innych opioidów z receptorów przywracając oddech. jednak tutaj o wiele skuteczniejszy będzie nalokson

Opioidy a Zespół Serotoninowy.

Należy również pamiętać że niektóre z substancji oddziałują w dość znaczącym stopniu na serotoninę, jak choćby tramadol i fentanyl.

„Tramadol przyjęty nawet w dawce terapeutycznej w interakcji z substancjami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy może spowodować porażenie ośrodka oddechowego oraz groźny dla podstawowych funkcji życiowych zespół serotoninowy w skojarzeniu z popularnymi lekami przeciwdepresyjnymi.” [4]

Często zdarza się że ktoś zażywa tramadol, przez pewien okres czasu po jakiejś operacji i nagle zgłasza objawy ZS, pierwszym z nich, charakterystycznym, jest oczopląs.

Warto w tym miejscu podkreślić jak istotne jest rozpoznanie jaka dokładnie substancja została zażyta, ponieważ nie każde przedawkowanie opioidów kończy się depresją oddechową i NZK.

Jeśli wystąpi ZS stosujemy leczenie opisane w poprzedniej części cyklu artykułów.

Piśmiennictwo:
1. B. Szukalski; NARKOTYKI - kompendium wiedzy o środkach uzależniających
2. http://psychiatria.mp.pl/uzaleznien...
3. Wytyczne PRC; Zatrzymanie krążenia – postępowanie w sytuacjach szczególnych: zaburzenia elektrolitowe, zatrucia, tonięcie, przypadkowa hipotermia, hipertermia, astma, anafilaksja, zabiegi kardiochirurgiczne, urazy, ciąża, porażenie prądem; http://www.prc.krakow.pl/2010/08.pd...

4. https://pl.wikipedia.org/wiki/Trama...
----------------------------------------------------------------
3. Amfetaminy.

Celowo tytuł tego artykułu jest w liczbie mnogiej, ponieważ amfetamina nie ogranicza się do jednej substancji. Amfetaminy to substancje z grupy stymulantów i pod tym pojęciem rozumiemy zarówno samą amfetaminę, jak również jej pochodne takie jak metamfetamina, dezoksyefedryna oraz wielocykliczne pochodne, jak choćby opisywane już wcześniej MDMA i benzofurany. 



Kokaina tak jak amfetamina również jest zaliczana do grupy stymulantów, podobnie jak beta-ketony, morfoliny i piperydyny, jednak ze względu na swoje specyficzne i osobliwe cechy, budowę oraz popularność zasługują one na odrębne omówienie.

Amfetamina i jej pochodne, np. metamfetamina, propyloheksadryna, fenmetrazyna, fenfluramina czy metylfenidat, to narkotyki należące do grupy substancji stymulujących ośrodkowy układ nerwowy.

Najbardziej znaną pochodną amfetaminy jest metamfetamina. Amfetaminy oraz inne stymulanty stosowane są w leczeniu narkolepsji, niegdyś popularnie stosowano w leczeniu otyłości. Dziś jest stosowana również do leczenia ADHD, gdyż aktywują obszary mózgu odpowiedzialne za uwagę i skupienie, tym samym redukują nadpobudliwość. Tutaj aby wyjaśnić paradoks uspokajającego działania amfetaminy należałoby się zagłębić w chemiczną budowę amfetaminy oraz neurobiologiczną stronę ADHD i etiologię choroby, jednak nie to jest celem artykułu.

Leczenie za pomocą amfetamin nie jest jednak uniwersalnym rozwiązaniem. Przykładowo dawka działająca na jednego pacjenta, u innego może wywoływać niepożądane skutki uboczne. Czasem koniecznym jest sprawdzenie kilku leków i dawek przed znalezieniem odpowiedniej dla danego pacjenta.[1]

Jako ciekawostkę postaram się rozwiać wątpliwości odnośnie czasu wykrywania zażycia amfetaminy przy użyciu narkotestów na mocz. Otóż wszystko zależy od pH moczu w organizmie, ponieważ amfetamina z racji swoich zasadowych właściwości jest łatwo rozpuszczalna m.in. w kwasach.

Przy prawidłowej kwasowości moczu w ciągu pierwszej doby organizm pozbywa się ok 30% dawki, a w ciągu 3-4 dni do 90%. Przy za dużej kwasowości moczu wartości te mogą podnieść się aż do ok 75% pierwszego dnia, zaś przy za niskiej mogą się obniżyć do zaledwie 1-4% w pierwszym dniu.[2] Dlatego też można potwierdzić prawdziwość mitu, jakoby witamina C pozwalała szybciej wyczyścić organizm.

Wyróżnia się zasadniczo cztery drogi podania amfetaminy. Amfetamina może być połykana, wciągana przez nos (wciąganie kreski, jak w przypadku kokainy), wstrzykiwana dożylnie albo palona (najczęściej bywa palony chlorowodorek metamfetaminy w postaci przezroczystych kryształów)

Amfetamina niesie ze sobą szereg negatywnych skutków, jak chociażby wybuchy agresji, drażliwość, irytację czy formikacje (omamy cenestetyczne, halucynoza pasożytnicza), czyli wrażenia obecności na skórze różnych insektów, co prowadzi do samookaleczeń.

Do zagrożeń na tle krążeniowym należą z kolei: migotanie przedsionków, migotanie komór, zaburzenia w przewodzeniu przedsionkowo-komorowym, zatorowość, niedotlenienie mięśnia sercowego skutkujące zawałem.

Po ciągu amfetaminowym może występować czasami jedynie przedłużony sen, nawet do kilku dni. Innym towarzyszy apatia, wewnętrzny lęk, senność, bóle głowy, myśli samobójcze i spadek napięcia mięśni.

Przedawkowanie

Przedawkowanie amfetaminy może powodować zaburzenia wzroku i słuchu, arytmię a nawet zawał serca oraz psychozę amfetaminową. Przedawkowanie amfetaminy podawanej dożylnie może być przyczyną sinicy, zakrzepów i zatorów oraz wylewów podpajęczynówkowych.

Przedawkowanie amfetaminy, nawet gdy nastąpi przy świadkach, którzy udzielą pierwszej pomocy prawidłowo, może prowadzić do śmierci. Jednocześnie nie ustalono dawki śmiertelnej amfetaminy, bo intensywność jej działania zależy od cech osobniczych oraz od rozwoju tolerancji na ten narkotyk, nie wspominając już o różnej czystości w zależności od laboratorium. Tolerancja na amfetaminę rozwija się powoli, a dawka przyjmowanego narkotyku może stopniowo zwiększać się, osiągając wartości kilkaset razy większe od dawek terapeutycznych. Niekiedy osoby uzależnione wstrzykują sobie do 15 g amfetaminy w ciągu doby bez widocznych objawów ostrego zatrucia, mimo że wyniki badań zatrucie wykazują.



Objawy przedawkowania

W przypadku przyjęcia dużych ilości amfetaminy mogą pojawić się zaburzenia wzroku i słuchu, arytmia a nawet zawał serca oraz psychoza amfetaminowa. Amfetamina podawana dożylnie może być przyczyną sinicy, zakrzepów i zatorów oraz wylewów podpajęczynówkowych.

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego: tachykardia, ból w klatce piersiowej, nadciśnienie tętnicze, zapaść sercowo-naczyniowa (stan ostrej niewydolności krążenia połączona z nagłym spadkiem ciśnienia krwi, objawiający się silnym osłabieniem, uczuciem zamierania, często z utratą przytomności), skurcz naczyń, udar mózgu.

Objawy ze strony układu nerwowego: niepokój, pobudzenie, drgawki, hipertermia, bezsenność.

Objawy ze strony układu autonomicznego: rozszerzenie źrenic, pocenie się, nudności, drżenie, tachypnoe (przyspieszenia częstości oddechów).[3]

Postępowanie

Jeśli przy przedawkowaniu nastąpi zapaść, konieczne jest ustalenie, czy powodem zapaści nie jest przegrzanie. jeżeli tak, to oczywistością jest schłodzenie organizmu.

W przypadkach zatrucia należy opróżnić żołądek sondowaniem. W okresie podniecenia, lęku lub objawów psychozy stosuje się leki anksjolityczne lub neuroleptyki, np. chlorpromazynę (thorazynę). Czyli przede wszystkim to samo co w przypadku opisanej w cz. I ecstasy (oraz większości stymulantów, ponieważ leczenie jest niemalże wszędzie podobne) - podawanie leków przeciwgorączkowych i zmniejszających napięcie mięśniowe, czyli niezawodne benzodiazepiny np. diazepam (Realanium, Relsed) do 100mg / 24h, klonazepam (Rivotril) do 1,5mg/24h, lorazepam (lorafen) do 6mg/24h. [4]

W celu zwalczania nadciśnienia tętniczego podaje się początkowo podjęzykowo nitroglicerynę, potem sześcioazotan mannitu p.o. lub p.r. lub poprzez podanie nifedypiny (Cordafen, Cordipin, Cordipin retard) do 80 mg / 24 godz.[4]

Sami użytkownicy amfetaminy często stosują alkohol co bywa skuteczne ale jednocześnie ryzykowne. Alkohol ze względu na swoje działanie na receptory GABA-ergiczne, podobnie jak benzodiazepiny i barbituranty, jest zaliczany do grupy depresantów więc w teorii jest to sensowne, jednak w praktyce różnie wygląda miksowanie różnych, często skrajnie różnych środków, zwłaszcza że alkohol dodatkowo odwadnia organizm, gdzie jak już wiecie z części poświęconej ecstasy – nawodnienie jest bardzo istotne, jednak jeszcze ważniejsze jest rozsądne nawodnienie organizmu oraz uzupełnianie elektrolitów, a więc najlepiej pod kontrolą ciśnienia (ze względu na ryzyko wystąpienia hiponatremii najlepiej podać PWE).

Leczenie objawowe: monitorowanie podstawowych funkcji życiowych

Przedawkowanie a udar cieplny

Częstym efektem przedawkowania jest udar cieplny a nawet hipertermia złośliwa, którą charakteryzują objawy takie jak: 

temperatura głęboka 40,6°C i więcej;
gorąca spocona skóra;
silne wyczerpanie, ból głowy, omdlenie, uderzenia gorąca, wymioty, biegunka;
zaburzenia sercowo-naczyniowe, włączając zaburzenia rytmu i spadek ciśnienia;
niewydolność oddechowa, włączając ARDS;
zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego, włączając drgawki i śpiączkę;
niewydolność wątroby i nerek

Postępowanie w udarze

Proste techniki ochładzania obejmują picie zimnych płynów, użycie wentylatorów wymuszających stały przepływ powietrza wokół rozebranego pacjenta oraz spryskiwanie pacjenta chłodną wodą. Równie skuteczną metodą może być stosowanie okładów z lodu nad miejscami przebiegu dużych, leżących powierzchownie naczyń (pachy, pachwiny, szyja). Techniki chłodzenia powierzchniowego mogą spowodować wystąpienie dreszczy. U współpracujących, stabilnych pacjentów skuteczne może być chłodzenie poprzez zanurzenie w zimnej wodzie. Zastosowanie tej metody może spowodować jednak obkurczenie naczyń obwodowych, zmniejszając przepływ i w efekcie ograniczając utratę ciepła. Jest ona także trudna do wykonania w przypadku pacjentów w stanie ciężkim.

Dożylne podawanie zimnych płynów obniży temperaturę głęboką ciała.

Nie ma pewnych dowodów na skuteczne działanie leków przeciwgorączkowych (np. niesterydowych leków przeciwzapalnych lub paracetamolu). Przydatny może być diazepam w znoszeniu drgawek, co ułatwia chłodzenie, szczególnie że benzodiazepiny to tak naprawdę jedyna skuteczna odtrutka przy przedawkowaniu stymulantów. użycie dantrolenu może być w tych przypadkach również korzystne [5]

Piśmiennictwo:
1. https://hyperreal.info/talk/amfetam...
2. B. Szukalski; NARKOTYKI - kompendium wiedzy o środkach uzależniających
3. http://www.poradnikzdrowie.pl/psych...
4. Odniesienie do cz. I cyklu; art. „Ecstasy, ex, pixy, pillsy, piguły, molly, adam, emka, kółka, krążki i guziki… czyli MDMA w pigułce”; https://www.facebook.com/notes/rato...

5. Wytyczne PRC 2010 r.; Zatrzymanie krążenia – postępowanie w sytuacjach szczególnych: zaburzenia elektrolitowe, zatrucia, tonięcie, przypadkowa hipotermia, hipertermia, astma, anafilaksja, zabiegi kardiochirurgiczne, urazy, ciąża, porażenie prądem.
----------------------------------------------------------------
4. Dysocjanty.

Mistycyzm w pigułce, czyli dysocjacja. Odrealnienie, inny wymiar, samopoznanie.

Dysocjanty to substancje z grupy antagonistów receptorów NMDA. Przez swoje działanie polegające na dosłownym odcięciu impulsów ze świadomości do mózgu, potrafią wywołać deprywację sensoryczną oraz dysocjację, w efekcie powodując uczucie odklejenia się od rzeczywistości, przeniesienia się w inny wymiar, co pozwala na przeżycia duchowe i religijne na wyższym poziomie abstrakcji. Mogą ułatwić wgląd w swoją osobowość, uczucie śnienia na jawie i halucynacje.

Dysocjanty odczuwalnie przypominają psychodeliki. Zasadniczo można osiągnąć bardzo podobne stany tymi dwiema kontrastującymi metodami − poprzez dysocjanty i psychodeliki – jednak „wydźwięk” doświadczenia, korzyści i ryzyko różnią się bardzo znacznie.

Dzięki takiemu działaniu często eksperymentowano i nadal eksperymentuje się nad stosowaniem dysocjantów w leczeniu uzależnień, ponieważ mogą wywołać zmiany w głębokiej podświadomości przez przeżycia duchowe wywoływane ich działaniem.

Najpopularniejsze dysocjanty to ketamina, difenidyna, fencyklidyna (PCP), dekstrometorfan (DXM), Szałwia wieszcza, metoksetamina (MXE), metoksyfenidyna (MXP). Mniej popularne to m.in. narkotyna, muskaryna, muscymol, ksenon, podtlenek azotu, ibogaina, salwinoryna A.

Dysocjanty dzielą się na 4 grupy ze względu na mechanizm działania: 

Antagonisty receptorów NMDA
Agonisty receptora opioidowego Kappa
Agonisty receptora sigma
Substancje występujące w muchomorze czerwonym (muskaryna, muscymol (agonista receptora GABA A) oraz kwas ibotenowy [agonista receptora NMDA, neurotoksyna, metabolizuje się do muscymolu] ) [1]

O dysocjantach w kwestii ryzyka mówi się często podobnie jak o LSD – że są to jedne z najbezpieczniejszych substancji, ponieważ pomimo wpisów w sieci odnośnie istnienia dawek śmiertelnych oraz ryzyku wystąpienia depresji oddechowej, to w praktyce jest to niemożliwe i nie spotkałem się jeszcze z informacją na temat śmiertelnego przedawkowania dysocjantów na skutek depresji oddechowej lub zatrucia.

Niebezpieczeństwo raczej tkwi i to dość duże, w interakcjach mających neurotoksyczne i kardiotoksyczne skutki oraz w reakcji na stan wywołany zażyciem substancji. Najczęstsze przypadki śmiertelne były w nieświadomości tego co się robi i paniki w przypadku Badtripa.

Stan po zażyciu dysocjantów podobnie jak psychodelików określany jest mianem Tripa – podróży, który po zejściu na zły tor bardzo często wiąże się z poczuciem umierania, paniki, utraty pamięci i świadomości.

Kilka lat wstecz wśród uczniów (najczęściej gimnazjów) bardzo popularne było kupowanie w niskiej cenie i bez recepty tabletek na suchy kaszel, które zawierały DXM. Do tej pory są łatwo dostępne, jednak jakoś rzadziej się słyszy o przypadkach nastolatków, które trafiają do szpitala na skutek zażycia znacznej dawki DXM, często mieszanej z alkoholem i niejednokrotnie dopalanej skrętem, co kiedyś było dość częstym zjawiskiem. Pomimo takich mieszanek i niebotycznie dużych dawek stosowanych przez osoby nieświadome do końca tego co biorą i nie mające wyrobionej tolerancji na te substancje nie zdarzyło się, a przynajmniej nic mi nie wiadomo na ten temat, aby był przypadek śmiertelny.

Z bezpośredniego wywiadu z osoba która była z takiego powodu zabrana przez ZRM, wiem że bardziej doświadczeni użytkownicy „deksa” często byli zabierani przez ZRM, tylko dlatego że przez zaburzenia motoryki mowy, nie byli w stanie się wysłowić i powiedzieć że wystarczy ich zostawić w spokoju i za jakiś czas będzie z nimi wszystko w porządku.

Na zachodzie w latach 90 cieszyła się bardzo dużą sławą ketamina, na którą teraz wraca moda. W Polsce ze względu na ciężki dostęp do tego anestetyku, oraz skomplikowany proces syntezy (w przeciwieństwie do PCP, które można syntetyzować w domowych warunkach - najczęściej w muszli klozetowej, która daje łatwy dostęp wody, szybkie odprowadzenie wysokiej temperatury dzięki porcelanie, oraz szybkie pozbycie się dowodów produkcji w razie nalotu policji[5]) największą sławą cieszy się DXM oraz MXE (metoksetamina – narkotyczna pochodna ketaminy).

W części poświęconej Ecstasy, wspomniałem że nie każda tabletka sprzedawana jako ecstasy, to naprawdę ecstasy. Bardzo często sprzedawane są właśnie pigułki robione na metoksetaminie. Przeciętnie siła odczywana po 1 takiej tabletce jest porównywana przez użytkowników do około 450 mg DXM, a więc 30 szt. (całej paczki) tabletek na kaszel.

Ketamina Przyjęta w dawce 0,5 g i wyższej, wywołuje krótkotrwałe (około piętnastominutowe) uczucie depersonalizacji, odrealnienia, oderwania od ciała. Osoba, która zażyła ketaminę, relacjonuje potem, że przeżyła podróż w głąb siebie, zwiedzała inne światy i miała zaburzone poczucie czasu (jego wydłużenie), czemu towarzyszyły barwne efekty wizualne (ketamina działa halucynogennie), wizje oglądania swojego życia z perspektywy 3 osoby. Początek działania występuje po 5–10 minutach od podania i ustępuje po 1-3 godzinach.

Najsilniejszym skutkiem przyjęcia dużej dawki ketaminy jest tzw. K-hole. Jest to stan, w którym dochodzi do utraty kontaktu ze światem zewnętrznym oraz charakterystycznych, nieprzyjemnych doznań bliskich śmierci i koszmarów sennych (psychiatrzy porównują ten stan z objawami silnej schizofrenii). U osoby uzależnionej mogą pojawiać się tzw. flashbacks, czyli niespodziewane powroty przebytych wcześniej doznań psychotycznych, pomimo nieobecności ketaminy w organizmie.[3] Zupełnie jak w przypadku LSD, a więc znów występuje pewna analogia do psychodelików.

Jeśli chodzi o Dekstrometorfan jest legalnie dostępną substancją psychoaktywną na terenie RP. Sprzedawany w aptekach, zgodnie z nowelizacją ustawy z 1 lipca - bez recepty dostępne jest wyłącznie jedno opakowanie. Zdarzają się sytuacje, że farmaceuci odmawiają sprzedaży leków zawierających dekstrometorfan, pomimo że zawarty jest on w lekach OTC. Jego nielegalny obrót, polega na kupnie większych ilości z wyspecjalizowanych laboratoriów, a później sprzedaży jako "amfetamina, piguły lub po prostu coś dobrego", a nawet na kupowaniu go w aptekach i sprzedawaniu nieświadomym ludziom jako inne "wartościowe" narkotyki.

Dekstrometorfan ma złożony mechanizm działania. Jest agonistą receptorów sigma-1 i antagonistą receptorów NMDA. Blokowanie receptorów NMDA jest mechanizmem wspólnym dla halucynogennych związków dysocjacyjnych, stąd DXM w dawkach znacznie przekraczających terapeutyczne wykazuje działanie podobne do substancji psychodysleptycznych, takich jak ketamina czy fencyklidyna. Ponadto DXM hamuje wychwyt zwrotny serotoniny, co zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, zwłaszcza w przypadku łącznego zażycia z lekami o podobnym działaniu. DXM działa przeciwbólowo i to dość. Przy czym sam DXM nie działa zbyt mocno przeciwbólowo (za słaby antagonizm NMDA), ale jego główny metabolit DXO już tak.

Dekstrometorfan posiada słabe właściwości euforyzujące, co przekłada się na możliwość wywołania uzależnienia psychicznego. Jest to również indywidualnie zmienne, iż część osób odczuwa dysforie. Nie udowodniono by powstawała zależność fizyczna. Nadużywanie może powodować zaburzenia i choroby psychiczne jak i somatyczne. Osiowym objawem są problemy poznawcze (zmiany czynnościowe).[2]

Często w przypadku dysocjantów występuje zjawisko zwane „afterglow”. Jest to związane z mechanizem blokującym receptory NMDA. Jest to rodzaj receptora dla glutaminianu, który jest selektywnie aktywowany przez kwas N-metylo-D-asparaginowy (NMDA). Jest to receptor jonotropowy, który przewodzi kationy: sodu (Na+), potasu (K+) i wapnia (Ca2+). Do aktywacji oprócz glutaminianu wymaga przyłączenia glicyny lub seryny[7].

Glutaminian jest odpowiedzialny w dużej mierze za ułatwienie i wzmożenie przekazywanych sygnałów między neuronami. Blokując receptory NMDA, blokujemy przewodnictwo impulsów interneuronalnych, w efekcie wzrasta stężenie neuroprzekaźników, które nie przekazały z tego powodu sygnału. Kiedy mija działanie dysocjantów, kanały przewodnictwa zostają odblokowane i zostaje wzmożone przewodnictwo sygnałów przez neuroprzekaźniki, które „utkwiło” przez zblokowanie NMDA. Skutkuje to poprawą nastroju, lepszym samopoczuciem, obraz widziany wydaje się jaśniejszy a odczuwane bodźce zewnętrzne wyraźniejsze. Trwa to najczęściej kilka godzin, po których występuje diametralna zmiana, czyli tzw. zjazd.

