czwartek, 22 czerwca 2017

Ratownictwo wodne i tonięcie wg wytycznych ERC 2015.

Utonięcie jest powszechną przyczyną przypadkowego zgonu. Natychmiastowe i skuteczne działania podjęte przez świadków zdarzenia, przeszkolonych ratowników oraz personel pogotowia ratunkowego mogą decydować o życiu i śmierci w tym przypadku. Wytyczne wskazują, jak prowadzić wstępne czynności ratunkowe i resuscytację u ofiar tonięcia i są kierowane do pracowników ochrony zdrowia oraz do określonych grup ratowników niemedycznych, którzy mają obowiązek udzielania pomocy pacjentowi tonącemu, np. ratownicy wodni, załogi łodzi ratunkowych, instruktorzy pływania oraz zespoły ratownictwa wodnego.

Epidemiologia

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ocenia, że co godzinę ponad 40 osób traci życie na skutek utonięcia, co powoduje 372 000 zgonów rocznie. WHO ma świadomość, że prawdziwa liczba utonięć na świecie jest znacznie większa. Ponad 90% zgonów spowodowanych tonięciem stwierdza się w krajach o małym i średnim dochodzie narodowym. Częstość tonięć różni się pomiędzy europejskimi krajami, najwyższą rejestruje się we wschodniej Europie. Mimo że grupy ryzyka różnią się w poszczególnych krajach, ogólnie częściej utonięcie dotyczy mężczyzn niż kobiet.

Większość przypadkowych utonięć dotyczy dzieci, które nie umieją pływać. W krajach, gdzie powszechne jest łączenie wypoczynku nad wodą z używaniem alkoholu i narkotyków, drugą grupą ryzyka utonięcia są młodzi dorośli. Ponadto w wielu krajach odnotowano ostatnio nieznaczne zwiększenie częstości utonięć w grupie wiekowej powyżej 70 lat, które mają związek z wypadkami lub aktywnością fizyczną w pobliżu wody. Do tonięć najczęściej dochodzi w wodach śródlądowych (np. jeziorach, rzekach) oraz w miesiącach letnich.

Definicje, klasyfikacje i zbieranie danych

ILCOR definiuje tonięcie jako proces, w wyniku którego dochodzi do pierwotnego zatrzymania oddechu spowodowanego podtopieniem lub zanurzeniem w cieczy. Z definicji tej wynika, że granica ciecz/powietrze znajduje się na poziomie wejścia do dróg oddechowych ofiary i uniemożliwia jej oddychanie.

Niezależnie od tego, czy poszkodowany przeżyje, czy też umrze, doświadczył epizodu tonięcia.

„Podtopienie” oznacza, że twarz znajduje się pod powierzchnią wody lub jest pokryta wodą. Do asfiksji i zatrzymania krążenia dochodzi w ciągu minut od podtopienia.

O „zanurzeniu” mówimy, gdy głowa pozostaje nad powierzchnią wody, zazwyczaj dzięki kamizelce ratunkowej. W większości przypadków zanurzenia poszkodowany pozostaje zanurzony w wodzie, a jego drogi oddechowe pozostają drożne, ale rozwija się hipotermia. Aspiracja wody może mieć miejsce w przypadku ochlapania twarzy wodą lub utraty przytomności i zanurzenia twarzy pod wodę.

Różnica między podtopieniem i zanurzeniem jest ważna dla zrozumienia różnic w epidemiologii, patofizjologii, przebiegu klinicznego oraz parametrów prognostycznych pomiędzy tymi dwoma procesami tonięcia.

Jeśli poszkodowany zostanie uratowany, proces tonięcia zostaje przerwany, co określane jest terminem near-fatal drowning. Jeśli wskutek topienia poszkodowany umiera, określa się to tonięciem ze skutkiem śmiertelnym (fatal drowning). Należy unikać stosowania terminów takich jak: tonięcie suche i mokre, tonięcie czynne i bierne, ciche tonięcie, wtórne tonięcie, bliski utonięcia.

Aby dane pochodzące z różnych badań były porównywalne, w raportach z wynikami epizodów tonięcia należy stosować protokół z Utstein.