Objawy zażycia 

Większość objawów spowodowana jest działaniem antagonistycznym do receptorów NMDA, które bezpośrednio odpowiada za

zaburzenia koordynacji ruchowej (tzw. chód robota, polegający na nienaturalnym ruchu spowodowanym częściową utratą kontroli nad motoryką ciała)
zaburzenia mowy (również wywołane zaburzeniami motoryki i utraty kontroli nad ciałem)
podwójne widzenie
oczopląs poziomy i pionowy z rozszerzeniem źrenic
halucynacje, majaczenia
zawroty głowy
bezsenność
wzrost ciśnienia krwi i tachykardia
depresja oddechowa (znikome szanse na praktyczne wystąpienie tego objawu)[3]

Interakcje i niebezpieczeństwa

Interakcje można podzielić na następujące grupy: 

potencjalnie śmiertelne (połaczenie z iMAO [inhibitory monoaminooksydazy, czyli enzymu metabolizującego dopaminę], kokaina, amfetamina, metamfetamina, a także inne substancje stymulujące);
szczególnej toksyczności narządowej (TPLD, SSRI, SNRI, psylocybina, lizergid, bupropion, lit, tramadol, THC, alkohol);
mogące redukować działanie szkodliwe (benzodiazepiny, opioidy). Szczególnie dużo interakcji występuje z lekami stosowanymi w psychiatrii.[2]

Jeśli chodzi zaś o samą ketaminę (oraz podobnie działające DXM, PCP, MXE, MXP itd.):

Nie należy mieszać z barbituranami oraz diazepamem. Inne leki znieczulające ogólnie blokują pobudzanie przez ketaminę układu sercowo-naczyniowego zależne od OUN. Pochodne benzodiazepiny mogą zwiększać stężenie ketaminy we krwi i zmniejszają jej klirens.
Pankuronium (nazwa handlowa Pawulon) może prowadzić do wystąpienia nadciśnienia; leków tych nie należy stosować równolegle z ketaminą.
Hormony tarczycy mogą zwiększać ryzyko wystąpienia nadciśnienia i tachykardii.
Środki powodujące depresję OUN mogą nasilać zahamowanie OUN wywołane przez ketaminę i zwiększać ryzyko depresji oddechowej.
Równoległe stosowanie ketaminy i leków przeciwnadciśnieniowych zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia.[6]

Zagrożenia jakie niesie ze sobą przyjmowanie dysocjantów takich jak ketamina, DXM czy PCP, to m.in. ataksja, zawroty głowy, stan dezorientacji, toniczno-kloniczne ruchy ciała, omamy, bóle w klatce piersiowej, wzrost ciśnienia krwi, tachykardię, kołatanie serca, nadmierne wydzielanie śliny powodujące często niedrożność dróg oddechowych, kurcz krtani, wzrost ciśnienia śródgałkowego, w połączeniu z alkoholem często powoduje mdłości i wymioty[5].

Postępowanie

Najczęściej stosowane jest leczenie objawowe. Zwłaszcza że często dysocjanty przez swoje zróżnicowane mechanizmy działania oraz wielokierunkowe efekty, oddziałuje w różny sposób mogąc wywoływać skrajnie różne efekty. Wg Szukalskiego dysocjanty w niskich dawkach wywołują raczej efekty stymulujące, podnoszące parametry takie jak tętno, ciśnienie, częstotliwość oddechów, a większe dawki działają często depresyjnie. Zależne jest to od zdolności agonistycznych oraz antagonistycznych na receptory opioidowe, cholinergiczne, dopaminergiczne, adrenergiczne,
serotoninergiczne, NMDA oraz tak jak w przypadku muscymolu na receptory GABA-ergiczne.[5]

Co jak już zostało wspomniane wcześniej jest też widoczne w wielokierunkowym działaniu samego DXM.

Natomiast w przypadku muchomora czerwonego stosowana jest jako odtrutka fizostygmina[4].

Jako że dekstrometorfan jest prawoskrętnym izomerem metorfanu, który przez swoją strukturę jest zaliczany do opioidów, może być skuteczne użycie naloksonu dla zniesienia działania DXM. Skuteczny może być również Glukagon oraz Flumazenil. Można stosować te rozwiązania również do ketaminy, która także wykazuje działanie agonistyczne do receptorów opioidowych i na układ adrenergiczny.

Piśmiennictwo:
1. https://pl.wikipedia.org/wiki/Dysoc...
2. https://hyperreal.info/kuchnia/Deks...
3. http://www.poradnikzdrowie.pl/psych...
4. Stany zagrozenia zycia W-17; „toksykologia odtrutki”; lek. Tomasz Gutowski
5. B. Szukalski; Narkotyki. kompendium wiedzy o środkach uzależniających.
6. https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor...

7. https://pl.wikipedia.org/wiki/Recep...
----------------------------------------------------------------
5. GHB - pigułka gwałtu i inne modulatory...

Modulatory GABA - GBL/GHB i Benzodiazepiny/Barbituranty
Ze względu ilość informacji i różnic występujących pomiędzy różnymi grupami substancji oddziałującymi na receptory GABA-ergiczne, postanowiłem podzielić ten artykuł na 2 części. W tej części skupimy się na GHB – czyli mówiąc potocznie „pigułce gwałtu” oraz GBL.

GBL nie jest tym samym co GHB

GHB – kwas gamma-hydroksymasłowy – bezbarwna oleista ciecz bez zapachu, wyraźnego smaku, łatwo rozpuszczalna w wodzie. To występujący w ludzkim organizmie neuroprzekaźnik, substancja odżywcza, lek i używka.

GBL – gammabutyrolakton to substancja używana głównie w przemyśle jako rozpuszczalnik i zmywacz, ale oprócz tego to także prolek GHB – to znaczy, że GBL na skutek syntezy chemicznej w organizmie człowieka jest metabolizowany do GHB.

W czym więc różnica ? W statusie prawnym, ponieważ GHB jest nielegalne, w przeciwieństwie do GBL. Ale przede wszystkim w dawkowaniu i biodostępności dla organizmu.

Poza tym wiedza na temat GHB jest bardzo bogata, w przeciwieństwie do wiedzy na temat skutków zażywania GBL

Wbrew pozorom te substancje nie są używane wyłącznie jako pigułka gwałtu. Wielu ludzi świadomie używa ich w celu rekreacyjnym aby się odurzyć. Ze względu na swoje działanie odurzające zbliżone do działania alkoholu jest stosowana jako popularny narkotyk klubowy, ale nie tylko, bo również jest wykorzystywany w celach przestępczych.

GHB wykazuje powinowactwo do receptora GHB, stosunkowo niedawno odkrytego oraz do receptora metabotropowego GABA-B. Chwilowo spowalnia uwalnianie dopaminy w mózgu. Podany w dawkach farmaceutycznych jest depresantem ośrodkowego układu nerwowego o bardzo silnym działaniu.

W zależności od dawki GHB jak i GBL może działać pobudzająco, euforyzująco i w końcu silnie usypiająco. Efekty można porównywać do alkoholu, jednak nie są one identyczne. Na niektórych działa afrodyzjakalnie, aczkolwiek seks jest tutaj zaspokojeniem typowo "zwierzęcej" potrzeby, nie ma miejsca dla jakiś wyższych uczuciowo doznań.

Jeśli chodzi o „giebla”, bo tak potocznie jest nazywany GBL– jest to po prostu rozpuszczalnik. Choć od dawna wiadomo że wąchanie kleju rozpuszczalników i innych chemikaliów odurza, to któż by się spodziewał, że środek który usuwa zanieczyszczenia z barwników, farb, smarów czy atramentu i rozpuszcza także niektóre tworzywa sztuczne - bywa stosowany jako ,,pigułka gwałtu"?

GBL jest substancją, którą niebywale łatwo jest przedawkować. Do dawkowania GBLa powinno się stosować małą strzykawkę lub jakąś miareczkę o odpowiednio małej skali.

Jako że jest to rozpuszczalnik i mało kto wie lub pamięta, że warto myć ręce po aplikacji to takie znaki jak odciśnięte na szklance linie papilarne i wyżarte w nieznacznym stopniu opuszki palców, mogą nam sugerować już na początku z czym mamy do czynienia.

Co prawda Giebl nie jest środkiem bardzo uzależniającym, cały problem polega na tym, że organizm każdego z nas jest podatny na inną dawkę substancji. Dla jednych jednorazowa dawka kilku mililitrów wlana np. do napoju może spowodować tylko zaburzenia równowagi (jak przy napoju alkoholowym) a dla innej osoby ta sama dawka może być dawką bardzo niebezpieczną a nawet śmiertelną. W przypadku GHB granica pomiędzy małą dawką a przedawkowaniem jest bardzo mała.

GHB swoją przestępczą specyfikę posiada przede wszystkim dlatego, iż jest bardzo trudny do wykrycia zarówno przed dokonaniem przestępstwa jak i po jego dokonaniu. Powód jest prosty – GHB jest bardzo szybko przyswajane i równie szybko metabolizowane. Jako że GHB występuje naturalnie w organizmie człowieka, dostarczony w gotowej postaci nie musi być metabolizowany, a więc jego biodostępność wynosi ok 100%. Jako że samo GHB ma bardzo prostą drogę rozkładu to w osoczu nie ma śladu po nim już po ok 4-5 h czasu od spożycia, a w moczu można wykryć max. do 12 h.

Po zmieszaniu go z napojem, sokiem czy też piwem lub innym alkoholem jest praktycznie niewyczuwalny.

Kiedy zatruta osoba się ocknie to całego zdarzenia jakie miało miejsce w czasie nieprzytomności, zwyczajnie nie pamięta. Podwyższone stężenie GHB w organiźmie wywołuje totalną amnezję.



Dodatkowym problemem, szczególnie dla służb, które po stwierdzeniu dokonania przestępstwa próbują ustalić sprawcę jest to, że substancja nieprawdopodobnie szybko i bez zostawiania jakichkolwiek śladów rozkładana jest całkowicie w organizmie człowieka, w związku z tym, często zatem zanim ofiara zrozumie co się stało, jest już za późno na zebranie wymaganych podczas śledztwa dowodów.

Cieńka granica dawkowania

Dawkę jaka została przyjęta możemy orientacyjnie określić na podstawie zachowania osoby po spożyciu środka. Zaznaczam że są to jedynie orientacyjne wartości ponieważ na efekty zażycia GHB i GBL silny wpływ mają waga ciała, interakcje z innymi substancjami, charakter indywidualnej reakcji na GHB/GBL, wielkość dawki oraz różne modele dawkowania (np. jedna duża dawka albo taka sama ilość przyjęta w postaci kilku mniejszych dawek w różnych odstępach czasu będą skutkowały odmiennymi rezultatami).

Poniższe wartości podane są dla giebla. Jeśli chcemy poznać wartości dla GHB można przeliczyć na podstawie proporcji :

1g GHB = 0.625ml GBL

1ml GBL = 1.6g GHB

1-1,5ml - działanie jest lekko wyczuwalne, może wystąpić delikatne pobudzenie i poprawa humoru. Działanie porównywalne do dwóch piw.

1,5-2,5ml - działanie mocno wyczuwalne, bardzo dobry humor aż do euforii (szczególnie przy muzyce), zawroty głowy, chęć rozmowy. Czasem duże pobudzenie seksualne. Trzeźwość umysłu większa niż w przypadku alkoholu. Równoważnik 4-5 piw.

2,5ml i więcej - chwila euforii, a następnie potężna potrzeba snu. Opadanie powiek, przysypianie. Przy większych dawkach można dosłownie zasnąć na stojąco. Jest to w zasadzie objaw przedawkowania. Czasem dochodzą do tego wymioty, drgawki, niekontrolowane zachowanie przy braku świadomości. Po większej dawce człowiek często zapada w kilkugodzinny sen, po którym budzi się całkiem trzeźwy.

Efekty pojedynczej dawki utrzymują się od 45 min do 1,5 godziny. Ogólnie można powiedzieć, że mniejsze dawki działają euforyzująco, a większe mocno odurzająco. Dawki powyżej 2,5ml nie są dla ludzi nieobytych z GBLem, bo po prostu można sobie zrobić krzywdę.

Gbl bywa zażywany w sposób podobny do alkoholu, tzn. sączony powoli (zamiast zażycia jednej dużej dawki od razu). Przy takim sposobie zażywania efekty utrzymują się dłużej.

Rekreacyjne dawki wywołują u osoby zażywającej odurzenie, odprężenie, rozluźnienie, relaksację, sedację, senność, euforię. Efekty bywają paradoksalne, ponieważ jak już wspomniałem wszystko zależy od dawki oraz indywidualnej wrażliwości organizmu na G.

Innym efektem jest dodanie pewności siebie, większa empatia i zwalczanie lęków w kontaktach interpersonalnych, podnosi nastrój, zwiększa towarzyskość, otwartość emocjonalną, skłonność do werbalizowania.


Zażycie większych dawek może spowodować upośledzenie zdolności motorycznych, trudności z koordynacją, mdłości, zawroty głowy, niewyraźną mowę, wyspy pamięciowe, trudności ze zogniskowaniem wzroku i inne objawy przypominające upojenie alkoholowe. Ponieważ GHB jest substancją o silnych właściwościach hipotonicznych, może spowodować utratę kontroli nad zwieraczem w przypadku przedawkowania.

Gin (bo tak też jest nazywany giebl czy GHB) jest bardzo niebezpieczny i trudny do wstępnego rozpoznania ponieważ w mniejszych dawkach daje efekty lekkiego alkoholowego rauszu. Im więcej się weźmie, tym bardziej człowiek się czuje „pijany”. Chwiejny chód i bełkotliwa mowa to oznaka że taka osoba jest na pograniczu od utraty przytomności.

Dawki GHB większe niż 4g mogą spowodować zapadnięcie „niewybudzalny sen”, aczkolwiek zapadnięcie w sen czasem zdarza się nawet po przyjęciu dawki w przedziale od 1,2g do 3g.

Zapadnięcie w sen tego typu bywa czasem – bezzasadnie – określane jako „śpiączka”. I pomimo iż dawki terapeutyczne powodujące zapadnięcie w kilkugodzinny sen tego rodzaju, są regularnie i celowo przyjmowane przez chorych na narkolepsję bez żadnych skutków ubocznych (nawet do 9g jednej nocy w dwóch dawkach w odstępie kilku godzin, zwykle około 4), to dawki rekreacyjne są relatywnie mniejsze a zapadnięcie w sen jest efektem raczej niepożądanym.

O ile brało się wyłącznie G, bez mieszania z innymi substancjami to taki sen jest całkiem bezpieczny, ponieważ GHB nie działa hamująco na aktywujący układ siatkowy w mózgu, który odpowiada za kontrole oddychania. Jednym słowem samo G nie powoduje depresji oddechowej, pomimo ogólnie przyjętych informacji o możliwości jej wystąpienia. Mimo że dużo osób obawia się depresji oddechowej, ponieważ często pojawia się bradypnoe, to jednocześnie G pogłębia oddech, tym samym też zmiana poziomu tlenu we krwi jest nieznaczna.

Sen wywołany przez normalne dawki GHB jest całkiem bezpieczny, gdy nie zażyło się jednocześnie innych substancji. Głębokiemu snowi wywołanemu przez GHB towarzyszy tylko nieznaczny wpływ na układ krążenia i układ oddechowy. GHB nie działa hamująco na aktywujący układ siatkowaty w mózgu, który kontroluje oddychanie (w przeciwieństwie do alkoholu i innych leków, takich jak na przykład flunitrazepam). W rzeczywistości, chociaż GHB spowalnia częstość oddechów, to
jednocześnie pogłębia oddech, tak więc zmiana poziomu tlenu we krwi jest nieznaczna.

W przypadku GHB nawet 250mg może oznaczać różnicę między euforią, a zapadnięciem w sen. Jest to jedna z przyczyn złej sławy jaką zaczął cieszyć się GHB po tym, jak trafił na czarny rynek i do klubów. Zasadniczo, im większa euforia, tym bliżej do utraty przytomności.

Niepożądany sen spowodowany zażyciem zbyt dużej dawki zwykle trwa do 4 godzin. Nie jest zagrożeniem dla zdrowia i nie zagraża życiu. Nie wymaga interwencji medycznej, wybudzenie następuje samoistnie.

Nazywanie go "śpiączką" to pewna przesada. Jest to raczej bardzo głębokie i tymczasowo niewybudzalne uśpienie. Możliwe są jednak urazy związane z przeciwbólowym i nasennym działaniem GHB, np. poparzenie się w śnie o grzejnik czy żarówkę (albo papierosem), jednak najczęściej upadkiem spowodowanym utratą przytomności ponieważ niejednokrotnie kiedy osoba już osiągnęła „mocny” stan, może nawet nie czuć momentu w którym usypia, dzieję się to nawet w czasie ok 2 sekund i często wygląda jak omdlenie.

Najczęstszą przyczyną zgonu w przypadku przedawkowania jest połączenie GHB z alkoholem lub innymi depresantami o.u.n, zatrzymanie akcji oddechowej oraz zachłyśnięcie się nieprzytomnej osoby własnymi wymiocinami, a w rezultacie uszkodzenie płuc i uduszenie. 

Gdy ustąpi działanie albo następnego dnia po zażyciu GHB zazwyczaj nie występują przykre i upośledzające symptomy towarzyszące spożyciu alkoholu czy innych rekreacyjnych substancji psychoaktywnych, określane mianami „zwał” czy „zjazdów”.

W rzeczywistości wielu użytkowników czuje się szczególnie wypoczętych, a nawet zrelaksowanych i pobudzonych następnego dnia. Niektórzy czują się senni i półprzytomni, ale zwykle „kac” po zażyciu niskich i średnich dawek GHB jest łagodny lub nie występuje w ogóle.

GHB: interakcje 

Poniższy zapis dotyczy GHB, ale zasadniczo tak jak przez poprzednią część artykułu, te same przeciwwskazania i uwagi odnoszą się do GBL

W skrócie najważniejsze jest aby wiedzieć o poniższych informacjach.

Xyrem: Hydroksymaślan sodu, czyli GHB, substancja czynna leku Xyrem, a także molekuła do której GHB jest metabolizowany z GBL i z innych proleków, znajduje w BNF 53 (British National Formulary; Committee on Safety of Medicines, 2007) angielskim podręczniku dla pielęgniarek i lekarzy, przewodniku po lekach, reakcjach na nie i dawkowaniu. BNF 53 wymienia następujące potwierdzone interakcje i niepożądane efekty:

Leki przeciwdepresyjne, trójpierścieniowe – zwiększone ryzyko efektów ubocznych przy jednoczesnym podaniu hydroksymaślanu sodu.

Leki przeciwpsychotyczne – możliwe, że efekty hydroksymaślanu sodu są wzmagane przez leki przeciwpsychotyczne.

Barbiturany - nasilone efekty hydroksymaślanu sodu (unikać jednoczesnego stosowania), to samo dotyczy benzodiazepin.

Opioidowe leki przeciwbólowe – nasilone efekty hydroksymaślanu sodu (unikać jednoczesnego stosowania), to samo dotyczy opiatów.

Sam producent leku w charakterystyce produktu leczniczego zawarł bardzo istotne i przydatne informacje na temat interakcji i przedawkowania, o których wspomnę omawiając postępowanie przy przedawkowaniu.

Skupiając się na najpopularniejszych mieszankach stosowanych przez użytkowników pomimo (często dużej świadomości) zagrożeń, należy pamiętać o poniższych interakcjach:

Depresanty

GHB wchodzi w synergię z depresantami ośrodkowego układu nerwowego, tzn. działanie GHB jest wzmacniane i sam GHB wzmacnia działanie innych substancji hamujących aktywność o.u.n. Co za tym idzie, ze względu na efekt synergiczny ryzykowne jest łączenie GHB z substancjami takimi jak alkohol, opiaty, benzodiazepiny, z-drugs czy barbiturany (i inne środki uspokajające, przeciwbólowe, nasenne, zwiotczające, itp.).

W zależności od przyjętych dawek i indywidualnej tolerancji efekt synergiczny może skutkować nasilonym odurzeniem, utratą przytomności, a w skrajnych przypadkach zatrzymaniem krążenia i oddychania.

alkohol

Szczególnie ryzykowne jest zażywanie GHB wraz z alkoholem etylowym. Ponieważ alkohol również jest modulatorem GABA działającym depresyjnie. Następuje kumulacja hamującego wpływu obu substancji na o.u.n, czemu dodatkowo mogą towarzyszyć silniejsze mdłości i wymioty. Etanol zakłóca metabolizm GHB, opóźniając jego rozkład, podnosząc stężenie we krwi i zwiększając ryzyko śmiertelnego przedawkowania (które w przypadku samego GHB jest znacząco niskie) albo zachłyśnięcia się własnymi wymiocinami przez nieprzytomną osobę i uduszenia się.

Połączenie alkoholu z kwasem 4-hydroksybutanowym jest przyczyną większości zgonów spowodowanych zażywaniem GHB i GBL.

Stymulanty

Tutaj również jest bardzo duże zagrożenie, bazujące na podobnym mechanizmie jak Speedball – czyli mieszanka opioidów (które są również depresantami) ze stymulantami. Obie skrajnie różne substancje nawzajem mogą maskować swoje objawy, np. stymulacja zagłuszana jest depresją lub odwrotnie. Przy braku umiarkowania w dawkowaniu może to doprowadzić do poważnych konsekwencji.

Jednoczesne zażycie stymulantów osłabia nasenne efekty GHB, co może skutkować „przedawkowaniem” (czyli uśnięciem, które nie jest tak naprawdę przedawkowaniem, lecz jednym z efektów GHB) przy jednoczesnym zachowaniu aktywności – tzn. zamiast zasnąć dana osoba może doświadczyć amnezji, zachowań automatycznych i napadów przypominających epileptyczne przebiegające z utratą świadomości („ataki absencyjne”, „absence seizure”, „petit mal”, itp.). Samo GHB może również „maskować” objawy przedawkowania stymulantów (np. przeciążenie układu krążenia).

Przedawkowanie:

W pierwszej fazie przedawkowania pojawiają mdłości, oczopląs oraz utrata równowagi. W wielu przypadkach dochodzi do niebezpiecznej śpiączki, która pojawia się nagle. Jest nader silna i niemożliwa do opanowania. Jeżeli do tego dojdą również wymioty, osoba może się udusić. Dodatkowe efekty przedawkowania występujące po użyciu innych substancji razem z GHB to drgawki, brak jakichkolwiek reakcji na bodżce oraz spowolnienie oddechu mogące doprowadzić do śmierci.

W przypadku wystąpienia nasilonych drgawek stosuje się benzodiazepiny o właściwościach przeciwdrgawkowych, działające na receptor GABA-A, a więc niezawodny diazepam, dzięki swojemu słabemu działaniu depresyjnemu i długiemu czasowi półtrwania działania przeciwdrgawkowego. O podobnej sile działania jest tez clorazepan.

Informacje dotyczące objawów przedawkowania hydroksymaślanu sodu podane przez producenta leku, jakim jest „Xyrem” są ograniczone. Większość danych dotyczy niedozwolonego stosowania GHB, z czego skorzystamy ponieważ właśnie o to nam chodzi.

Po stosowaniu dawek większych niż zakres terapeutyczny obserwowano zdarzenia związane z zespołem odstawiennym. U 10/30 pacjentów obserwowano różnego stopnia zaburzenia świadomości, które mogą gwałtownie się zmieniać, przechodząc od stanu splątania i pobudzenia ruchowego z agresją do ataksji i śpiączki.

Można zaobserwować wymioty (nawet w przypadku zaburzonej świadomości), obfite pocenie, ból głowy i zaburzenia sprawności psychomotorycznej. Zgłaszano zamglone widzenie. W przypadku stosowania większych dawek obserwowano pogłębiającą się śpiączkę.

Donoszono o występowaniu mioklonii i drgawek toniczno-klonicznych.

Istnieją doniesienia o zmniejszeniu częstości i głębokości oddechów oraz o zagrażającej życiu depresji oddechowej, wymagającej zaintubowania chorego i prowadzenia oddechu wspomaganego.

Obserwowano oddech Cheyne-Stokesa (bezdech który trwa do kilkunastu sekund, po którym następują coraz szybsze i głębsze oddechy, a gdy osiągną maksimum zaczynają się spłycać, aż do kolejnego bezdechu) i bezdech.

Utracie przytomności mogą towarzyszyć bradykardia i hipotermia oraz zmniejszenie napięcia mięśniowego, jednakże odruchy głębokie pozostają bez zmian. Bradykardia ustępowała po dożylnym podaniu atropiny.

Jeżeli istnieje podejrzenie zatrucia wielolekowego, można rozważyć płukanie żołądka. Ponieważ do wymiotów może dojść mimo zaburzeń świadomości, należy zapewnić odpowiednie ułożenie pacjenta (w pozycji leżącej na lewym boku) oraz ochronę dróg oddechowych za pomocą intubacji.

Chociaż u pacjentów w głębokiej śpiączce odruch gardłowy może być nieobecny, nawet osoby nieprzytomne mogą próbować się przeciwstawić próbom intubacji. Należy rozważyć szybką indukcję (bez zastosowania środka uspokajającego).

Istotne jest zaznaczenie tu, że w przeciwieństwie do depresantów takich jak benzodiazepiny nie należy oczekiwać ustąpienia działania hamującego hydroksymaślanu sodu na ośrodkowy układ nerwowy po podaniu flumazenilu.

Brak też wystarczających dowodów, pozwalających zalecić stosowanie naloksonu w leczeniu przedawkowania GHB, który jest stosowany przy opioidach.

Postępowanie:

Pierwszym działaniem leczniczym u osób, które przedawkowały jest utrzymanie drożności dróg oddechowych, stabilizacja stanu pacjenta, podtrzymywanie oddechu.

W przypadku bradykardii zaleca się atropinę pod kontrolą EKG, w dawce 0.5 mg i.v., i.m., lub s.c., w przypadku kiedy zajdzie potrzeba podaży dotchawiczej należy pamiętać o zwiększeniu dawki trzykrotnie. W razie konieczności powtarzać aż do osiągnięcia dawki 3 mg.

W przypadku nastąpienia NZK resuscytacja zgodnie z algorytmami i podawanie płynów (izotonicznych).

Rutynowo należy podawać na początku glukozę.

Płukanie żołądka i podaż węgla aktywowanego można rozważyć, jeśli podejrzewamy równoczesne przyjęcie innych substancji. W razie potrzeby należy się skonsultować z centrum toksykologicznym, aby uzyskać wskazówki.

W pozostałych skutkach stosować leczenie objawowe.

Piśmiennictwo:
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO Xyrem 500 mg/ml; http://ec.europa.eu/health/document...
https://hyperreal.info/kuchnia/GBL
„Medycyna ratunkowa na dyżurze”; Samuel Keim, tłum. Franciszek kokot; PZWL 2007
https://hyperreal.info/talk/topic26...
B. Szukalski; Narkotyki – Kompendium wiedzy o środkach uzależniających.
----------------------------------------------------------------
6. Leki, czyli legalne narkotyki – Benzodiazepiny, Barbituranty i „Z-Drugs”. Modulatory GABA cz.II

Warto zacząć od wzmianki, że poprzednia część odnośnie GHB oraz ta część odnośnie „benzo, barbie i z-drugs”, to zaledwie część z całej listy substancji, które pełnią funkcję modulatora GABA, natomiast skupię się tylko na tych jako „najpopularniejszych”

Ogólnie te 3 grupy środków, którym poświęcony jest ten artykuł, są lekami przepisywanymi na receptę przez lekarzy na różnego rodzaju dolegliwości. Przede wszystkim należy pamiętać, że leki to substancje które powinny być stosowane pod kontrolą lekarza i zgodnie z jego zaleceniami. Niestety powyższe grupy substancji znalazły bardzo powszechne zastosowanie rekreacyjne. Jednak problem polega na tym, że ludzie wpadają w „ciągi”, czyli długotrwałe stałe stosowanie tych środków, co wiąże się ze wzrostem tolerancji na lek, przez co automatycznie są zwiększane dawki wraz ze wzrostem tolerancji, co w konsekwencji może prowadzić do przedawkowania i zatrucia. Dodatkowo stosowanie tych leków ma bardzo dużą sławę u osób używających inne środki psychoaktywne jako zbijanie tzw. „zjazdu” na drugi dzień lub w czasie abstynencji po odstawieniu narkotyków, a czasem jako substytut który zastępuje daną substancje (najczęściej wśród opiatowców)

Myślę że zacznę od pochodnych kwasu barbiturowego, jako że są znacznie bardziej niebezpieczne, niż reszta z tej grupy.

Barbituranty 

Wpływają depresyjnie na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, w tym na ośrodek oddechowy. Większość barbiturantów prowadzi do zwiększenia powinowactwa receptora GABA do endogennych ligandów. Oddziałuje na kompleks receptorowy GABA i nasila hamowanie GABA-ergiczne. Działanie barbiturantów jest niesamowicie podobne do alkoholu, przez co bywa mylące przy badaniu i wywadzie. Przy mniejszych dawkach działają uspokajająco, nasennie, przeciwlękowo, natomiast przy większych mogą powodować zaburzenia koordynacji ruchowej, zaburzenia mowy i zachęcają do okazywania w większym stopniu emocji – to czy będą działać przygnębiająco czy będą wywoływać agresję zależy praktycznie tylko od osoby, okoliczności oraz sytuacji jaka ma miejsce w danej chwili.

Z farmakologicznego punktu widzenia, barbituranty stanowią alternatywny sposób dla upicia się, dlatego bywają tak często nadużywane. Jednak ich popularność od pewnego czasu spada, ze względu na ograniczony dostęp spowodowany znaczną redukcją przy produkowaniu.

Dlaczego są one tak niebezpieczne ? Otóż pochodne kwasu barbiturowego stanowią znacznie większe ryzyko przedawkowania niż inne grupy substancji psychoaktywnych. Środki te powodują ograniczony przepływ krwi, co prowadzi do powstawania pęcherzy i wrzodów na skórze.

Łagodne zatrucie barbiturantami powoduje rozchwianie emocjonalne, zaburzenia mowy i motoryki ciała, oczopląs, a czasem wysypkę. Mylna bywa ocena źrenic, ponieważ w początkowej fazie są znacznie zwężone, natomiast w ciężkim zatruciu dochodzi do ich rozszerzenia i nierówności.

Większe dawki pociągają za sobą depresję układu oddechowego, zaburzenia układu krążenia oraz uszkodzenie nerek.

Różnica między dawkami leczniczymi i toksycznymi jest nieznana (jest to uwarunkowane indywidualnymi cechami, takimi jak waga, wiek, wzrost itp.), a objawy lekkiego zatrucia mogą wystąpić nawet po zażyciu umiarkowanie niskiej dawki. Znaczna depresja układu oddechowego, obserwowana nawet przy dawkach leczniczych może powodować zapalenie oskrzeli, a nawet płuc.

Bardzo istotne i często mające skutki śmiertelne jest gwałtowne odstawienie barbiturantów, ponieważ jak większość depresantów prowadzi do silnego uzależnienia fizycznego. Jeśli odstawienie nie jest prowadzone w kontrolowanych warunkach szpitalnych, pod opieką lekarza, zespół abstynencyjny zaczyna się w początkowej fazie od rozdrażnienia, zaburzeń snu i lęków, przez halucynacje, delirium, konwulsje, hipertermię, w późniejszej fazie odstawienia rośnie tętno i pojawia się sztywność mięśni, wymioty, śpiączki która w razie nie udzielenia pomocy prowadzi do śmierci.

Niezwykle niebezpieczne jest łączenie ich z innymi depresantami takimi jak alkohol, benzodiazepiny, GHB czy opiaty i opioidy. Środki wtedy wykazują działanie synergiczne względem siebie, co znacznie zwiększa ryzyko przedawkowania.

Przy przedawkowaniu następują objawy nawet skrajnie różne niż przy zespole abstynencyjnym, podstawowe różnice to wąskie źrenice i występująca nierówność, spadek temperatury ciała, hipotensja, senność oraz może nastąpić porażenie nerwowe prowadzące do depresji układu oddechowego.

Reasumując - Objawy zatrucia: 

Objawy występujące przy przedawkowaniu i zatruciu barbituranami nie są charakterystyczne. Należą do nich między innymi:

• zaburzenia neurologiczne w postaci zaburzeń mowy, nadmiernej senności (u dzieci raczej nadmiernego pobudzenia), nieprawidłowych ruchów gałek ocznych, zaburzenia równowagi, nieprawidłowo wąskich i niereagujących na światło źrenic
• zaburzenia oddychania o różnym nasileniu, aż do bezdechu
• obniżenie ciśnienia tętniczego
• reakcje skórne (pęcherze na błonach śluzowych, przebiegające z gorączką i bolami stawów, wysypka, uczulenie na światło) są bardzo rzadkie

Zatrucie barbituranami może być śmiertelne.

W przypadku zatrucia barbituranami pacjent powinien zostać zbadany przez lekarza (najlepiej specjalisty medycyny ratunkowej, toksykologa i/lub neurologa).

Bardzo ważny jest także wywiad. Najpilniejsze kwestie:

1) Czy drogi oddechowe są drożne
2) Czy były wymioty?
3) W przypadku niewydolności oddechowej bezzwłocznie zaintubować.
4) Ocenić podstawowe funkcje życiowe wg schematu ABCDE
5) Stan przytomności – najszybszą ocenę uzyskamy oceniając wg skali AVPU

6) Czy występuje odruch wymiotny, postarać się określić prawdopodobny czas spożycia, jeśli są świadkowie spróbować uzyskać informacje na temat zmiany zachowania zaobserwowana w czasie Środki przyjęte równocześnie, w szczególności inne preparaty uspokajające, leki psychiatryczne, ewentualnie czy poszkodowany miał dostęp do innych leków.

7) Dopóki nie upewnimy się, że zatrucie jest „czyste”, a więc jedynie barbiturantami, należy założyć możliwość innych leków oraz jednoczesnego przyjęcia innych środków (alkohol, leki przeciwdepresyjne, barbiturany, narkotyki, paracetamol. Benzodiazepiny często są przyjmowane wraz z innymi ośrodkami lub lekami.)

Przy ocenie przyczyny zatrucia dostępne jest często oznaczenie stężeń leku we krwi, jednak zwykle nie jest pomocne. Należy upewnić się, że laboratorium oznacza wszystkie podejrzewane substancje, ponieważ nie każdy test wykrywa wszystkie środki. Oznaczyć także, jako rutynowe postępowanie w przedawkowaniach, stężenie glukozy we krwi z palca, elektrolitów, azotu mocznika, kreatyniny oraz paracetamolu. Natomiast podczas zaobserwowanych objawów, w celach diagnostycznych, można prowadzić gazometrię oraz poddać szczegółowemu monitoringowi czynności oddechowe.

Postepowanie :

Przede wszystkim najważniejsze jest to, że na barbituranty nie ma specyficznego antidotum, dlatego postępowanie lecznicze opiera się na podtrzymaniu funkcji życiowych, a także wyeliminowaniu toksyny z organizmu (np. dializa). Należy dbać o drożność dróg oddechowych i utrzymywanie oddechu (w razie potrzeby pacjenta należy zaintubować np. jeśli występują ciężkie zaburzenia świadomości lub oddychania), a także założyć duże wkłucie dożylne – centralne lub obwodowe (niezbędne jest szybkie przetaczanie płynów i podawanie leków). Jeśli zatrucie barbituranami przebiega łącznie z upojeniem alkoholowym i spożyciem opioidów, wówczas można podać antidotum na opioidy - nalokson. Podjęcie dalszego leczenia, ma charakter objawowy i polega, na podtrzymaniu funkcji uszkodzonych narządów.

W razie gdy do ostrego zatrucia doszło niedawno (do ok. 1 godziny) drogą doustną – rozważa się płukanie żołądka.

Metody usuwania barbituranów z krwi (hemodializa, hemodializa z hemoperfuzją) stosuje się rzadko, tylko w ciężkich zatruciach.

Benzodiazepiny

Podobnie jak barbituranty wykazują kilka działań, które zostały najbardziej ujęte i wykorzystane w medycynie (taka czarna piątka) :

działanie przeciwlękowe (= anksjolityczne, ataraktyczne itd. ) - jako ulga w fobiach i lękach czy panikach w owym niepokoju
działanie nasenne (= hipnotyczne ) - dające ulgę w bezsenności i poprawiające (doraźnie) jakość snu
działanie przeciwdrgawkowe - przy spazmach, lub jako lek pierwszego rzutu w napadach epilepsji
działanie rozluźniające - chodzi tu oczywiście o rozluźnienie mięśni i sprawy zaburzeń spastycznych
działanie amnezyjne (poniekąd kojarzone z nasennym) - przy zabiegach chirurgicznych, jak to potocznie mówią "głupi Jaś"

Natomiast istotne jest to, że ryzyko przedawkowania (osiągnięcia śmiertelnej dawki) jest bardzo rzadko spotykane, najczęściej spotyka się to, o ile w ogóle, przy próbach samobójczych, jednak czyste zatrucie jedynie benzodiazepinami rzadko doprowadzało do zgonu.

Benzodiazepiny są o wiele bezpieczniejsze, gdyż dawka terapeutyczna, a dawka śmiertelna są o wiele rozciągnięte.

Działanie benzodiazepin przypomina jedno z wielu działań substancji tak reaktywnej jak alkohol - chodzi tutaj o powinowactwo do GABA (to kwas gamma-amino-masłowy, czy jak ktoś woli butanowy), neuroprzekaźnik, o którym była mowa w poprzednim artykule odnośnie GHB i GBL.

Od zróżnicowania tych leków zależy wiele : okres półtrwania w organizmie, profil działania, potencjał uzależniający oraz przede wszystkim ich siła.

Najczęściej spotykane leki z tej piątki działań:

przeciwlękowe - bromazepam (Lexotan, Sedam), alprazolam (Zomiren, Alprox, Afobam, Neurol, Xanax), czasem takie "babskie” słabsze jak Signopam czy Oxazepam
nasenne - Estazolam i Nitrazepam, Rohypnol wycofano, obecnie stosuje się najczęściej Z-Drugs.
przeciwdrgawkowe - klonazepam (Clonazepamum, Rivotril), diazepam (Relanium, Valium)
rozluźniające (Tetrazepam - Myolastan, Tetraratio)
amnezyjne - (Lorazepam - Lorafen )

Największy potencjał uzależniający mają krótkodziałające BDZ, czyli przede wszystkim Alprazolam i Lorazepam oraz klonazepam, najbezpieczniejsze pod tym względem są długodziałające takie jak Relanium (diazepam).

Ogólny mechanizm działania nie różni się znacznie od barbiturantów, jednak BZD mają dużo mniejszy potencjał uzależniający (choć również prowadzą do uzależnienia, głównie fizycznego) oraz mniejsze ryzyko przedawkowania.

Interakcje

Jak w przypadku większości depresantów:

a. DEPRESANTY (opioidowe leki przeciwbólowe, mieszanki dwóch lub/i więcej benzodiazepin, alkohol etylowy, ketamina, leki antydepresyjne, gbl) działają synergicznie (nawzajem potęgują działanie depresyjne na OUN). Efektem tej synergii może być miła dla osoby przyjmującej sedacja, ale także hamujący wpływ na rdzeń i utrata funkcji niezależnych jak oddychanie, więc nie będę tu rozpisywał o możliwych połączeniach, bo każdy jest na takie inaczej narażony. Przedawkowanie depresantów może wywołać też reakcje paradoksalne jak pobudzenie, agresję, akatyzję, niezborność ruchową itd.

b. STYMULANTY (beta-ketony, pochodne fenyloetyloaminy, kokaina) – jako że benzo nie działają antydepresyjnie (przewodnictwo serotoninergiczne) to zażycie ich wraz ze stymulantami nie kumuluje się tzn. każde idzie inną drogą. Stymulanty mają na celu głównie zwiększenie poziomu dopaminy, benzo zwiększają powinowactwo układu GABA. Mimo to wiele osób zażywających stymulanty uważa, że rozsądne dawki benzo dobre są na sprawy związane z zażycie stymulantów (bezsennośc, tachykardia, zejście na drugi dzień). Dawki tak samo osobnicze.

c. PSYCHODELIKI I DYSOCJATY – Jedyne działanie to może być pomoc w zwalczaniu tzw. Bad tripa

Nie podawać z lekami zwiotczającymi mięśnie

Najlepiej nie mieszać z lekami na padaczkę ze stabilizatorów (BDZ wzmacniają działanie karbamazepiny, po połączeniu z depakiną może dojść do efektu odwrotnego niż zamierzony czyli padaczki.

Benzodiazepiny podbijają działanie neuroleptyków (np. Diazepam + Chlorprothixen – tzw. przez niektórych „farmakologicznym kaftanem bezpieczeństwa”. Chodzi w skrócie o to, że jeśli ktoś nagle odstawia, w uzależnieniu krzyżowym alkohol i mocne benzo, to może taką osobą aż rzucać. Podaje się wtedy mieszankę diazepamu z neuroleptykiem, żeby człowiek był mówiąc kolokwialnie - otępiały i nie wyrządził sam sobie i otoczeniu krzywdy).

Przedawkowanie :

Przedawkowanie benzodiazepin może spowodować

utratę przytomności
depresję oddychania
spadek ciśnienia

W przeciwieństwie do barbiturantów, na benzodiazepiny jest specyficzna odtrutka.

Pomaga tu flumazenil - kompetycyjny antagonista dla benzodiazepin (mówiąc prostszym językiem na zasadzie konkurencji, walczy z BZD o miejsce aktywne receptora GABA. Flumazenil ma większe powinowactwo do łączenia się z receptorem, dlatego wypiera z niego benzodiazepiny). Odwraca szybko (w ciągu 30–60 s) działanie pochodnych benzodiazepiny, przede wszystkim sedację oraz upośledzenie sprawności psychomotorycznej, w mniejszym stopniu wpływa na depresję oddechową i zaburzenia pamięci. Nie odwraca działania barbituranów, środków znieczulenia ogólnego, opioidów i etanolu.

Powinien być używany jedynie do odwrócenia sedacji spowodowanej przyjęciem pojedynczej dawki dowolnego leku z grupy benzodiazepin, wówczas gdy w wywiadzie nie występowały drgawki lub nie ma zagrożenia ich wystąpienia. Odwrócenie działania benzodiazepin za pomocą flumazenilu może być związane z dużą toksycznością (drgawki, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego i zespół odstawieniowy) u pacjentów z uzależnieniem od benzodiazepin lub przy zatruciu mieszanym benzodiazepinami i lekami mogącymi potencjalnie powodować drgawki, takimi jak trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Dlatego nie jest zalecane rutynowe stosowanie flumazenilu u pacjentów znajdujących się w stanie śpiączki po przedawkowaniu benzodiazepin.

Postępowanie:

Flumazenil powinno się stosować tylko w zatruciu BZD przebiegającym ze śpiączką i/lub niewydolnością oddechową.

Dawki zalecane podaży i.V. dla dorosłych to 0,5-1,0 mg. Natomiast jeśli z różnych przyczyn dojdzie do zatrucia u dzieci, zaleca się dawkę 0,2-0,3 mg. W razie konieczności dawkę można powtórzyć.

Ogólne postępowanie jest podobne do postępowania w przypadku większości depresantów priorytetem jest stabilizacja stanu pacjenta, podtrzymywanie oddechu, resuscytacja (jeśli wystąpi NZK) i podawanie płynów (izotonicznych).