Patofizjologia

Patofizjologia tonięcia została szczegółowo opisana w wielu publikacjach. W skrócie polega na tym, że po podtopieniu dochodzi do wstrzymania oddechu. W tym czasie poszkodowany często połyka duże objętości wody. W czasie wstrzymania oddechu rozwija się hipoksja i hiperkapnia. Odruchowy skurcz krtani może tymczasowo zapobiegać dostaniu się wody do płuc. Ostatecznie odruchy te słabną i ofiara aspiruje wodę do płuc.

Kluczową cechą patofizjologii tonięcia jest fakt, że wskutek rozwijającej się hipoksji pojawia się bradykardia, która poprzedza zatrzymanie krążenia. Dlatego podstawowe znaczenie ma wyrównanie hipoksemii poprzez resuscytację włącznie z wentylacją, co w niektórych przypadkach może doprowadzić do powrotu spontanicznego oddechu lub krążenia (ROSC) prawdopodobnie dlatego, że wcześniej nie wykryto, iż poszkodowany miał zachowane krążenie.

Łańcuch przeżycia w tonięciu opisuje pięć krytycznych ogniw dla poprawy przeżywalności w tonięciu.

Pierwsze dwa ogniwa obejmują zapobieganie tonięciu i rozpoznanie zagrożenia.

Świadkowie zdarzenia

Świadkowie zdarzenia odgrywają krytyczną rolę w początkowych etapach czynności ratunkowych i resuscytacji. Należy przy tym pamiętać, że świadkowie, którzy podejmują próbę ratowania często giną podczas udzielania pomocy, zwłaszcza gdy do tonięcia dochodzi w falach lub gwałtownym nurcie wodnym.

Zawsze powinno się pamiętać o własnym bezpieczeństwie i przez cały czas starać się minimalizować ryzyko. Jeśli to możliwe, świadkowie powinni starać się prowadzić akcję ratunkową nie wchodząc do wody. Rozmowa z poszkodowanym, podanie jakiegoś przedmiotu (np. kija lub elementu ubioru) lub rzucenie poszkodowanemu liny albo specjalnej bojki ratowniczej może być skuteczne, jeśli osoba znajduje się blisko brzegu.

Jeżeli wejście do wody jest konieczne, należy wziąć ze sobą bojkę ratowniczą, inny niezatapialny przedmiot lub skorzystać z łodzi. Bezpieczniej jest wejść do wody w towarzystwie drugiego ratownika. 

Prowadząc akcję ratunkową, nie należy skakać do wody „na głowę”, gdyż można w ten sposób stracić kontakt wzrokowy z poszkodowanym i ryzykuje się obrażeniami kręgosłupa.

Ratownicy z przeszkoleniem

Przeszkoleni ratownicy są często profesjonalistami pracującymi w zespołach wyposażonych w specjalistyczny sprzęt do poszukiwań i prowadzenia działań ratunkowych. Jeśli akcja ratunkowa przedłuża się, zespoły ratownicze często podejmują decyzje kierując się wytycznymi odnośnie do prawdopodobieństwa przeżycia ofiary.

Z tego względu ILCOR dokonał przeglądu specyficznych wskaźników prognostycznych i doszedł do wniosku, że czas trwania podtopienia krótszy niż 10 minut wiązał się z bardzo wysokim prawdopodobieństwem dobrego wyniku  leczenia;  podtopienie trwające dłużej niż 25 minut wiązało się z małą szansą na dobry wynik leczenia.

Wiek, czas dotarcia zespołu ratownictwa medycznego, słodka czy słona woda, temperatura wody oraz czynniki związane z obecnością świadków nie są istotne w prognozowaniu wyników leczenia. Podtopienie w lodowatej wodzie może wydłużyć tzw. okno przeżycia i uzasadnia przedłużone poszukiwania oraz czynności ratunkowe.

Resuscytacja w wodzie

Osoby z odpowiednim przeszkoleniem mogą podjąć wentylację poszkodowanego jeszcze w wodzie, najlepiej z podparciem bojki ratunkowej. Jeśli ratownik, ogólnie zwany ratownikiem wodnym, znajdzie niereagującą podtopioną osobę w głębokiej otwartej wodzie, może rozpocząć wentylację, zanim wydobędzie poszkodowanego na ląd lub łódź ratunkową, jeśli posiada odpowiednie w tym zakresie przeszkolenie. Niektóre ofiary podtopienia mogą zareagować na takie działania. Jeśli jednak do tego nie dojdzie,  w zależności od panujących warunków (takich jak warunki morskie, odległość do brzegu, dostępność łodzi ratunkowej lub