Podobnie jak w przypadku „barbie” należy oznaczyć jako rutynowe postępowanie w przedawkowaniach – stężenie glukozy we krwi z palca, elektrolitów, azotu mocznika, kreatyniny oraz paracetamolu.

Rutynowo należy podawać na początku glukozę, po czym rozważyć podanie tiaminy i naloksonu.

Dopóki nie mamy pewności, że zatrucie jest czysto benzodiazepinowe, a objawy są dla większości depresantów praktycznie takie same w początkowej ocenie, nalokson może pomóc. Jest środkiem, który nie pogorszy stanu poszkodowanego, dlatego zakładając również zatrucie opioidami, można go użyć w celach diagnostycznych – jeśli nastąpi poprawa tzn. że były również zażyte opioidy.

Dekontaminacja według wskazań klinicznych, z użyciem węgla aktywowanego. Płukanie żołądka może być rozpatrywane, jeżeli podejrzewamy równoczesne przyjęcie innych substancji, gdy ryzyko zwiększa się z powodu zaburzeń świadomości i depresji oddechowej oraz jeśli zatrucie nastąpiło nie dłużej jak godzinę przed rozpoczęciem działań. Jeżeli istnieje potrzeba, należy skonsultować się z centrum toksykologicznym, aby uzyskać wskazówki.

W kwestii zmian w algorytmach to nie ma żadnych szczególnych zmian w algorytmie BLS i ALS w leczeniu zatrzymania krążenia spowodowanego zatruciem benzodiazepinami.

Z-Drugs

To wprowadzone stosunkowo niedawno niebenzodiazepinowe leki nasenne (Z-drugs od nazw: zolpidem, zopiklon, zoleplon). Miały cechować się brakiem potencjału uzależniającego, co miało wynikać z ich wybiórczego działania wyłącznie na jedną z podjednostek receptora GABA-ergicznego, związanego z działaniem nasennym. Okazało się jednak, że oprócz ułatwiania zasypiania, działają euforyzująco, co u części chorych powoduje zażywanie ich także w dzień oraz rozwój tolerancji skutkujący używaniem do kilkudziesięciu tabletek na dobę.

Tak duże stężenia leku sprawiają, że traci on wybiórcze powinowactwo tylko do jednostek „nasennych” i zaczyna wpływać również na podjednostki receptora GABA-ergicznego związane z działaniem uspokajającym i nasennym.

Przedawkowanie:
Zolpidem

Jest dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym, a metabolizowany jest głównie w wątrobie.

Za toksyczne uznaje się stężenie w osoczu powyżej 0,2μg/ml,
za niebezpieczne dla zdrowia i życia powyżej 0,5μg/ml.

Przyjęcie dawki rzędu 1mg/kg mc. skutkuje pojawieniem się pierwszy objawów zatrucia, a ciężkie zatrucie opisuje się po spożyciu 5mg/kg mc.

Zatrucie po przyjęciu zolpidemu manifestuje się obniżeniem napięcia mięśniowego, zwężeniem źrenic, podwójnym widzeniem, drżeniem mięśniowym, wymiotami i bólami brzucha. Natomiast ze strony ośrodkowego układu nerwowego można zaobserwować: senność i bóle głowy, zaburzenia koordynacji, równowagi i mowy, splątanie, niepamięć, a nawet śpiączka. Wykazuje depresyjne działanie na ośrodek oddychania. Łączenie go z lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy powoduje to działanie.

Zopiklon

Obok zolpidemu w tej grupie znajduje się jeszcze zopiklon (pochodna cyklopirolonu), który działa nasennie, uspokajająco, ale także anksjolitycznie i przeciwdrgawkowo. W czasie stosowania może rozwinąć się uzależnienie, a nagłe odstawienie może wywołać bezsenność z odbicia lub zespół abstynencyjny. Ze względu na ryzyko wystąpienia tolerancji niewskazane jest jego długotrwałe przyjmowanie. Działanie depresyjne leków nasennych i uspokajających, psychotropowych i zmniejszających napięcie mięśniowe może ulegać nasileniu podczas jednoczesnego stosowania z ich z zopiklonem. Podobnie jak w przypadku zolpidemu niewskazane jest spożywanie alkoholu etylowego podczas kuracji tym lekiem. Jednocześnie może on spowalniać wchłanianie karbamazepiny (warto monitorować wówczas stężenie karbamazepiny we krwi).

Ostre zatrucie zopiklonem objawia się bardzo podobnie jak zatrucie zolpidemem, a więc ze strony ośrodkowego układu nerwowego:

senność,
bóle głowy,
zaburzenia równowagi i mowy,
splątanie i niepamięć,
ostatecznie nawet śpiączka.

Różnice są natomiast w objawach ogólnych. Po zatruciu zopiklonem może wystąpić charakterystyczna dla tego leku suchość w ustach, a także metaliczny, gorzki posmak.

Zaleplon

Jako niebenzodiazepinowy lek działający nasennie stosuje się jeszcze zaleplon (pochodna pirazolopirimidyny). Charakteryzuje się on co prawda około 5 razy słabszym działaniem, jednak w przejściowych zaburzeniach snu doskonale się sprawdza. Z racji tego, że tak jak zolpidem jest wybiórczym agonistą receptora BZD, objawy zatrucia są w obu przypadkach takie same.

Klometiazol

Jako ostatni do leków działających nasennie zaliczany jest klometiazol (pochodna tiazolu), który charakteryzuje się krótkim, ale silnym działanie nasennym. Zalecany jest w stanach niepokoju, pobudzenia i splątania, a przede wszystkim w zaburzeniach snu u osób starszych. Podobnie jak podczas stosowania poprzednio omawianych leków, tak też w tym przypadku może dojść do rozwoju tolerancji i uzależnienia. Połączenie klometiazolu z etanolem potencjalnie może spowodować śmierć pacjenta. Mechanizm jego działania polega na bezpośrednim wpływie na kanały chlorkowe bez łączenia się z receptorami GABA. Zatrucie klometiazolem charakteryzują objawy podobne do tych występujących po przedawkowaniu barbituranów, a są to:

depresja oddychania,
spadek ciśnienia,
hipotermia,
głęboka śpiączka.

Do charakterystycznych objawów zalicza się wzmożone wydzielanie śliny i zwężenie źrenic. Dawka 10g klometiazolu w połączeniu z etanolem może okazać się śmiertelna.

Postępowanie:
Mimo różnic w budowie i mechanizmie działania między pochodnymi BZD, a Z-Drugs – podobnie jak przy benzodiazepinach odtrutkę stanowi flumazenil.

Postępowanie ogólne jest takie jak w większości depresantów – uzyskanie jak najwięcej szczegółów z wywiadu, priorytetowym działaniem jest monitoring i podtrzymywanie drożności dróg oddechowych oraz innych funkcji życiowych, komfort termiczny. Bardzo istotne jest pamiętanie o interakcjach, a w razie wątpliwości konsultacja z centrum toksykologicznym, w celu uzyskania wskazówek.

Piśmiennictwo:
1. „Narkomania – mity i rzeczywistość”; Michael Gossop.
2. Stany zagrożenia życia, W-17; „Toksykologia i odtrutki”; Dr Tomasz Gutowski.
3. „Narkotyki w Polsce – mity i rzeczywistość”; Ewa Korpetta, Ewa Szmerdt-Sisicka.
4. „Narkotyki”; Philip Robson
5. http://psychiatria.mp.pl/uzaleznien...
6. http://wylecz.to/pl/choroby/neurolo...
7. „Medycyna ratunkowa na dyżurze”; Franciszek Kokot, Samuel Keim; Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
8. http://neuropsychologia.org/zatruci...
9. https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor...
10. „Narkotyki – kompendium wiedzy o środkach uzależniających”; B. Szukalski.
----------------------------------------------------------------
7. Wziewne zatrucie substancjami lotnymi – klej, rozpuszczalnik, benzyna.

Nadużywanie wziewnych środków odurzających, a więc umyślne wdychanie substancji lotnych w celu wywołania euforii, jest obecnie mniej rozpowszechnione, niż choćby dekadę temu. Można przypuszczać że jest to spowodowane coraz bogatszym w ofertę rynkiem RC, designer drugs i dopalaczy, a także łatwym dostępem do innych narkotyków, niemniej nadal często spotyka się ten proceder, ze względu na pełnienie funkcji taniego, dostępnego w większości sklepów przemysłowych i przede wszystkim legalnego analogu narkotyków. Niegdyś dużą sławą cieszyło się wdychanie oparów eteru etylowego czy chloroformu, z czasem doszła do tego benzyna i trichloroetylen.

W dzisiejszych czasach wachlarz substancji obejmuje od najbardziej pospolitych rozpuszczalników, takich jak toluen, ksylen, heksan i benzynę, przez niektóre lotne węglowodory (gazowa frakcja ropy naftowej) i ich chlorowcopochodne, aż po wypełniacze gaśnic przeciwpożarowych i wziewne środki znieczulające[1,3].

Charakterystyczne w rozpoznaniu osoby, która znajduje się w stanie odurzenia takimi środkami, jest zachowanie typowe dla osób nadużywających alkohol -  a więc nieuzasadniona apatia, wahania nastroju, brak łaknienia. Od takiej osoby często czuć zapach rozpuszczalników, a dodatkową rzeczą na którą należy zwrócić uwagę, są tubki po kleju, pojemniki po gazie do zapalniczki czy opakowania po aerozolach w jej bezpośrednim otoczeniu. Oczywiście oddech nie zawsze da się wyczuć, choćby ze względu na to, że uzależnione jest to od dawki i czasu ekspozycji.

Charakterystyczne u „wąchaczy”, którzy używają worków lub butelek plastikowych, jest w okolicach ust tzw. „rumień wąchaczy kleju”, który może przybierać rożne postacie, w zależności od rodzaju wdychanej substancji.

Wyróżnia się pod względem chemicznym 3 duże grupy aktywnych składników produktów używanych do wdychania:

1. Węglowodory łańcuchowe (nasycone i nienasycone), aromatyczne i naturalne mieszaniny węglowodorów – np.: acetylen, propan, izopropan, heksan, toluen, ksylen, benzyna, etery naftowe

2. Chlorowcopochodne (halogenopochodne) węglowodorów – np.: chloroform, halotan, czterochlorek węgla, chlorek etylu, trichloroetan

3. Związki zawierające tlen (połączenia tlenowe – ketony, estry, etery i tlenki) – np.: Aceton, Metylo-butylo keton (MBK), octan metylu, azotyn amylu, czy nawet eter dietylowy do narkozy i podtlenek azotu[1,3]

Wspomniany w ostatniej grupie azotyn amylu, to potocznie zwany „poppers”, ale ze względu na jego odmienną specyfikę działania i właściwości nie będę się zagłębiać w jego charakterystykę i poświęcę mu więcej uwagi w innej części.

Produkty wykorzystywane do wąchania i wdychania można podzielić na aerozole, gazy opałowe, kleje i środki czyszczące, natomiast liczna grupa substancji nie kwalifikuje się do żadnej z wymienionych grup. Najpopularniejsze z produktów to kleje powierzchniowe, kleje do drewna, spoiwa do klejenia opon, dezodoranty, lakiery do włosów, środki usuwające kurz, gaz do zapalniczek, gaśnice, rozcieńczalniki do farb, a nawet pokojowe odświeżacze powietrza czy korektor maszynopisów i jego rozcieńczalnik[3].

Skutki i objawy stosowania substancji lotnych

Przede wszystkim najczęściej nie jest to zwykłe wąchanie, ale głównie głębokie wdechy przez nos i usta. Wszystko zależy od fizycznej postaci produktu. Klej wlewa się do plastikowego worka i przykłada do ust, rozpuszczalniki zwykle (choć kleje też) umieszcza się na blaszanych naczyniach i podgrzewa, w celu zwiększenia wydajności oparów.

High po wziewnych środkach odurzających jest bardzo intensywny, ale krótki (od kilkunastu minut do godziny) ze względu na drogę podaży – łatwo docierają przez płuca do krwi, a z nią do mózgu. Mimo to działanie może być podtrzymane znacznie dłużej poprzez wielokrotne powtarzanie wdychania.

Inhalanty wywołują dużo więcej nieprzyjemnych efektów niż większość środków psychoaktywnych:

Bóle i zawroty głowy, szum w uszach, omamy wzrokowe i słuchowe, zaburzenia widzenia i słyszenia wraz z mową, stan pobudzenia lub zawieszenia się i akinezji, ból w klatce piersiowej, zaburzenia oddychania, drgawki, stupor, śpiączkę, agresję, nieprawidłową ocenę sytuacji, a częczęsto zdarzają się też urojenia o np. zdolności latania czy pływania, które mogą mieć tragiczne skutki. Nudności i wymioty powodują ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych.

Oprócz tego przewlekłe stosowanie środków wziewnych może powodować powtarzające się krwawienia z nosa, owrzodzenie jamy ustnej i nosa, zapalenie spojówek, przewlekły katar, przekrwienie oczu, znacznie zwiększone odkrztuszanie plwociny, spadek wagi ciała i męczliwość, brak łaknienia i pragnienia, które często prowadzi do zaburzeń elektrolitowych.

Mimo że u wielu osób powstaje uzależnienie psychiczne, to objawy abstynencyjne po odstawieniu rzadko przybierają ostrą postać.

Biorąc pod uwagę fakt, że przy częstym używaniu rozpuszczalników, wywoływane są uszkodzenia tkanki mózgowej i zaburzenia funkcji OUN, pojawiają się po czasie encefalopatia i demencja i dysfunkcja obwodowego układu nerwowego[1]

Toluen zaś powoduje dodatkowo uszkodzenie narządów miąższowych, a więc może prowadzić do niewydolności nerek i wątroby.

Nagłe zejścia śmiertelne

Jest to największe spośród wszystkich zagrożeń. W latach 60’ opisano w USA 110 przypadków, zaś w 1974 r. 114. Podobne incydenty odnotowano również w Szwecji, a już pod koniec lat 80’ także w Japonii.

Na przestrzeni 20 lat (1971-1991) w Wielkiej Brytanii, ilość takich zgonów wzrosła z 2 aż do 122, przy czym 88% zmarłych to mężczyźni, którzy w połowie nawet nie przekroczyli wieku 20 lat[1].

Najczęściej zgon następował z powodu pośrednich efektów, takich jak aspiracji wymiocin do dróg oddechowych czy utraty przytomności, spowodowanej brakiem tlenu podczas używania plastikowych toreb.

Bezpośrednio zagrażające życiu efekty to głównie:

Zaburzenia oddychania
Pobudzenie nerwu błędnego prowadzące do bradykardii, zaburzeń rytmu serca i zatrzymania jego akcji
Nagłe uczucie strachu lub wysiłek fizyczny, a nawet aktywność seksualna, mogą przyspieszyć i pogłębić arytmię. Dzieje się tak z powodu zwiększenia przez substancje wziewne wrażliwości serca na katecholaminy.

Postępowanie

Ważną uwagą jest to, żeby odizolować takiego osobnika od substancji, natomiast koniecznie musi się to odbywać w atmosferze bez konfliktów i napięć, aby go nie rozdrażnić i nie wywołać zachowań agresywnych.

Powód jest oczywisty chyba dla każdego – bezpieczeństwo własne ratownika. 

Dlatego podchodząc do takiej osoby, należy uwzględnić ryzyko obrzucenia/ochlapania nas środkiem który jest w pobliżu, jeśli jest to pomieszczenie trzeba też przewidzieć że opary obecne w pomieszczeniu mogą na nas zadziałać szkodliwie. Wg procedur należy pamiętać przed wejściem, o wezwaniu służb odpowiedzialnych za zabezpieczenie miejsca zdarzenia jeśli czujemy opary środków chemicznych i nie jesteśmy pewni czy coś nam zagraża, należy to zrobić.

Natomiast w praktyce, jeśli widzimy tylko kilka pustych tubek kleju, wystarczy zredukować przebywanie w takim miejscu do minimum – tzn. jak najszybsze wyprowadzenie pacjenta z pomieszczenia i/lub zapewnienie dostępu powietrza i przewietrzenie pomieszczenia, zwłaszcza że widok służb mundurowych, w szczególności policji, wywołuje u takiej osoby strach, panikę, agresje…

I to jest drugi powód dla którego należy unikać rozdrażnienia pacjenta – wywołanie gniewu czy wrogości podnosi temperaturę emocji i prowadzi do nadmiernego wysiłku, który jak już wiadomo może powodować/pogłębiać zaburzenia pracy serca.

W przypadku zawrotów głowy, zwykle pomaga świeże powietrze. Po ok 5-20 minutach oddychania świeżym powietrzem nie zawierającym substancji odurzających, a w przypadku tlenoterapii biernej jeszcze szybciej, objawy odurzenia mijają (o ile wdychane produkty nie zostały połączone dodatkowo z alkoholem czy innymi narkotykami).

Jeśli nastąpi utrata przytomności, priorytetem jest utrzymanie drożności dróg oddechowych, kontrola i podtrzymanie funkcji życiowych oraz zapobieganie wymiotom. 

W przypadku przyjęcia doustnego pochodnych ropy naftowej (np. benzyna, kerosen czy środki do czyszczenia mebli zawierające pochodne ropy naftowej) niewskazane jest prowokowanie wymiotów, które kiedyś było podstawową metodą oczyszczania żołądka. Zdolność różnych węglowodorów do wywołania chemicznego zapalenia płuc, które jest krwotocznym procesem martwiczym, jest odwrotnie proporcjonalna do ich lepkości. W tej sytuacji przykładowo benzyna czy nawet oleje mineralne występujące w środkach do czyszczenia mebli, niosą wysokie ryzyko aspiracji substancji do płuc podczas wymiotów i powstania zapalenia płuc[2].

Reasumując: 

Należy poddać ocenie miejsce zdarzenia
Ocenić stan pacjenta wg schematu A,B,C,D,E oraz świadomość – najszybciej wg skali AVPU
Rozpoznanie: co? Ile? Kiedy? Ocenić toksykodromy, zebrać informacje o wcześniejszym przebiegu zatrucia
Monitorować stan przytomności, częstość oddechów, akcja serca i EKG, saturacja, diureza, zapewnienie drożności dróg oddechowych
Dekontaminacja – usunięcie czynnika toksycznego z miejsca jego wchłaniania – podanie tlenu 12-15 l/min
W sytuacji oparzenia dróg oddechowych wczesna intubacja
Leczenie objawowe, płynoterapia (PWE), zapewnienie komfortu termicznego
Konsultacja z oddziałem toksykologicznym
 
Piśmiennictwo:
1. „Narkotyki – kompendium wiedzy o środkach uzależniających; B. Szukalski.
2. „podstawy toksykologii i leczenia zatruć”, rozdz. 64; K. S. Borowiak, A. Machoy-Mokrzyńska.

3. „Nadużywanie i uzależnienie od substancji do inhalowania (lotne rozpuszczalniki)”; www.psychiatria.mp.pl/uzależnienia...
----------------------------------------------------------------
8. Zatrucie Atropiną

Atropa belladonna i inne tropanowe rośliny – zatrucie Atropiną. 

Atropina znana wszystkim ratownikom, ze względu na swoją wielokierunkowość ma zastosowanie w różnych sytuacjach. Ale zgodnie ze słowami Paracelsusa, uznawanego za ojca farmakognozji:

„Wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną. Dawka definiuje truciznę”

Atropina skutecznie pomaga w ratowaniu życia, ale równie skutecznie może je odebrać. 

W tym artykule skupię się nie tyle na jej medycznym zastosowaniu, które nie jest czymś obcym, ale na jej rekreacyjnym zażywaniu czy też przypadkowym zatruciu.

Atropina jest naturalnym alkaloidem. Tak właściwie jest racematem L-hioscyjaminy i D-hioscyjaminy (enancjomeru prawo i lewoskrętnej hioscyjaminy). L-hioscyjamina występuje w Polsce w takich roślinach jak Bieluń, Pokrzyk wilcza jagoda i Lulek. Jako racemat swoje działanie niemalże w całości zawdzięcza właśnie L-hioscyjaminie, która wg różnych źródeł działa 2-4 razy silniej niż Atropina. W zasadzie to jest to jedyna różnica między atropiną a hioscyjaminą, z farmakologicznego punktu widzenia.

Atropina wpływa na jeden z najistotniejszych neuroprzekaźników w organizmie – acetylocholinę. Acetylocholina jest neuromediatorem, który przekazuje sygnał działając na dwie grupy receptorów: M – muskarynowe i N – nikotynowe, a te na kilka typów podjednostek. Atropina jako kompetycyjny inhibitor przekaźnictwa synaptycznego ACh w obrębie receptorów muskarynowych układu przywspółczulnego, blokuje przewodzenie we wszystkich 5 podtypach[1]. Działanie szkodliwe polega głównie na pobudzaniu ośrodkowego układu nerwowego, przechodzącym w porażenie mózgowia, międzymózgowia i rdzenia przedłużonego oraz porażaniu układu obwodowego.

Dawka śmiertelna to 100 mg dla osoby dorosłej, choć obserwowano przypadki przeżycia po spożyciu dawki dziesięciokrotnie wyższej[2]. 

W wielu dziedzinach medycyny zastosowanie Atropiny jest powszechne i wielokierunkowe, jednak w ratownictwie jest szczególnie znaczące, ze względu na działanie blokujące nerw błędny. Dawka, która całkowicie blokuje nerw błędny to 3 mg, a minimalna dawka w bradykardii to 0,5 mg – dawki mniejsze mogą paradoksalnie pogłębić bradykardię. 

Jednak działanie atropiny jest znacznie bardziej obszerne. W zależności od narządu docelowego i efektu jaki chcemy uzyskać, obejmuje:

Poszerzenie oskrzeli i zmniejszenie wydzielania śluzu poprzez rozkurcz mięśni gładkich
Poprzez wspomniane już działanie na nerw błędny powoduje zwiększenie częstotliwości rytmu serca i pojemności minutowej, przyspiesza przewodzenie węzłowe i skraca odstęp PQ poprzez wpływ na węzeł zatokowo-przedsionkowy. Działanie na serce jest najsilniejsze u osób młodych, u których napięcie nerwu błędnego jest duże.
Zmniejszenie napięcia mięśni gładkich ścian przewodu pokarmowego, osłabienie perystaltyki jelit, zaleganie treści żołądkowej oraz zmniejszenie wydzielania żołądkowego, a także działa przeciwwymiotnie.
Działa też na gruczoły wydzielania zewnętrznego – zmniejsza wydzielanie śliny, potu, łez, enzymów trawiennych i potu
Poraża mięsień rzęskowy w gałce ocznej i rozszerza źrenice[3]

Toksyczna Trójka Tropanowa

W Polsce atropinę, która występuje naturalnie wraz ze skopolaminą i hioscyjaminą w roślinach, spotyka się w roślinach z grupy psiankowatych: Pokrzyk wilcza jagoda, Bieluń dziędzierzawa, Lulek czarny. Wszystkie z nich są bogate w te same toksyczne alkaloidy tropanowe, a ich stężenie jest zależne od stadium rozwoju rośliny oraz warunków w których rosną.

Wilcza jagoda – Największe występowanie jest w lasach na południu kraju, charakterystyczne dla niej są brunatno-fioletowe kwiaty i lśniące czarne jagody, które dojrzewają od lipca do listopada. Największe stężenie atropiny zaczynają osiągać w okresie od końca sierpnia. Owoce są podobne do czereśni i mają słodkawo-mdły smak i to właśnie w nich jest największe stężenie atropiny.



Bieluń dziędzierzawa – Można spotkać w całym kraju i w różnych miejscach, rośnie nawet do 1,5 m wysokości i ma bardzo rozgałęzioną łodygę, pokrytą ciemnozielonymi, dużymi i ząbkowanymi liśćmi. Charakterystyczne są duże, kolczaste owoce, podobne do niedojrzałych owoców kasztanowca. Dojrzałe są brązowe i wypełnione brązowo-czarnymi nasionami w nerkowatym kształcie. Największe stężenie hioscyjaminy i skopolaminy mają właśnie liście.



Lulek czarny – jest rośliną jednoroczną, która występuje na przydrożach. Szerokie jajowate liście o karbowanych brzegach i jasnozielonej barwie z żółtym odcieniem. Tu charakterystyczny jest owoc, w kształcie nieotwierającej się torebki, zawierającej dużo okrągłych, drobnych jasnobrązowych nasion. To właśnie nasiona oraz korzeń są najbardziej toksyczne w tej roślinie, zwłaszcza że zawierają więcej hioscyjaminy niż atropiny, która jak wiemy jest silniejsza[4]



Po zatruciu tymi roślinami, w skutek porażenia i upośledzenia działania acetylocholiny w obrębie receptorów z grupy M, często występuje Antycholinergiczny zespół ostry. Rozpoznanie polega na stwierdzeniu ośrodkowego jak również obwodowego zespołu antycholinergicznego[5].

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji 

Leki wykazujące działanie cholinolityczne podawane z atropiną nasilają jej efekty, np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwskurczowe, leki stosowane w chorobie Parkinsona, niektóre leki przeciwhistaminowe, pochodne fenotiazyny, dyzopiramid, chinidyna. Atropina poprzez opóźnianie opróżniania żołądka może powodować zwolnienie lub przyspieszenie wchłaniania niektórych leków przyjętych doustnie. [6]

Atropina ulega dystrybucji do tkanek organizmu i przenika przez barierę krew-mózg. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 2 do 5 godzin. 50% dawki ulega wiązaniu z białkami. Atropina ulega metabolizmowi w wątrobie na drodze utleniania i sprzęgania do nieaktywnych metabolitów. Jest wydalana z moczem - około 50% dawki w ciągu 4 godzin, 90% w ciągu doby, około 30% do 50% dawki wydalane jest w postaci niezmienionej.[6]

Efekty zatrucia przede wszystkim zależą od wielkości zastosowanej dawki i czasu ekspozycji organizmu na substancję i najczęściej są odwracalne lub same ustają wraz z końcem działania atropiny.

Po zastosowaniu względnie niedużych dawek atropiny mogą wystąpić następujące działania niepożądane: 

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia, zmniejszenie wydzielania wydzieliny oskrzelowej, które może powodować zagęszczenie zalegającej wydzieliny i powstanie czopu oskrzelowego (trudnego do usunięcia z dróg oddechowych).
Zaburzenia żołądka i jelit - zmniejszenie wydzielania śliny, suchość w jamie ustnej.
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
Zmniejszenie wydzielania potu
Po zastosowaniu dużych dawek atropiny mogą wystąpić następujące działania niepożądane:
Zaburzenia układu immunologicznego - anafilaksja.
Zaburzenia układu nerwowego - omamy, bóle głowy, zawroty głowy, nerwowość, senność, zmęczenie, bezsenność, dezorientacja i (lub) pobudzenie, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.
Zaburzenia oka - rozszerzenie źrenic, zaburzenia akomodacji oka, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Zaburzenia serca - przyspieszenie czynności serca z możliwością wystąpienia trzepotania lub migotania przedsionków, rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego i dodatkowych skurczów komorowych.
Zaburzenia naczyniowe - zaczerwienienie twarzy z powodu wyrzutu histaminy.
Zaburzenia żołądka i jelit - zaparcie, zmniejszenie wydzielania żołądkowego, utrata smaku, nudności, wymioty, wzdęcia.
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej - pokrzywka i wysypka, niekiedy ze złuszczaniem naskórka.
Zaburzenia nerek i dróg moczowych - zatrzymanie moczu.

Rozpoznanie przedawkowania

Jeśli chodzi o objawy przedawkowania to ze względu na omówione już mechanizmy i skutki działania atropiny zaliczamy do nich 

Suchość w jamie ustnej z towarzyszącym uczuciem pieczenia, trudności w przełykaniu, światłowstręt, zaczerwienienie i suchość skóry, podwyższenie temperatury ciała, wysypka, nudności i wymioty, tachykardia oraz podwyższenie ciśnienia tętniczego.

Wskutek pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego mogą wystąpić:

Nerwowość
Drżenia
Zmieszanie
Pobudzenie
Omamy
Delirium

Objawy te mogą przekształcić się w: 

Senność
Stupor
Niewydolność układu oddechowego i krążenia niekiedy prowadzącą do zgonu.

Najłatwiejszy obraz do zapamiętania osoby która przedawkowała atropinę, można przedstawić jednym zdaniem:

Czerwony jak burak, rozpalony jak piec, suchy jak pieprz, ślepy jak nietoperz, niespokojny jak tygrys w klatce.

Postępowanie

Punktem pierwszym powinno być zapobieżenie dalszego wchłaniania się substancji w organizmie. W zatruciu atropiną podaną p.o. należy sprowokować wymioty, skuteczne jest płukanie żołądka wodą z zawiesiną z węgla i taniny[7].

Nie ma swoistego antidotum które bezpośrednio będzie znosić działanie atropiny albo ją wypierać z organizmu, ale w tym przypadku bardzo pomocne bywają inhibitory Acetylocholinoesterazy (I-AChE) – czyli enzymu rozkładającego acetylocholinę. Takie inhibitory to m.in. neostygmina i fizostygmina.

1. W ciężkich przypadkach i w antycholinergicznym zespole ostrym należy podać dożylnie, domięśniowo lub podskórnie od 1 mg do 4 mg fizostygminy - podaż i.V. w czasie 2-5 min., dawkę można powtórzyć po 40 minutach w razie konieczności, ponieważ jest ona szybko eliminowana z organizmu.

2. Jako że fizostygmina jest skuteczna, ale nie do końca bezpieczna, to należy stosować ją tylko w określonych warunkach:

Tylko w sytuacji wystąpienia silnego pobudzenia lub psychozy nie pozwalającej się inaczej opanować.
Pod kontrolą EKG i gdy jest prawidłowa szerokość QRS
Nie stwierdza się napadów drgawkowych w wywiadzie
Nie ma prawdopodobieństwa zatrucia TLPD i innymi lekami upośledzającymi przewodnictwo wewnątrzkomorowe[5].

3. W celu uzyskania sedacji u majaczących pacjentów może być podany diazepam, jednak z uwagi na ryzyko wystąpienia zahamowania ośrodkowego występującego po zatruciu atropiną, stosowanie dużych dawek leku uspokajającego jest przeciwwskazane[6].

4. Diazepam – powoli 5-10 mg i.V., do dawki ogólnej 30 mg. Podany i.m. wchłania się dość „kapryśnie”. Dawka dla dzieci wynosi 0,25-0,4 mg/kg m.c.

5. Jeśli nie mamy możliwości podać dożylnie, możemy zastosować midazolam 0,1-0,2 mg/ kg m.c.[5].

6. Należy utrzymywać prawidłową wentylację dróg oddechowych, a w przypadku wystąpienia niewydolności oddechowej należy zastosować inhalacje z tlenem i dwutlenkiem węgla.

7. Gorączkę należy zmniejszać za pomocą okładów z lodu lub chłodnej wody.

8. Należy podać pacjentowi odpowiednią ilość płynów.

9. Może być konieczne cewnikowanie pacjenta.

10. W przypadku wystąpienia światłowstrętu, pacjent powinien być przeniesiony do zaciemnionego pokoju[6].

Proszę aby się nie sugerować poniższym zapisem w prowadzeniu postępowania, ponieważ nie jestem w stanie nigdzie znaleźć badań, które potwierdzą lub obalą poniższą teorię.

Wydaje się, że bardziej skuteczna od I-AChE może się okazać pilokarpina – popularnie używana jako lek na jaskrę, w postaci kropli do oczu lub w podaży doustnej. To alkaloid, który podobnie jak acetylocholina wykazuje dość silne, bezpośrednie działanie parasympatykomimetyczne. Jest agonistą tych receptorów M, które są hamowane przez Atropinę. W znacznym stopniu wzmaga wydzielanie potu, łez, śliny, śluzu w drogach oddechowych, nasila czynności wydzielnicze gruczołów żołądka, trzustki i jelit. Poprzez skurcz zwieracza źrenicy powoduje jej zwężenie. Wydawać by się mogło że stanowi bardzo dobrą alternatywę dla obecnego leczenia zatrucia, jednak na chwilę obecną to tylko ciekawostka[8].

Piśmiennictwo:
1. https://www.drugbank.ca/drugs/DB005...
2. „Podstawy toksykologii”; Jerzy K. Piotrowski; Wydawnictwo Naukowo Techniczne
3. https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor...
4. „Świat trucizn”; Biernat J.
5. „Leksykon ostrych zatruć”; J. Szajewski, R. Feldman, Glińska-Serwin M.
6. Charakterystyka produktu leczniczego ATROPINUM SULFURICUM WZF roztwór do wstrzykiwań.
7. „Chemia toksykologiczna”; Dutkiewicz T.

8. https://www.drugbank.ca/drugs/DB010...

----------------------------------------------------------------
9.  „Sajko” – LSD, Meskalina, magiczne grzybki


Substancje psychodeliczne (halucynogenne) to substancje, które pozwalają zmienić funkcje poznawcze, czyli wpłynąć na percepcje i myślenie człowieka. Potrafią także wpływać na nastrój i samopoczucie bez cech splątania, utrat pamięci czy zaburzeń świadomości ani dezorientacji w miejscu i czasie, co często ma miejsce w przypadku stosowania środków z grupy dysocjantów.

W różnych publikacjach i książkach można spotkać wiele odmiennych podziałów substancji psychodelicznych, ze względu na pochodzenie, strukturę chemiczną czy mechanizm działania.

Myślę, że w tym opracowaniu optymalne będzie przyjęcie podziału ze względu na budowę chemiczną, który obejmuje swoim zakresem dwie grupy:

1. Substancje o budowie zbliżonej do serotoniny (indolowe)
a. Lizergamidy (pochodne ergotaminy)
b. Pochodne tryptaminy – Psylocybina, psylocyna, DMT

2. Pochodne fenyloetyloaminy (PEA)
a. 2C-x, 3C-x, DOx, x-NBxx
b. Meskalina
c. Pochodne amfetaminy (DOM, MDA, MDMA)

Ze względu na ilość materiału która będzie zawarta w tym rozdziale, skupię się na z jednej najbardziej znanej substancji w każdej podgrupie i podzielę ten rozdział na dwie części, adekwatnie do powyższego podziału grup.

Środki psychodeliczne były od wieków stosowane w różnych kulturach do celów magicznych, religijnych, rytuałów i w celu dążenia do samopoznania. Używano substancji pochodzenia roślinnego (sporysz, konopie, kaktusy czy poprzednio opisane rośliny psiankowate i wyciągi z grzybów).

Psychodeliki, szczególnie tak legendarne jak LSD, meskalina czy psylocybina, to substancje za których stosowaniem kryje się swego rodzaju filozofia, o której nie będę tu pisać, jednak zainteresowanych odsyłam do lektury „Polityka ekstazy”, której autorem jest Timothy Leary. Wspominam o tym, ponieważ są to substancje, które jeśli już ktoś ma zamiar zażywać, to ze względu na zmiany jakie potrafią wywołać w ludzkim ego, wewnętrznym „ja” i świadomości, należy podejść do nich z respektem i wiedzą.

„Kwaśna Legenda psychodelii” – LSD

LSD, zwane częściej jako „kwas” – jest jednym z najpopularniejszych klasycznych psychodelików. Efekty LSD są bardzo osobnicze i szczegółami bardzo mocno się różnią z osobny na osobę i z doświadczenia na doświadczenie. Dietyloamid kwasu D-lizergowego, to jedna z najaktywniejszych substancji psychoaktywnych.

Już minimalna dawka tego środka powoduje liczne zmiany w percepcji i świadomości. LSD jest kilkaset razy bardziej aktywny niż meskalina czy mdma, które strukturalnie jest podobne do meskaliny. LSD mierzy się w mikrogramach, a jednorazowa dawka waha się w przedziale od 100 do 500 µg (przeciętne ziarenko piasku waży 10 razy więcej).

Z jednej strony jest to najbezpieczniejszy narkotyk pod względem przedawkowania, ponieważ na świecie odnotowano tylko jeden przypadek śmiertelnego przedawkowania LSD, gdzie mężczyzna podał sobie dożylnie ok 300 mg[1], gdzie maksymalne dawki przyjmowane przez ludzi sięgają do 1 mg i rzadko są to przyjemne odczucia. Było jeszcze na świecie kilka przypadków przyjęcia donosowo dużych dawek LSD, gdzie stężenie w osoczu wynosiło 1-7 mg/100ml, jednak liczba tych przypadków nie przekracza 10 i każdy został wyleczony[2].

Z drugiej jednak strony, jest jednym z najbardziej niebezpiecznych narkotyków, ze względu na jego nieprzewidywalność i zupełnie zróżnicowane działanie w zależności od osoby i tego co siedzi w jego psychice, a więc ludzie po nim są niebezpiecznie nieprzewidywalni.

Działanie halucynogenne LSD wiąże się z krótkotrwałym hamowaniem aktywności układu serotoninergicznego przez wpływ na receptor 5HT-2A (głównie jąder szwu) i następującym po nim „peaku” – czyli kulminacyjnego momentu działania LSD, gdzie w wyniku rozpadu przestaje oddziaływać z komórkami i następuje nagły wzrost przewodnictwa – impulsy między neuronami są silniejsze, co prowadzi do wykorzystywania połączeń, które w normalnym stanie (bez nadmiaru neuroprzekaźnika) nie byłyby wykorzystane, bądź miałyby mniejszy wpływ na reakcję mózgu. Może to prowadzić – zależnie od ilości – do potęgowania odczuć, halucynacji, do trwałych zmian w strukturze połączeń między neuronami, co może mieć zróżnicowane następstwa. LSD w pewnym stopniu swoje działanie wykazuje dla układu dopaminergicznego, przez powinowactwo do receptorów D2.

Synestezja kwintesencją LSD

Synestezja – jest to jeden z efektów zażycia LSD, który daje niesamowite doznania. To stan w którym nasz mózg jest zdolny do przetwarzania bodźców odbieranych przez jeden zmysł do odczuć związanych z innym zmysłem. Np. wizualizacja słyszanych dźwięków, odbieranie barw jako temperaturę (widząc kolor niebieski czujemy chłód), niskie tony są odczuwane jako coś miękkiego, a wygodna kanapa daje wrażenie błogiego zatapiania się w nią.

Osoby bliżej zapoznane z LSD i innymi psychodelikami, dbają o tzw. „Set&settings”, czyli wystrój i nastrój. Planowanie „tripa”, odpowiedni dobór miejsca, otoczenia, pory dnia, i wielu innych rzeczy, które mogą mieć bezpośredni wpływ na przebieg podróży. Kwas pogłębia aktualny nastrój, dlatego osoby, które w momencie zażycia narkotyku będą miały dobry nastrój powinny doświadczać raczej przyjemnych doznań. Natomiast osoby, które spożywając LSD miały zły nastrój najprawdopodobniej doświadczą „bad trip”. Ponadto ich negatywny nastrój pogłębi się, a odczucie oderwania od rzeczywistości spotęguje nieprzyjemne doznania.

„Flashback” – To ciekawe zjawisko, polegające na występowaniu halucynacji nawet po kilku miesiącach lub latach od odstawienia narkotyku, mogące trwać od kilku sekund do kilku godzin. Ponadto zażywanie LSD zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń psychicznych i emocjonalnych, a przez kilkanaście godzin po ustąpieniu działania narkotyku człowiek może odczuwać takie dolegliwości, jak bezsenność, zmęczenie i ogólne osłabienie.

Do typowych efektów należą:

Stymulacja
Zmieniona percepcja ciała
Lekkie rozszerzenie źrenic
Zaburzenia kognitywne:
o Wzmocnienie emocji
o Euforia
o Uczucie wszechotaczającego piękna
Zmiany wizualne
o Rozjaśnienie i zmiana kolorów
o Geometryczne tekstury na powierzchniach - Fraktale
o Smugi i ślady podobne do rozmycia w ruchu
o zmiana kształtu przedmiotów
o Geometryczne wizualizacje przy zamkniętych oczach; rzadziej wizje
Wzmocniony odbiór muzyki
Zniekształcenia dźwiękowe
Synestezja

Fizjologicznymi konsekwencjami zażywania LSD są m.in. zaburzenia pracy serca, podwyższenie temperatury ciała, szczękościsk, parestezje i bezsenność,  hipertermia, gorączka, podniesiony poziom cukru we krwi, skurcze macicy, gęsia skórka, przyspieszony puls, nadprodukcja śliny, szczękościsk, pocenie się, rozszerzenie źrenic, drgawki i synestezja. Zażywający LSD wymieniają też odrętwienie, roztrzęsienie, osłabienie i mdłości[3]

LSD jest najczęściej podawane doustnie. W literaturze i na forach pojawiają się anegdotyczne opisy podań pod powiekę; metoda ta jest bardzo ryzykowna i niezalecana ze względu na możliwe uszkodzenie oka. LSD podane iniekcyjnie charakteryzuje się szybszym wejściem.

LSD najczęściej jest dystrybuowane w postaci niewielkich (ok. 5x5 mm) arkusików kartonu nasączonych substancją, tzw. blotterów. Rzadziej można się spotkać z roztworami wodnymi oraz kostkami cukru nasączonymi substancją, zaś w kilka dekad temu popularne było sprzedawanie masy tabletkowej nasączonej LSD. Dawki zawarte na blotterach mogą się wahać od 60ug do 200ug, rzadziej więcej.


W ostatnim czasie pojawiło się wiele nowych substancji o wystarczająco niskim dawkowaniu, by zmieścić porcję na kartoniku takim, jak te z LSD. Część z tych substancji może być bardziej niebezpieczna ze względu na silne negatywne objawy fizyczne (25I-NBOMe, 25C-NBOMe albo Bromo-DragonFLY). Na blotterach również znajdowano fenyloetyloaminy z serii DOx, takie jak DOC, albo inne lizergamidy (1P-LSD albo AL-LAD).

Przed przyjmowaniem wysokich dawek LSD należy zawsze sprawdzać, czy kartony rzeczywiście zawierają tę substancje. Przyjmowanie wysokich dawek fenyloetyloamin z serii N-BOMe może zakończyć się śmiercią.

Przedawkowanie

Objawia się głównie nudnościami, wymiotami, nieznacznie poszerzonymi źrenicami, łzawienie, nadmierną potliwością, niepokojem i lękiem, drżeniami, wzmożonymi odruchami i zwiększonym napięciem mięśni, zaburzeniami koordynacji, zawrotami głowy, wzrostem ciśnienia tętniczego (choć zdarza się też jego spadek), a także występuje tachykardia, tachypnoe i gorączka.

Ciężkie zatrucie objawia się powyższymi objawami, z występującymi tachyarytmiami komorowymi, kwasicą mleczanową, rabdiomiolizą, hipertermią (złośliwy zespół neuroleptyczny), ogromne pobudzenie, objawy psychotyczne i zaburzenia świadomośc[4]

Postępowanie:

Zalecane badania:
LSD w moczu
Elektrolity (Potas i Sód)
Gazometria
Pulsoksymetria
Glukoza
Kreatynina
Aminotransferazy we krwi
EKG

Leczenie:
Nie ma odtrutki na LSD, także głównie leczenie, to leczenie objawowe zgodnie z zasadami intensywnej terapii;

Unikać płukania żołądka, gdyż nie przynosi poprawy
Leczenie nadciśnienia tętniczego, komorowych zaburzeń rytmu serca, hipertermii, zwalczanie skutków rabdomiolizy
Leczenie drgawek, lęki i niepokoju – benzodiazepiny
Leczenie psychozy – haloperidol, ewentualnie chloropromazyna, choć zaleca się unikać fenotiazyn – obniżają próg drgawkowy,
użycie węgla aktywowanego, jak również metod przyspieszonej eliminacji jest nieskuteczne.[4]

Krępowanie ruchów pacjenta jest tylko wtedy wskazane, gdy zagraża życiu swojemu lub innych, natomiast podając jednocześnie benzodiazepiny i neuroleptyki zakładamy tzw. farmakologiczny kaftan bezpieczeństwa, o którym była mowa w części o benzodiazepinach, przez co pacjent po takiej farmakoterapii nie powinien stwarzać takiego zagrożenia.

Wiele osób określa LSD jako katalizator i wiele odkryć było dokonywanych właśnie dzięki tej substancji, przez poszerzenie zdolności percepcyjnych i otworzenie się na nowe doznania. Wpływ LSD na organizm człowieka działa wyzwalająco, uwalnia wszelkie lęki, pragnienia, obawy a przede wszystkim… uwalnia wyobraźnię, pozwala ujrzeć świat w zupełnie innych barwach, lecz nie koniecznie tych dobrych. LSD zostało zakwalifikowane jako niebezpieczny narkotyk i rzeczywiście nieodpowiedzialnie użyte, niesie ogromne niebezpieczeństwa – paranoje, stany psychotyczne, ataki paniki, irracjonalne i niebezpieczne do zdrowia swojego i innych zachowania. Kolokwialnie mówiąc, można użyć stwierdzenia, że siekierą też można porąbać drzewo albo sąsiada.

Jednak chcę w tym miejscu podkreślić, że w żadnym przypadku nie zachęcam do korzystania z tej substancji i proszę traktować ten tekst jako materiał naukowy.

Tryptaminy – 5-MeO-DMT, 4-HO-MET, DMT

Tryptaminy to cała klasa związków chemicznych, które bardzo łatwo można modyfikować chemicznie. Tryptaminy powszechnie występują w organizmach żywych jako aminy biogenne. Do najbardziej znanych naturalnie występujących tryptamin należą serotonina i melatonina. Tryptaminy występują w roślinach, zwierzętach, a także ludzkim mózgu, dlatego niektóre mają zastosowanie w medycynie, a inne służą jako środki psychoaktywne.

DMT – Dimetylotryptamina, to dwumetylowa tryptamina, która w małych ilościach występuje w ludzkim organizmie, jednak w większych ilościach występuje w naturze w wielu roślinach i zwierzętach, najczęściej razem z 5-MeO-DMT (Metoksy-Dimetylotryptaminą) i 5-OH-DMT (bufoteniną). 5-MeO-DMT i DMT nie różnią się pod względem chemicznym wiele, jednak znacznie się różnią pod względem intensywności doznań. Zaś bufotenina choć farmakologicznie jest zbliżona do powyższych dwóch tryptamin, to strukturalnie bardzo przypomina psylocynę.

Rośliny zawierające DMT są powszechnie używane przez południowoamerykańskie plemiona indiańskie. Dimetylotryptamina zwykle jest głównym składnikiem napoju ayahuasca. DMT jest także pobocznym alkaloidem tabaki robionej z kory Viroli, której głównym alkaloidem jest 5-MeO-DMT.

Dwumetylotryptamina zażywana doustnie jest nieaktywna, ponieważ enzymy monoaminooksydazy (MAO) metabolizują DMT w tak krótkim czasie, że efekt psychoaktywny nie zdąży wystąpić. Z tego powodu DMT jest zażywane z inhibitorem oksydazy monoaminowej, jak np. harmalina. Drogi podaży inne niż oralne, jak np. iniekcyjnie lub donosowo, wywołują pełny efekt psychodeliczny i enteogeniczny, który utrzymuje się przez krótki czas, przeciętnie od pół do pełnej godziny.

Dimetylotryptamina jest potężną substancją psychoaktywną. Palona, wstrzykiwana, wciągana do nosa czy zażywana doustnie z MAOI powoduje silne enteogeniczne doświadczenie, które obejmuje wyraźne zmiany percepcyjne, euforię, intensywne efekty wizualne i halucynacje, mogące przedstawiać rzeczywiste obrazy.

Efekty działania DMT mogą obejmować zaburzenie odczuwania upływu czasu, halucynacje wzrokowe i słuchowe, wrażenia erotyczne oraz wiele innych, indywidualnych odczuć, których wyrażenie słowami jest trudne lub nawet niemożliwe.

Ze względu na drogę wchłaniania do organizmu i czas, palenie jest jedną z najbardziej efektywnych dróg podaży, jednak dym, jaki powstaje podczas waporyzacji, ma nieprzyjemny smak i jest ciężki dla płuc.

W środowisku psychonautów DMT uchodzi za swego rodzaju "święty Graal" wśród psychodelików, a niebywale barwne wizje i głębokie doświadczenia, będące następstwem zażycia tej substancji, stały się inspiracją wielu trip-raportów, w których charakterystyczne jest powtarzanie się pewnych motywów, takich jak "rozeta/kopuła DMT", spotkania z elfami/gnomami/kosmitami, itp.

DMT jest często wymieniane jako najpotężniejszy psychodelik, choć w tej materii można przyjmować różne kryteria, toteż zdanie są podzielone.

Fakt istnienia endogennego (wytwarzanego przez organizm) DMT bywa wykorzystywany do punktowania absurdu zakazywania posiadania i używania tego typu substancji poprzez konkluzję, że oto "ludzie stali się nielegalni".

Zatrucie

Postępowanie w przedawkowaniu powinno być podobne jak dla LSD. Przede wszystkim leczenie objawowe. Należy podawać środki uspokajające i osłabiające napięcie mięśniowe np. benzodiazepiny. Uszkodzenia narządowe w zatruciach dotyczą najczęściej nerek, mięśni szkieletowych (zespół rabdomiolizy), choć opisywano także przypadki uszkodzeń mięśnia serca. Wymagają one starannego leczenia objawowego. W razie ostrych psychoz, gdy benzodiazepiny są nieskuteczne, zalecane jest podanie leków przeciwpsychotycznych.

Magiczne grzybki, czyli psylocyna i psylocybina

Grzybki, których głównym składnikiem są dwie powyższe pochodne, stanowiły kluczowy element w rytuałach odprawianych przez mieszkańców starożytnego imperium Azteków. Co ciekawe, Terrence McKenna w swojej książce „Pokarm bogów” stawia ciekawą tezę, którą jednocześnie uzasadnia, na temat wpływu grzybków zawierających psylocybinę, na rozwój cywilizacji, ewolucję praczłowieka w człowieka, a także ukształtowanie się mowy, poprzez skłanianie go do autorefleksji i poszerzania horyzontów wyobraźni.

Rodzaj Psilocybe to ponad 140 gatunków grzyba, z których ok. 80 ma działanie halucynogenne.

W Polsce najpopularniejszym grzybem jest Łysiczka Lacentowata. Owocniki łysiczki lancetowatej są małe i  delikatne. Kapelusz ma średnicę od 0,5 do 2,5 cm, a jego wysokość jest około dwa razy większa od średnicy. Kształt kapelusza jest stożkowaty z ostro zakończonym wierzchołkiem, rzadziej wypukły bądź płaski z  wygiętym brzegiem o gładkiej powierzchni. Kolor jest różny od kasztanowobrązowego do płowożółtego, gdy owocnik jest suchy. Blaszki znajdujące się na spodniej stronie kapelusza są szeroko przyrośnięte do trzonu, a  ich kolor bywa różny - od oliwkowobrązowego, brązowego z odcieniem fioletowego po oliwkowo-szary, przechodzący w czerwonobrązowy lub czarnobrązowy. Łysiczki te można spotkać w okresie od sierpnia do października na nawożonych łąkach i pastwiskach. Ponadto grzyby z rodzaju Psilocybe w  różnych postaciach są szeroko dostępne na całym świecie dzięki sklepom internetowym oferującym zarówno grzyby suszone, jak i zarodniki przeznaczone do założenia całorocznej, domowej hodowli[5]


Zawartość psylocyny i psyocybiny w Łysiczkach zależy m.in. od czynników naturalnych, czyli składu biochemicznego grzybów oraz od czynników środowiskowych, a  wśród nich najważniejsze jest  pH gleby.

Ostatnie badania wykazały, że psylocybina jest jedynie prekursorem, ponieważ jej obecność w osoczu odnotowuje się jedynie w ciągu 20–40 min od intoksykacji, podczas gdy właściwy efekt psychoaktywnego działania grzybków pojawia się w  ciągu  70–90  min od spożycia grzybów. Wynika to z tego, że psylocybina jest enzymatycznie przemieniana w farmakologicznie aktywny metabolit, którym jest psylocyna[6]

Nie do końca poznano jeszcze szczegółowy mechanizm toksycznego działania psylocybiny, jednak wiadomo, że oddziałuje głównie na przewodnictwo szlaku serotoninergicznego przez duże powinowactwo do receptora 5-HT2A, aktywując go. W mniejszym stopniu wykazuje powinowactwo do receptora 5-HT1A. Jednak w przeciwieństwie do LSD nie wykazuje działania na szlak dopaminergiczny.

Neuropsychiatryczne objawy mogą pojawić się po spożyciu 10–30 g świeżych owocników łysiczki, co stanowi ok. 5–15 mg psylocybiny[3].

Objawy zatrucia

Ze strony O.U.N.: Bóle i zawroty głowy, osłabienie, niepokój, zaburzenia widzenia, poszerzenie źrenic, pobudzenie psychoruchowe, agresywne zachowanie, ataksja, dezorientacja, halucynacje, parestezje, możliwa hipertermia, drgawki, stan padaczkowy i śpiączka.
Ze strony obwodowego układu nerwowego: możliwa polineuropatia
Ze strony układu krążenia: tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego krwi

Po dożylnym podaniu wyciągu z grzyba, możliwe wymioty, bóle mięśni i hipoksja[3].

Kiedy mamy do czynienia z ciężkim zatruciem, ujawniają się wszystkie z objawów niepożądanych i toksycznych działań substancji, które prowadzą do uszkodzeń nerek i wątroby, prowadząc do niewydolności wątrobowej i następowego zejścia śmiertelnego. W przypadku łysiczki objawy te pojawiają się w czasie do 6 godzin po spożyciu grzybów.

Jeśli natomiast zostanie spożyty wywar z tych grzybów, zjedzenie ich na surowo lub też suszonych owocników, pojawia się okres utajenia, trwający 1-2 godz., a następnie pojawiają się objawy, które przypominają stan po spożyciu alkoholu – zaburzenia koncentracji i równowagi, zawroty głowy, gadatliwość, oszołomienie, zamroczenie, drżenia mięśniowe, czasami śpiączka, drętwienia i  inne niedokładnie sprecyzowane doznania. Często występuje pobudzenie psychoruchowe z  euforią lub depresją, lęki, omamy słuchowe i  halucynacje wzrokowe.

Czasami też występują oprócz halucynacji objawy takie jak wyostrzenie zmysłów wzroku i  słuchu, kalejdoskopowy i  geometryczny ruch przedmiotów z  widzeniem barwnym w  kolorach czerwonym, żółtym i  zielonym. W  niektórych przypadkach pojawiały się zmiany w  percepcji wzrokowej, falowania wizualne oraz hipermetria i hipometria (przecenianie i  niedoszacowanie odległości). Występowała również nadwrażliwość na światło i światłowstręt, przedmioty przybierały gigantyczne rozmiary, a  percepcja dźwięków ulegała nasileniu. Najczęstsze początkowe objawy w postaci otępienia senności i braku koordynacji ruchowej ustępują i pojawia się poprawa nastroju, euforia, przypływ energii i siły oraz halucynacje wzrokowe.

Niektóre osoby doświadczają poczucia bliskości z drugą osobą lub naturą. Jednocześnie pojawia się strach, panika, lęk przed śmiercią oraz zwiększa się poziom agresji i  złości. Rzadko obserwowano stupor z niepamięcią wsteczną. U osób po spożyciu grzybów halucynogennych stany pobudzenia i  senności mogą pojawiać się naprzemiennie.

Postępowanie 
W zatruciu grzybami zawierającymi halucynogenne indole, jak łysiczka lancetowata, które wywierają na ośrodkowy układ nerwowy działanie podobne do  LSD, również nie ma leczenia swoistego.

W każdym przypadku podejrzenia zatrucia grzybami należy w  celu usunięcia ich z  przewodu pokarmowego wywołać wymioty lub wykonać płukanie żołądka. Warunkiem wykonania zabiegu jest zachowana współpraca pacjenta. U pacjenta nieprzytomnego lub pobudzonego konieczna jest intubacja dotchawicza przed płukaniem, a po skończonym zabiegu konieczne jest podanie wodnej zawiesiny węgla aktywowanego (5 ml/kg m.c. roztworu uzyskanego przez rozpuszczenie 50 g węgla w 400 ml wody destylowanej) [8,9]

W pierwszej kolejności taki pacjent powinien otrzymać leki uspokajające, skuteczne w znoszeniu pobudzenia, niepokoju i stanach majaczeniowych, u pacjentów pobudzonych lekami przynoszącymi największe korzyści są benzodiazepiny [7]. Np. Diazepam dożylnie w 5–10 mg, nie przekraczając dawki 30 mg. U dzieci po 5. roku życia podaje się dożylnie  1  mg Diazepamu (dawka maksymalna: 10 mg).

Benzodiazepiny są skuteczne również jako leki przeciwdrgawkowe. W  przypadku zatrucia grzybami halucynogennymi, w  których występują stany epileptyczne, można podać Lorazepam w  dawce 0,05 mg/kg m.c. (najczęściej 2–4 mg) — dawka maksymalna dla dorosłych wynosi 8 mg, a dla dzieci 4 mg.

Neuroleptyki z  grupy pochodnych fenotiazyny, takie jak Tiorydazyna i  Chlorpromazyna, mają zastosowanie w  znoszeniu objawów psychotycznych. Szczególnie Chlorpromazyna, podawana w  dawce 25–50  mg domięśniowo u  dorosłych, skutecznie znosi halucynacje, jednak jak już wspomniałem opisując postępowanie przy LSD, pochodne fenotiazyny obniżają próg drgawkowy, dlatego dużo bezpieczniejszy będzie haloperidol. W celu kontroli ostrego stanu pobudzenia zwykle podaje się w dawce jednorazowej 2–10 mg; można powtarzać podanie dawki 5 mg co 6–8 h, nie więcej niż 18 mg/d. (może być mniej skuteczny niż w przypadku LSD, ponieważ jego działanie bazuje głównie na receptorach D2, do których psylocyna nie wykazuje powinowactwa)

W  zatruciach grzybami halucynogennymi, w których występuje gorączka, przeciwskazane jest stosowanie leków przeciwgorączkowych. Podanie tych leków może spowodować wystąpienie drgawek.

Piśmiennictwo:
1. EA. Griggs, M. Ward. LSD toxicity: A suspected cause of death. „J Ky Med Assoc”. 75 (4), s. 172-173, 1977.
2. Torsten Passie, John H. Halpern, Dirk O. Stichtenoth, Hinderk M. Emrich i inni. The Pharmacology of Lysergic Acid Diethylamide: A Review. „CNS Neuroscience & Therapeutics”. 14 (4), s. 295-314, 2008.
3. Podstawy toksykologii; J. Piotrowski; Wydawnictwo Naukowo Techniczne
4. Leksykon ostrych zatruć; J Szajewski i wsp.;Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
5. „Zatrucia wybranymi grzybami o działaniu neurotropowym i halucynogennym”; Beata Marciniak i wsp.; Medycyna Pracy 2010;61(5):583–595, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi.
6. Poorten J.F., Stienstra R., Dworacek B., Moleman P., Rupreht J.; Physostigmine reversal of  psilocybin intoxication. Anesthesiology 1982;56:313.
7. Berger K.J., Guss D.A.; Mycotoxins Revisited: part  II. J.  Emerg. Med.  2005;28:175–183.
8. Tupalska-Wilczyńska K., Ignatowicz R., Poziemski  A., Wójcik H., Wilczyński G.: Zatrucia muchomorami plamistym i  czerwonym  — patogeneza, objawy, leczenie. Wiad. Lek.
9. Kołaciński Z., Wiese M., Kruszewska S.; Obraz kliniczny i leczenie ostrych zatruć spowodowanych niektórymi grzybami. Pol. Merkuriusz Lek.

 ----------------------------------------------------------------
10.  „Sajko” cz. II – psychodeliczne pochodne fenyloetyloaminy.

W poprzedniej części została omówiona pierwsza grupa z poniższej tabeli, wg której sklasyfikowałem dane grupy substancji:

1. Substancje o budowie zbliżonej do serotoniny (indolowe)
a. Lizergamidy (pochodne ergotaminy)
b. Pochodne tryptaminy – Psylocybina, psylocyna, DMT

2. Pochodne fenyloetyloaminy (PEA)
a. 2C-x, 3C-x, DOx, x-NBxx
b. Meskalina
c. Pochodne amfetaminy (DOM, MDA, MDMA)

W tej części skupię się na pochodnych fenetylaminy o działaniu psychodelicznym. Wiele z nich (pochodne amfetaminy i metamfetaminy) zalicza się do grupy empatogenów, jednak ze względu na podobieństwo strukturalne do meskaliny, oraz nieznaczne zaburzenia percepcji które wywołują, często zalicza się je do grupy środków psychodelicznych.

Należy zwrócić uwagę, że nie wszystkie fenetylaminy są psychoaktywne. Można w sieci zamówić PEA legalnie, sprzedawane jako nootrop (Nootropy to środki wspomagające pracę mózgu, poprawiające nastrój i koncentrację czy też działające neuroprotekcyjnie).

Fenyloetyloamina jest naturalnym związkiem, syntetyzowanym przez ludzki organizm z egzogennego aminokwasu, jakim jest fenyloalanina. Jest obecna w wielu produktach żywnościowych. Stawia się tezy, że fenetylamina dostarczona z posiłkiem (np. czekoladą), działa psychoaktywnie i pełni funkcję neuroprzekaźnika, niemniej jej natychmiastowy rozkład przez enzymy monoaminooksydazy po dostaniu się do przewodu pokarmowego, uniemożliwia potwierdzenie tego.

Wiele pochodnych fenyloetyloaminy ma silne działanie psychoaktywne. Najbardziej znane naturalne pochodne PEA to meskalina, efedryna, katynon, które są alkaloidami roślinnymi. Syntetyczne pochodne PEA, które najczęściej się spotyka to amfetamina, metamfetamina, MDMA, benzofurany.

Biorąc pod uwagę efekty, jakie wywołują różne pochodne PEA, można pogrupować te substancje na stymulujące, psychodeliczne i empatogenne. Najczęściej występują efekty ze wszystkich tych grup, ze szczególną przewagą jednego – na tej podstawie się klasyfikuje dany środek do odpowiedniej grupy. 

2C-x

Grupa psychodelicznych substancji psychoaktywnych opartych na strukturze 2C-H, pochodnych fenyloetyloaminy. Większość związków 2C została otrzymana po raz pierwszy przez Alexandra Shulgina w latach 70' i 80' i dokładnie przez niego opisana w książce PiHKAL. To on nazwał odkrytą grupę związków "2C", co jest akronimem od "2 carbon", terminu oznaczającego 2 atomy węgla znajdujące się między pierścieniem benzenowym a grupą aminową.

2C-P - Najczęściej przyjmuje się doustnie. Są też ludzie, którzy decydują się brać dożylnie i donosowo (Choć jest to odradzane, z racji właściwości silnie drażniących śluzówkę). Nie zaleca się dawkować "na oko", gdyż niewielka zmiana wagi może drastycznie, nieproporcjonalnie wpłynąć na intensywność doświadczenia. Przykładowo 16mg może dać efekty 2 razy mocniejsze niż 12mg, kwestia osobnicza.

Odnotowano przypadki zapalenia żył przypisywane rzekomo tej substancji. Spekuluje się o jej negatywnym wpływie na układ krwionośny, jednak nie potrafiłem znaleźć publikacji ani badań, które jednoznacznie by potwierdziły te doniesienia.

2C-B - Substancja przeważnie przyjmowana oralnie, zazwyczaj dostępna w formie pigułek lub proszku, w tym drugim wypadku może być przyjmowana także donosowo.

Przy tej substancji, chciałbym zaznaczyć istotną rzecz. Jak już wspomniałem w części 1, poświęconej MDMA, zdarzają się bardzo często tabletki, które zawierają m.in. psychodeliki z tej grupy. Ludzie, którzy je zażywają mają bardzo ograniczoną wiedzę o substancjach psychoaktywnych i bardzo często dostając tabletki zawierające 2C-B, bo właśnie tą najczęściej można spotkać sprzedawaną jako ecstasy, mówią że „piguła jest na kwasie”. Nie dajcie się zmylić, ponieważ nie spotyka się już LSD w postaci tabletek, a już na pewno nie sprzedawane jako ecstasy. Najpopularniejsze ostatnimi czasy, były tabletki z wzorem myszki miki czy logo firmy Rolex, zawierały 6-8 mg 2C-B. Jeśli ktoś Wam się przyzna, że zażył „kwasową pigułę”, to możecie podejrzewać w pierwszej kolejności właśnie środki z rodziny 2c.

Rodzina 2c obejmuje też poniższe środki:

2C-B-FLY
2C-C
2C-D
2C-E
2C-I
2C-iP
2C-N
2C-T-2
2C-T-4
2C-T-7
Są to substancje psychodeliczne, które w zależności od dawki mogą wywoływać różne efekty. Euforię, podniecenie, stymulację, bezsenność, lęk, niepokój oraz bardzo wyraźne CEV’y i OEV’y (Close Eye Vizualizations i Open Eyes Vizualizations).

x-NBOxx - To pochodne substancji z rodziny 2C-x, będące ich odpowiednikami. Są silnymi agonistami głównie receptora 5HT-2a

25I-NBOMe (NBOMe-2C-I, BOM-CI) - Podobnie jak 25I-NBOH jest fenetyloaminą strukturalnie zbliżoną do 2C-I. Jest prawdopodobnie najczęściej używaną substancją z grupy NBOMe. Została otrzymana razem z 25I-NBOH w 2006 roku. Jest silnym agonistą receptorów 5HT2a, ok. 7 razy silniejszym niż 2C-I. Odpowiednia pochodna DOI była nieaktywna w badaniach. Średnia dawka aktywna 25I-NBOMe dla człowieka to 500 mikrogram, co czyni tą substancję jednym z najmocniejszych halucynogenów na naszym globie. Ze względu na swoją moc i znacznie niższe koszty, w porównaniu do „klasycznych psychodelików”, blottery 25I-NBOMe są często mylone jako LSD.

Ceny obu substancji (25I-NBOMe i 25I-NBOH) w specjalistycznych laboratoriach biochemicznych są bardzo wysokie i wahają się w przedziale od 2000 do 3000 PLN za 50 mg. W syntezie są stosunkowo proste, można je zrobić poprzez legalne substraty i półprodukty, co wraz z ich wysoką aktywnością czyni je wśród ich użytkowników, jednymi z najbardziej obiecujących RC przyszłości.

Rekreacyjne 25I-NBOME niesie znaczące ryzyko toksyczności zarówno farmakologicznej i behawioralnej. To stosunkowo nowa substancja i do tej pory niewiele wiadomo na temat jej farmakologicznego ryzyka, a także interakcji z innymi substancjami.[1] 

Osoby pod wpływem tych środków mogą skarżyć się na ucisk w klatce piersiowej, mieć kłopoty z mówieniem (bełkotliwa mowa), wpadać w skrajne nastroje – raz płakać, panikować, by zaraz śmiać się bez powodu.

Meskalina

Meskalina jest alkaloidem izolowanym z kaktusa meksykańskiego (Anhalonium lewinii, Lophophora wiliamsii, Eschininocactus wiliamsii). W Meksyku i w USA nosi nazwę peyotlu. Toksykomani kroją walcowate pędy kaktusa na krążki, które następnie siekają i suszą. Wysuszone kawałki służą im do żucia lub sproszkowane do wyrobu kapsułek. Wysuszony surowiec zawiera 6% meskaliny. Peyotl zawiera ok. 10 różnych alkaloidów, z których najsilniejsze działanie ma meskalina.

Jest jedynym halucynogenem z grupy fenetyloamin występującym w produktach naturalnych, który wykryto w ok. 20 gatunkach kaktusa, rosnących na terenach pustynnych w północnym Meksyku i południowych stanach USA. Rośliny te są używane od niepamiętnych czasów przez ludność wymienionych regionów, do łagodzenia uczucia głodu, usuwania zmęczenie, leczenia różnych chorób oraz wywoływania stanów oszołomienia podczas uroczystości religijnych. Napój przygotowany z peyotla jest zalecany jako środek pobudzający układ krążenia i układ oddechowy, w leczeniu dusznicy bolesnej (choroby wieńcowej) i odmy opłucnowej[2].

Peyotl to zwyczajowa nazwą kaktusa Lophophora Williamsi, który – używany przez Azteków, od tysiącleci – był przedmiotem kultu Indian zamieszkujących obszary Meksyku i południowej części Ameryki Pół- nocnej. Rośnie głównie w granicznych pustynnych obszarach Teksasu i Meksyku. Jest rośliną o niewielkich rozmiarach, pozbawioną kolców, o korzeniu podobnym do marchwi. Zawiera ponad 60 alkaloidów. Głównym składnikiem halucynogennym peyotlu jest meskalina , której zawartość w wysuszonym surowcu wynosi 1,5%. Peyotl może być spożywany na świeżo oraz w postaci wysuszonych czubków, tzw. guzków peyotlowych, suchego proszku oraz w formie naparu lub gęstej papki sporządzonej z wysuszonej i sproszkowanej całej rośliny. W dawkach 3,75 mg na kg m.c. wywołuje halucynacje objawiające się zwiększeniem wrażliwości zmysłowej, zróżnicowanym i zniekształconym odbiorem wrażeń, dezorientacją zmysłową, przerażającymi lub rozweselającymi wizjami oraz stanami zbliżonymi do upojenia alkoholowego. Szczyt reakcji odurzających występuje po 2–4 godzinach od spożycia, następnie słabnie i mija po 4 do 6 godzin.

Peyotl ma smak gorzkawo-kwaśny, w większych dawkach powoduje nudności, wymioty, zawroty głowy, apatię i często rzadkoskurcz. W dzisiejszych czasach używany jest na niektórych obszarach USA i Kanady podczas całonocnych ceremonii religijnych, odbywających się kilka razy w roku, zwłaszcza wśród wyznawców Native American Church. Meskalinę znaleziono również w innych rodzajach kaktusów, używanych w mistycznych ceremoniach rdzennych mieszkańców niektórych obszarów Ameryki Południowej, zwłaszcza Peru. Do najbardziej popularnych rodzajów należą Trichocereus pachanoi i Trichocereus peruvianus, które zawierają około 2,4–3,3% meskaliny. Niektóre rodzaje tych kaktusów można nabywać w USA jako rośliny ozdobne[3].

Echinopsis pachanoi – inaczej San Pedro – to gatunek szybko rosnącego kaktusa kolumnowego występujący naturalnie głównie w Peru i Ekwadorze. Zawiera alkaloidy fenetylaminowe, m.in meskalinę – częściowego agonistę receptora 5-HT2A. Psychoaktywne efekty spożycia mogą utrzymywać się przez wiele godzin.

Trichocereus peruvianus – gatunek szybko rosnącego peruwiańskiego kaktusa występującego w Andach na dużych wysokościach. Od setek lat był wykorzystywany przez lokalnych szamanów do odurzania się w celach rytualnych. Podobnie jak San Pedro zawiera on meskalinę, a skutki zażywania są zbliżone do tych opisanych przy E. pachanoi.

Meskalina łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego. Niewielkie ilości meskaliny wiążą się z białkami osocza i wątroby. 12 h po doustnym jej podaniu wydala się z moczem ok. 80% dawki w postaci nie zmienionej. Okres półtrwania meskaliny w organizmie określono na ok. 6 h[4].

Zatrucie

Objawów zatrucia ostrego nie spotyka się, a w toksykomanii meskalinowej występują objawy zatrucia przewlekłego, charakteryzujące się nudnościami, zawrotami głowy i uczuciem ucisku w skroniach. Po 1-2 h od zażycia meskaliny pojawiają się: długotrwające odurzenie, zwiększona wrażliwość zmysłowa, zniekształcenie odbioru wrażeń, dezorientacja w czasie oraz halucynacje wszystkich zmysłów, określane jako synestezja (równoczesne współdziałanie wszystkich zmysłów). Może wystąpić również rozdwojenie jaźni z pozbawieniem osobowości.

Do objawów wyraźnie toksycznych należy apatia, ból głowy, bradykardia i spłycenie oddechu, które pojawiają się już w czasie trwania odurzenia, a nasilają się po ustąpieniu halucynacji, tj. po 4-5 h[4].

Dawki doustne wywołujące halucynacje określa się na ok. 10 g peyotlu lub 200-300 mg meskaliny. Długotrwałe używanie meskaliny nie prowadzi do wystąpienia nałogu, a jedynie do przyzwyczajenia. Dilerzy sprzedają często jako meskalinę produkty zafałszowane, zawierające amfetaminy, DOM, atropinę lub PCP. Spośród objawów intoksykacji meskaliną trzeba wymienić skurcze żołądka i jelit, mdłości, wymioty i inne objawy przypominające ostre zapalenie żołądka i jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego lub zapalenie trzustki[2].

Efekty somatyczne, które pojawiają się w wyniku pobudzenia układu adrenergicznego to rozszerzenie źrenic, zlewne poty, podwyższone ciśnienie skurczowe i podwyższona temperatura. Duże dawki meskaliny mogą wywołać hipotonię, bradykardię oraz depresję układu oddechowego. Efekty psychiczne pojawiają się kilka godzin po przyjęciu narkotyku. Zwykle jest to uczucie euforii, poczucie siły fizycznej, ale też zaburzenia odbieranych wrażeń, halucynacje (głównie wzrokowe i dotyczące jaskrawych kolorów), dezorientacja, depersonalizacja, niepokój, lęki, chwiejność i/lub wybuchowość emocjonalna.

Stwierdzono również tolerancję krzyżową między meskaliną, LSD i psylocybiną. Niektóre leki, jak insulina i barbiturany, nasilają toksyczne efekty meskaliny[2].

Pochodne amfetaminy
Halucynogenne fenyloizopropyloaminy to związki należące do tzw. narkotyków zmodyfikowanych („designer drugs”), powstających w wyniku zmian strukturalnych dokonanych w cząsteczce amfetaminy lub metamfetaminy. Oprócz zdolności do wywoływania halucynacji, które pojawiają się w wyniku dokonanych modyfikacji strukturalnych, zachowują one zwykle działanie pobudzające OUN, właściwe amfetaminie lub metamfetaminie.

Trimetoksyamfetamina (TMA-2): syntetyczny analog meskaliny i amfetaminy. Działa podobnie jak meskalina, ale silniej;

metylodimetoksyamfetamina (DOM/STP): narkotyk zmodyfikowany, wywodzący się z amfetaminy, ale wykazujący podobieństwo strukturalne do meskaliny, co tłumaczy jego działanie halucynogenne. Stosowany w dawkach 2-3 mg łagodnie pobudza układ współczulny, wywołuje euforię i powoduje zaburzenia percepcji. Dawki wyższe działają halucynogennie ok 50 razy słabiej niż LSD. DOM sprzedawane jest zazwyczaj w formie tabletek, proszku, płynu lub naniesione na blottery i przyjmowane oralnie. Jest to substancja rzadko spotykana.

Bromodimetoksyamfetamina (DOB): zastąpienie grupy metylowej w cząsteczce DOM atomem bromu wywołuje bardzo znaczny wzrost własnoœci halucynogennych. DOB (bromo-DOM) jest jedną z najsilniej halucynogennych pochodnych amfetamin, 100 razy silniejszy od meskaliny. Efekt działania pojawiają się godzinę po zażyciu, natomiast peak (moment w którym substancja osiąga maksymalne działanie) pojawia się po ok 3-4 godzinach i utrzymuje się do 10 h. Skutkami jej spożycia jest wzmożenie nastroju, zaburzenia widzenia, halucynacje i bardzo silne pobudzenie układu współczulnego. Skutki działania DOB w wysokich dawkach, są podobne do efektów działania sporyszu. Substancja wywołuje także silny uogólniony skurcz naczyń obwodowych, powodujący niedokrwienie tkanek.

Para-metoksyamfetamina (PMA): silny środek halucynogenny i stymulujący OUN. Oprócz halucynacji powoduje znaczny wzrost ciśnienia krwi (do 240/130 mmHg) i przyspiesza akcję serca. Działa pięciokrotnie silniej od meskaliny i trzykrotnie silniej od MDA. Charakterystyczną cechą PMA jest wywołanie gwałtownego wzrostu temperatury ciała – do 42-43 stopni C. Aktywna dawka PMA wynosi 0,75 mg/kg, czyli 52 mg dla osoby ważącej 70 kg. Przedawkowanie powoduje bardzo silną stymulację układu sympatycznego z drgawkami, hipertermią, koagulopatią i rabdomiolizą (jak w przypadku intoksykacji amfetaminą) i często prowadzi do zejścia śmiertelnego.

Metylenodioksyamfetamina (MDA): jest również amfetaminopodobnym narkotykiem zmodyfikowanym. W małych dawkach wywołuje łagodną intoksykaję i uczucie euforii. Natomiast stosowanie dużej dawki, może wywołać halucynacje, pobudzenie i delirium. MDA wywołuje również silną stymulację układu współczulnego z nadciśnieniem, tachykardią, drgawkami i hipertermią[2].

Dimetoksychloroamfetamina (DOC) to posiadajacy właściwosci psychodeliczne organiczny związek chemiczny z grupy fenyloetyolamin. Działanie DOC obejmuje stymulację, działanie empatogenne, zmiany postrzegania zmysłowego (przede wszystkim wizualne) oraz zmiany mentalne typowe dla psychodelików z tej grupy. W zależności od przyjętej dawki działanie może utrzymywać się od kilkunastu godzin do ponad doby. DOC to psychodeliczna substancja psychoaktywna, która wykazuje również silne działanie stymulujące. Potencjał DOC'a jest podobny do innych psychodelicznych fenyloetyloamin, z tym że działanie jest o wiele dłuższe, a sam stan odurzenia często opisywany jest jako męczący. Sprawia to, że DOC jest mniej popularny, niż inne psychodeliki, chociaż przez wielu „ekspertów tej dziedziny” uważany za jeden z najlepszych. Dawkowanie DOC waha się w przedziale 2-5 mg. Zazwyczaj jest rozprowadzany na małych kartonikach, które umieszcza się na dziąśle. Czas działania substancji to około 14 - 18 godzin (jest zależny od dawki), lecz bezsenność oraz subtelniejsze efekty mogą utrzymywać się nawet przez ponad dobę[5].

Pozwolę sobie pominąć w tym miejscu MDMA, któremu poświęciłem całą część pierwszą artykułów i wszystkie informacje odnośnie MDMA można znaleźć właśnie tam.

Powyższe substancje to zaledwie odsetek preparatów, jakie funkcjonują na rynku. Oprócz designer drugs jest ogrom środków z grupy Research Chemicals i dopalaczy.

Postępowanie w zatruciu pochodnymi PEA:

Bardzo ważny jest wywiad zarówno podmiotowy, jak i przedmiotowy oraz rozpoznanie zażytej substancji. Warto w tym celu zapytać o opakowanie po produkcie, ponieważ często są to środki zamawiane w sieci, sprzedawane jako chemia kosmetyczna do samochodu, odczynniki do prowadzenia syntez czy jako środki czystości. Często ludzie sami tak naprawdę nie wiedzą co zażywają, także mogłoby nam to ułatwić rozpoznanie substancji.

W badaniu należy zwrócić szczególną uwagę na toksykodromy sympatykomimetyczne:

Hipertermia
Tachykardia
Podwyższone ciśnienie tętnicze
Poszerzone źrenice
Ciepła, wilgotna skóra
Zaburzenia świadomości
Drgawki[6]

Należy także rozważyć u pacjenta:

1. Zatrucie lekami psychotropowymi.
2. Zaburzenia  psychiczne - ostra  psychoza, zaostrzenie schizofrenii, choroba afektywna dwubiegunowa w fazie manii.
3. Hipoglikemia.
4. Udar niedokrwienny lub krwotoczny mózgu.
5. Neuroinfekcje

Farmakoterapia:

Ze względu na zróżnicowane efekty, które mogą wystąpić po zażyciu którejkolwiek z powyższych substancji, stosuje się leczenie głównie objawowe. Priorytetem jest podtrzymanie i monitorowanie funkcji życiowych, zapewnienie równowagi elektrolitowej i nawodnienia organizmu oraz zapewnienie komfortu termicznego.

Neuroleptyki z  grupy pochodnych fenotiazyny, takie jak Tiorydazyna i  Chlorpromazyna, mają zastosowanie w  znoszeniu objawów psychotycznych. Szczególnie Chlorpromazyna, podawana w  dawce 50-100  mg domięśniowo u  dorosłych, skutecznie znosi halucynacje, ze względu na antagonizm receptorów 5HT-2A, na których opiera się działanie psychdelików;

W celu blokowania tego receptora można też podawać olanzapinę 10 mg podjęzykowo, doustnie lub domięśniowo[7];

Alternatywą dla chlorpromazyny jest Haloperidol - w celu kontroli ostrego stanu pobudzenia zwykle podaje się w dawce jednorazowej 2–10 mg; można powtarzać podanie dawki 5 mg co 6–8 h, nie więcej niż 18 mg/d;

W  przypadkach, w  których występują stany epileptyczne, można podać Lorazepam w  dawce 0,05 mg/kg m.c. (najczęściej 2–4 mg) — dawka maksymalna dla dorosłych wynosi 8 mg.

Oprócz leczenia mającego na celu zmniejszenie nadmiernej aktywacji receptorów 5HT2A i 5HT1A, należy podtrzymywać i wspomagać wydolność poszczególnych układów i narządów, równolegle monitorując parametry fizjologiczne i biochemiczne oraz prowadząc intensywne leczenie objawowe:

aminy katecholowe w hipotonii i  wstrząsie
w przypadku wzrostu ciśnienia tętniczego i częstoskurczu należy podawać krótko działające β-adrenolityki (np. esmolol, należy unikać propranololu).
Jeśli ciśnienie tętnicze osiąga wartości przełomu nadciśnieniowego, konieczny bywa wlew nitroprusydku sodu.
Nie podaje się leków przeciwgorączkowych[7].

Piśmiennictwo:
1. https://en.wikipedia.org/wiki/25I-NBOMe
2. „Narkotyki halucynogenne Część I: Klasyczne halucynogeny (indoloalkiloaminy i fenyloalkiloaminy)”; Bogdan Szukalski.
3. „Halucynogeny Część I – Halucynogeny pochodzenia naturalnego”; Beata Rostkowska-Nadolska, Zdzisław Machoń.
4. „Toksykologia środków uzależniających”; Kazimierz Jacyszyn, Jerzy Krechniak
5. https://hyperreal.info/kuchnia/DOC
6. „Poisons – definition, types, mechanism of action”; A Nadlewska, J.R. Ładny i inni.
7. http://nagle.mp.pl/interna/111154,zespol-serotoninowy.html
----------------------------------------------------------------
11. Syntetyczne Cannabinoidy - Jedno z największych zagrożeń tej dekady



Słowem wstępu należy wpomnieć, że Spice, zwany również "syntetyczną marihuaną", nie jest konkretnym narkotykiem, ale zbiorczym określeniem szerokiego spektrum substancji zaprojektowanych tak, by przypominały działanie THC (tetrahydrokannabinol), głównego czynnika aktywnego marihuany.

Substancje czynne obecne w spice są na masową skalę produkowane w podziemnych laboratoriach, często w Chinach, a następnie w formie proszku wysyłane do Europy, gdzie dystrybutorzy zazwyczaj rozpuszczają je i spryskują roztworem mieszanki suszonych ziół, by w takiej postaci sprzedawać gotowy produkt. Dokładny skład chemiczny produktu stale się zmienia, w efekcie czego możliwe są setki, bądź nawet tysiące wariacji.

Często użytkownicy kupują konkretne substancje (których ilość na chwilę obecną liczy się w setkach) i sami tworzą swoje mieszanki lub stosują pojedyncze substancje, tworząc w prosty sposób tzw. "maczany".

Sposób robienia maczany jest już sam w sobie toksyczny, ponieważ używa się do tego acetonu technicznego, którym trzeba napełnić słoik. Następnie należy wsypać do słoika z acetonem syntetyczny kannabinoid. Kiedy wszystko się rozpuści, wsypuje się do wszystkiego podkład, zakręca słoik i wstrząsa tak, żeby wszystko równomiernie nasiąknęło. otatnim krokiem jest Odkręcenie słoika i zostawienie go, żeby aceton odparował.

Tak wysuszony produkt jest palony. Oczywiście wszystko powinno być w odpowiednich proporcjach.



Problem pojawia się w zakupie gotowej maczany od ulicznego dilera, kiedy nie wiemy tak naprawdę czego się spodziewać w składzie użytych substancji, a także proporcji, które mają kluczowe znaczenie dla zjawiska przedawkowania, które w ostatnich miesiącach jest coraz częstsze.


Dodatkowy problem stanowi dodawanie do składu opioidów, żeby użytkownicy mocniej i szybciej zostali uzależnieni. Coraz częściej w polsce można spotkać się z dodatkiem analogu fentanylu, co stanowi utrudnienie w rozpoznaniu i postępowaniu z taką osobą, co będzie omówione w dalszej części.

Podsumowując wstępne informacje, działanie narkotyku zależy właśnie od tego, jaką mieszankę zastosowano, a także, co może być o wiele bardziej istotne, od koncentracji substancji aktywnej w gotowym produkcie.

Ponieważ substancja jest rozprowadzana przez spryskiwanie, nawet w obrębie pojedynczej paczki produktu mogą znajdować się „hot spoty”, czyli punkty szczególnej koncentracji. Czyni to niemal niemożliwym zadanie badaczy, którzy chcieliby opracować profil typowych efektów i ryzyka stosowania tych produktów.

Syntetyczne kanabinoidy (SC), takie jak „Spice”, „K2”, itp. są powszechnie dostępne za pośrednictwem Internetu, pomimo zwiększenia ograniczeń prawnych. Wczesne badania sugerują, że szkodliwe efekty związane z zastosowania SC może być częstsze i ostrzejsze niż te, które wynikają ze zużycia konopi.



Prowadzono badania, gdzie pobrane dane musiały być ze szpitala, oddziału ratunkowego, ośrodków leczenia uzależnień lub centrum zatruć rejestry zdarzeń niepożądanych związanych z SC i obejmowała zarówno samodzielne zgłoszone i / lub analitycznie potwierdzone konsumpcje. Z 256 raportów zidentyfikowano 106 kwalifikujących się do analizy badań, w tym 37 streszczeń konferencji dotyczących około 4000 przypadków, w których wystąpiło co najmniej 26 zgonów[1].

Wg tych badań, poważne powikłania obejmują:

· Zaburzenia sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar niedokrwienny mózgu i zatory)
· Ostra niewydolność nerek
· Uogólnione napady toniczno-kloniczne
· Zmiany psychiczne (w tym najczęściej epizody psychotyczne, paranoja, samookaleczenia / myśli samobójcze)
· Niepohamowane wymioty

Jednak większość przypadków nie była poważna, zazwyczaj byli to młodzi mężczyźni ze znaczną tachykardią (≈37-77%), stanami pobudzenia (≈16-41%) i nudnościami (≈13-94%) wymagającej tylko leczenia objawowego i pobytu na oddziale krótszego niż 8 godzin. 

SC najczęściej wywołuje tachykardię, stany pobudzenia i nudności. Objawy te zazwyczaj rozwiązuje leczenie objawowe, w tym podaż płynów dożylnie, zastosowanie benzodiazepin i leków przeciwwymiotnych i mogą nie wymagać leczenia szpitalnego. 
Ciężkie działania niepożądane (udar mózgu, drgawki, zawał serca, rabdomioliza, ostra niewydolność nerek, psychoza i wymioty) i zgony związane z tym spotyka się rzadziej. Jednak stwierdzenie "rzadziej" wynika z odsetku zgonów wśród wszystkich zgłoszeń zatrucia, których ilość jest duża[1].Choć w ostatnich miesiącach coraz częściej słyszy się o dziesiątkach zgonów w USA, UK, a nawet w Rosji.

Długoterminowe konsekwencje używania SC są obecnie nieznane, jednak z bezpośrednich relacji użytkowników można usłyszeć, ze przewlekłe stosowanie SC powoduje bardzo często ostrą niewydolność nerek, szczególnie kiedy ich stosowanie jest łączone z jednoczesnym zażywaniem stymulantów z grupy RC, najniebezpieczniejsze połączenie stanowi SC z alfa-pvp (tzw. "flakka", o której było głośno w ubiegłym roku w USA, gdy na Florydzie młody mężczyzna zachowywał się jak "zombie" wg relacji tamtejszych funkcjonariuszy Policji).

Początkiem 2017 r. natknąłem się na artykuł, mówiący o sytuacji w Brooklynie, gdzie 33 osoby trafiły do szpitala z powodu silnego przedawkowania niebezpiecznych substancji naśladujących marihuanę. Ludzie po zażyciu syntetycznych kannabinoidów zachowywali się jak „żywe trupy”.
Kilka dni później liczba stwierdzonych przypadków w całym Nowym Jorku wzrosła do 130. Pewien mieszkaniec Shelton (stan Waszyngton) popadł w 3 dniową śpiączką po zapaleniu niebezpiecznej substancji. 

David Rozgi w 2010 roku, wypalił K2 wraz z kolegą. Chłopak ogłosił, że „idzie do piekła”, po czym wrócił do domu i strzelił sobie w głowę. 

To tylko kilka z wielu incydentów, które miały miejsce.

W USA na przełomie lat 2014/2015, liczba śmiertelnych zatruć spowodowanych przez syntetyczną marihuanę wzrosła o 229%. Dane dla roku 2016 wciąż są szacowane. Nie wiadomo do końca dlaczego nastąpił tak gwałtowny wzrost. Substancje te pojawiały się już wcześniej, jednak ich skutki nie były tak widoczne. Głównym winowajcom odpowiedzialnym za śmiertelne zatrucia pozostaje skład syntetyków[2].

W kwietniu 2017 r. Policja z Greater Manchester opublikowała dane pokazujące skale obciążenia służb ratowniczych miasta przypadkami związanymi ze Spice. Tylko w weekend 07-09.04.2017- piątek, sobotę i niedzielę policję wzywano do 58 incydentów związanych z tym narkotykiem. W 23 przypadków wezwano karetkę, a w 18 funkcjonariusze musieli wydawać nakazy rozejścia się lub oddalenia się z miejsca zdarzenia.

Badacze szacują, że Spice pali 90-95% osób bezdomnych w Manchesterze. I choć badań nad fizjologicznymi skutkami używania Spice jest niewiele, znane są dziesiątki doniesień o ludziach umierających po SC[3].

Syntetyczne kannabinoidy syntezowane są głównie w Chinach. Podobnie jak w przypadku wielu substancji określanych jako dopalacze, ich działanie jest wciąż zbadane dość słabo.

Od kilku lat rynek zalewany jest przez niewiadomego pochodzenia substancje, będące alternatywą zakazanej w większości krajów marihuany. Syntetyczne kannabinoidy w krótkim czasie zebrały krwawe żniwo, a nowych doniesień o śmiertelnych incydentach nie brakuje. Każdy kto choć trochę orientuje się w bieżących wydarzeniach słyszał o substancji zwanej K2, Spice, Black Mamba lub rodzimych „dopalaczach”.

Dane Głównego Inspektoratu Sanitarnego w Polsce pokazują, że od roku 2011 do 2015, liczba zabezpieczonych opakowań z syntetykami wzrosła z 1819 do 73295 opakowań. W przeliczeniu na 100 tysięcy mieszkańców, najwięcej podejrzeń zatruć zaobserwowano w województwie łódzkim (59,62), lubuskim (40,38) i śląskim (40,34) przy średniej krajowej równej 18,92 – dane z 2015 roku. W roku 2014 przeciętna liczba podejrzeń zatruć na 100 tys. wyniosła 6,29. Podobnie jak w Stanach Zjednoczonych widać tutaj wyraźny wzrost[4].

Czym jest syntetyczna marihuana i jak jest wykonywana?
Skład syntetycznych kannabinoidów mogą stanowić najróżniejsze substancje chemiczne, np.: benzylopiperazyna (zaburzenia funkcjonowania mózgu), muchomor czerwony (halucynacje, stan odurzenia), kratom (łagodniejsza „wersja” opium), ołów, rtęć czy mefedron (należący do tej samej grupy co katynon i jego pochodne).

Wymienione powyżej substancje to jedynie ułamek wszystkich rozpoznanych związków i pierwiastków, a pamiętajmy niektórych związków chemicznych wciąż nie odkryto. Syntetyki najczęściej wykonywane są bez żadnego nadzoru w odległych Chinach, stąd niemożliwością jest stuprocentowe przebadanie ich składu.
Co więcej, skład syntetyków ciągle się zmienia, jeśli dany związek chemiczny trafi na listę substancji zakazanych, to w jego miejsce trafia zupełnie nowy związek o podobnym lub innym działaniu.

Zarówno w USA, Polsce jak i innych krajach syntetyki opatrzone są notką „produkt kolekcjonerski” lub “produkt nie jest przeznaczony do spożycia przez ludzi”, dzięki czemu można ominąć prawne regulacje.

SC – szkodliwość syntetyków

Według szacunków „dopalacze” oraz podobne produkty mogą być od 2 do 100 razy silniejsze od zwykłej marihuany.

W dodatku lista skutków zażycia syntetyków wydaje się nie mieć końca i np. zawiera takie objawy jak: objawy psychozy, uszkodzenie narządów wewnętrznych, stany lękowe, agresja, myśli samobójcze, drgawki, zawał serca czy zgon.

Marihuana pochodząca z naturalnych konopi zawiera CBD, które reguluje działanie wpływającego na psychikę THC. W syntetykach brak jakiejkolwiek substancji pełniącej rolę CBD.

Tutaj liczy się wyłącznie maksymalna moc, będąca największą zgubą dla zażywających. Marihuanę również możemy przedawkować, jednakże w przypadku konopi przedawkowanie jest krótkotrwałe i może obejmować np. wymioty, lęk czy panikę. Od marihuany jeszcze nikt nie umarł, od syntetyków owszem.

John W. Huffman, wynalazca syntetycznych kannabinoidów, początkowo testowanych w medycynie stwierdził, że „Ludzie którzy sięgają po syntetyki to idioci”.

Ze względu na ograniczoną pod względem farmakologicznym i toksykologicznym ilość informacji dla większości tych związków, trudno jest przewidzieć zagrożenia dla zdrowia związane z ich stosowaniem. Dlatego ciągłe monitorowanie i szybka identyfikacja nowo wprowadzanych środków jest konieczne, aby zapobiec nadużywaniu narkotyków i zredukować poważne zagrożenia dla zdrowia.

Czym tak właściwie są kannabinoidy?

kannabinoidy to grupa związków chemicznych, oddziałujących na receptory kannabinoidowe (grupa receptorów sprzężonych z białkami G, których ligandy znane są jako endokannabinoidy) w mózgu.

Można podzielić je na:

· Kannabinoidy roślinne, czyli alkaloidy roślinne,
np. tetrahydrokannabionl(THC) oraz kannabinol;

· Endokannabinoidy, występujące w organizmie ludzi i zwierząt,
np. anandamid; Uważane są za nieklasyczne neurotransmitery bo nie są magazynowane w pęcherzykach a często biorą udział w sygnalizacji „wstecznej” (uwalniane są z komórki postsynaptycznej i następnie dyfundują do komórek); Znane są 2 substancje (endokanabinoidy):

1. Anandamid

2. 2-arachidonylglicerol (2-AG) – reagują z receptorem egzogennego aktywnego składnika marihuany: delta9-tetrahydrokanabinolu;

Głównym receptorem EK jest receptor CB1 – jest to receptor typu metabotropowego (GPCR) spokrewniony z metabotropowymi receptorami Ach.

(neurobiologia)

· Kannabinoidy syntetyczne, wytworzone przez człowiek

Działanie

Kannabinoidy działają podobnie do delta-9-tetrahydrokannabiolu (THC), głównego składnika aktywnego konopi indyjskich. Charakteryzują się działaniem uspokajającym oraz depresyjnym, choć mówi się też o działaniu halucynogennym.

Kannabinoidowe receptory , znajdujące się w całym ciele, są częścią układu endokannabinoidowego, który bierze udział w wielu procesach fizjologicznych, takich jak odczucie łaknienia, bólu, nastroju i pamięci[5].

Receptory kannabinoidowe są aktywowane przez wszystkie trzy, wyżej wymienione, główne grupy ligandów. Wszystkie endokannabinoidów i kannabinoidy roślinne są lipofilowe , a więc rozpuszczalne w tłuszczach.

Obecnie istnieją dwa znane podtypy receptorów kannabinoidowych, zwany CB 1 i CB 2. CB 1 receptor jest lokalizowany głównie w mózgu (OUN), ale również w płucach , wątrobie i nerkach . CB 2 receptor ulega ekspresji przede wszystkim w układzie odpornościowym , w komórkach krwiotwórczych .

Występowanie SC w Polsce

Pierwsze importowane mieszanki ziołowe, które trafiły pod polskie strzechy, zyskały również sławę na całym świecie. Były to miedzy innymi Spice , Smoke, Yucatan Fire oraz Genie.

Jak podawali producenci, główny ich skład to Canavalia maritima, Nymphaea caerulea, Scutellaria nana, Pedicularis densiflora, Leonotis leonurus, Zornia latifolia, Nelumbo nucifera i Leonurus sibiricus.

Od razu zainteresowało to organy władzy (min w Niemczech) i laboratoria kryminalistyczne szybko zwęszyły prawdę, robiąc wnikliwą analizę tych mieszanek.

Jak się okazało, jednak nie podawane przez producenta w łacińskich nazwach magiczne ziółka, mają tak podobne do marihuany działanie, ale syntetyczne kanabinoidy (w tym wypadku były to JWH-018, CP-47,497, także Oleamid oraz HU-210 ), których roztworami pryskane są owe mieszanki.

Nie było by w tym nic złego gdyby nie fakt, że te substancje mają nieokreślone skutki uboczne i nie zostały pod tym kątem przebadane przez naukowców, więc w odróżnieniu od marihuany, nie wiemy o nich nic, oprócz tego że dają całkiem mocną fazę. Poza mieszankami, których dostępność i popularność ostatnio zmalała w lepach z pseudo naukowymi chemikaliami dostępne są, co raz to nowsze syntetyczne kanabinoidy, które syntetyzują laboratoria w Chinach i Indiach na potrzeby głównie europejskich i amerykańskich konsumentów.

Po wpisaniu jakiegoś środka na listę nielegalnych substancji Chińczycy zmieniając pozycje jednego atomu w cząsteczce syntetyzują nowy legalny już związek.

Nie ma tu nawet mowy o jakichkolwiek badaniach produktów i ich toksyczności. Nie mówię tu o długoterminowych badaniach najpierw na zwierzętach, a potem na grupie ochotników. Nie przeprowadza się nawet badań ich dawki śmiertelnej, narażając użytkowników, którzy i tak będą to kupować, na poważne komplikacje zdrowotne, zaburzenia psychiczne czy nawet śmierć.

Uznane międzynarodowe koncerny farmaceutyczne także pracują nad syntezą i badaniem syntetycznych kanabinoidów, jednak robią to zgodnie z zasadami badań naukowych. Im także chodzi o pieniądze, ale ich produktów nie ma jeszcze na rynku, ponieważ nie zakończono badań klinicznych. Być może okaże się, że na konkretne schorzenia lepsze będą syntetyczne odpowiedniki o bardziej selektywnych właściwościach farmakologicznych i terapeutycznych.


Jako przykład podam syntetyczny cannabinoid dexanabinol próbowany m.in. w neuroprotekcji po urazie mózgu lub rdzenia czy też antagonista cannabinoidów Rimonabant, który prawdopodobnie będzie wprowadzany w leczeniu uzależnienia.

Choć zaznaczę w tym miejscu, ze wiele znanych w świecie SC, nawet na polskim rynku, to produkty owych koncernów, które zostały odrzucone ze względu na skutki uboczne. Np. AB-PINACA jest związkiem, który po raz pierwszy zidentyfikowano jako składnik syntetycznych produktów pochodnych konopi w Japonii w 2012 r.[10].Został on opracowany przez firmę Pfizer w 2009 roku jako środek przeciwbólowy. AB Fubinaca tez jest produktem Pfizera[11,12]. Produkty te po odrzuceniu ze względu na niepożądane działania, zostały odkupione przez producentów z Chin i następnie wypuszczane na rynek jako legalne analogi Marihuany.
(W latach 80. i 90. wzrost Pfizer Corporation był podtrzymywany przez odkrycie i marketing produktów Zoloft, Lipitor, Norvasc, Zithromax, Aricept, Diflucan i Viagra.)
Mimo delegalizacji co raz to nowych związków brakuje prawa obejmującego zakazem sprzedaży całych „rodzin” substancji. Z działań niepożądanych odnotowano ataki paniki i wymioty, niekiedy już przy małych dawkach w wysokości 2 mg oraz drgawki przy dawkach przekraczających 10 mg.

Brytyjski psychiatra i neurofarmakolog profesor David Nutt potwierdza, że Spice i inne syntetyczne kanabinoidy są sprzedawane legalnie, jako substancje ziołowe, tzw. dopalacze. Niemniej jednak poza ziołowym składem narkotyku kryję się w nim wiele innych złożonych substancji, które naśladują efekt, jaki wywołują konopie.

Należy pamiętać, że to nie są ziołowe substytuty marihuany oraz że ich działanie negatywnie wpływa na organizm[6].
Objawy przedawkowania
Bardzo ciężko jest wymienić typowe objawy przedawkowania, ponieważ nie ma charakterystycznych objawów. Substancji jest zbyt wiele, wariantów mieszanek jeszcze więcej, dlatego jestem w stanie jedynie napisać, że często osoba która przedawkowała nie jest tego świadoma. Towarzyszą temu stany od euforii, przez pobudzenie, splątanie, stan bardzo mocnej dysocjacji, delirium, po typowy badtrip, utratę przytomności i NZK.
Dziś SC mają inne działanie niż na początku ich wprowadzania na rynek. Sami zażywający określają odczucia jako bardzo mocno dysocjacyjne, psychodeliczne, lub z dodatkiem opiatowego haju. Dzieje się tak głównie dlatego, że jak już nadmieniłem wcześniej, do mieszanek dodawane są właśnie analogi opioidów, psychodelicznych amfetamin i wielu innych środków które mają dać mocniejszego kopa i szybciej uzależnić użytkowników, a nam - ratownikom, utrudnić diagnostykę i postępowanie.

Postępowanie:
Ze względu na różnorodność składu mieszanek, a tym samym efektów które wywołują, stosuje się głównie leczenie objawowe. Brak swoistych odtrutek, a także występują duże trudności w różnicowaniu z innymi narkotykami, zwłaszcza że SC są często mieszane z innymi środkami.

1. Pomocna może być ocena szerokości źrenic, szczególnie jeśli chodzi o mieszanie z syntetycznymi analogami opioidów. Jeśli osoba po zażyciu SC ma szerokie źrenice, może to świadczyć o zażyciu substancji z "rodziny" mdmb, które zwiększają wyrzut serotoniny w organizmie.

W przypadku szpilkowatych źrenic, można wykonać próbę naloksonową. Podaż naloksonu w żaden sposób nie pogorszy stanu poszkodowanego, a pomoże w ewentualnym wykluczeniu lub potwierdzeniu zawartości opioidów w mieszance (lub jednoczesnego stosowania opioidów z SC).

2. W przypadku wystąpienia bradypnoe lub całkowitej depresji układu oddechowego przy zachowanym krążeniu i obecności bardzo wąskich źrenic, w pierwszej kolejności warto zastosować próbę naloksonową, bo prawdopodobnie depresja oddechowa jest spowodowana dodatkiem któregoś z syntetycznych opioidów. Dla skrócenia czasu do minimum zaleca się podaż podskórną 400ug lub donosowo w postaci spray'u.

3. Jeśli brak efektów, będzie konieczna intubacja i tlenoterapia czynna, a w przypadku zatrzymania krążenia postępowanie wg algorytmu ALS.

4. W sytuacji wystąpienia tachypnoe i zaburzeń oddechowych przypominających atak astmy można podać hydrokortyzon Dożylnie (w powolnej iniekcji lub we wlewie): 100-150 mg jednorazowo, maksymalnie 1,5g/dobę, a w stanach bezpośredniego zagrożenia życia 100-500 mg jednorazowo w iniekcji 30 sekundowej. Niezalecane w przypadku nadciśnienia

5. Kontrola poziomu glukozy - W wypadku naturalnej marihuany zwykło się podawać coś słodkiego w celu podwyższenia poziomu glukozy we krwi, co jest nawet praktykowane w Holandii w CoffeShopach, gdzie na zniesienie działania palonej substancji, pracownik podaje bardzo słodki napój, którego efektem jest natychmiastowa znaczna poprawa.

Jednak w przypadku SC należy wziąć pod uwagę, że wywołują najczęściej stany pobudzenia, które podaż glukozy może tylko nasilić. Warto podawać glukozę tylko w wypadku zasłabnięć i ogólnego obniżenia parametrów chorego.

a. Gdy chory jest przytomny i poziom glukozy spadnie do poziomu 55mg/dl można zastosować wlew 5% lub 10% roztworu glukozy i po 0,5-1 godzinie ponownie dokonać pomiaru.

b. Gdy chory jest nieprzytomny należy podać glukozę –10-20 g roztworu 20-40% dożylnie, później wlew 5-10% roztworu, ewentualnie GLUKAGON 1 mg dożylnie, powtórzenie po 10 minutach.

6. W wypadku gdy osoba jest nadmiernie pobudzona lub ma napady drgawek W pierwszej kolejności taki pacjent powinien otrzymać leki uspokajające, skuteczne w znoszeniu pobudzenia, niepokoju i stanach majaczeniowych. U pacjentów pobudzonych, lekami przynoszącymi największe korzyści są benzodiazepiny, np. Diazepam dożylnie w 5–10 mg, nie przekraczając dawki 30 mg[7].

7. W celu kontroli ostrego stanu pobudzenia zwykle podaje się haloperidol w dawce jednorazowej 2–10 mg; można powtarzać podanie dawki 5 mg co 6–8 h, nie więcej niż 18 mg/d.
Jeśli występują stany psychotyczne przy obecności szerokich źrenic, można przypuszczać działanie na układ serotoninergiczny, dlatego można zastosować olanzapinę 10 mg podjęzykowo, doustnie lub domięśniowo

8. Przy wymiotach nie stosować metoklopramidu jeśli były użyte benzodiazepiny z uwagi na synergiczne działanie, a także jeśli użyto neuroleptyki, ze względu antagonizm receptorów dopaminergicznych i w efekcie obniżenie progu drgawkowego.

9. w przypadku wystąpienia tachykardii można stosować betablokery, jednak ze względu na nieznajomość dokładnego składu palonej mieszanki i możliwość wystąpienia w niej silnych stymulantów lub pochodnych alfa-aminoketonów, zaleca się głównie betablokery III generacji, ze względu na ich kardioselektywność, np. nebiwolol (powinowactwo do receptora beta2-adrenergicznego jest 50 krotnie mniejsze niż do beta1-adrenergicznego), należy jednak zwrócić uwagę na to, że może maskować objawy hipoglikemii[8].

10. Rozważyć podaż mannitolu 15, który może pomóc w wydalaniu toksyn przez nerki, a także w przypadku wystąpienia oligurii. Nie zaleca się przy ostrej niewydolności nerek, przy niewydolności serca i przy odwodnieniu[9].

Piśmiennictwo:
1. " A systematic review of adverse events arising from the use of synthetic cannabinoids and their associated treatment "; Robert J. Tait, David Caldicott, David Mountain, Simon L. Hill & Simon Lenton

2. https://holenderskiskun.pl/blog/syntetyczne-kannabinoidy/

3. https://hyperreal.info/info/probowalem-heroiny-ale-jest-gorsze-o-epidemii-spice-wsrod-brytyjskich-bezdomnych

4. http://gis.gov.pl/zdrowie/dopalacze/dane-statystyczne

5. "The therapeutic potential of Cannabis and Cannabinoids"; Franjo Grothermen, Kirsten Müller-Vahl;

6. https://www.softsecrets.com/pl/aktualnosci/kraj/wielkie-zio-322-owe-k-322-amstwo/

7. Berger K.J., Guss D.A.; Mycotoxins Revisited: part II. J. Emerg. Med. 2005;28:175–183

8. https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=994

9. https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=527

10. "New cannabimimetic indazole derivatives, N-(1-amino-3-methyl-1-oxobutan-2-yl)-1-pentyl-1H-indazole-3-carboxamide (AB-PINACA) and N-(1-amino-3-methyl-1-oxobutan-2-yl)-1-(4-fluorobenzyl)-1H-indazole-3-carboxamide (AB-FUBINACA) identified as designer drugs in illegal products". Forensic Toxicology Uchiyama, N.; Matsuda, S.; Wakana, D.; Kikura-Hanajiri, R.; Goda, Y. (2012).

11. "AB-PINACA". Cayman Chemical https://www.caymanchem.com/product/14038
12. "Patent WO/2009/106980 - Indazole derivatives"; https://www.google.com/patents/WO2009106980A3

Jeśli posiadasz ciekawe, przydatne materiały z Medycyny Ratunkowej i chciałbyś się podzielić z innymi pisz rmparamedic@wp.pl lub priv.  

2 komentarze: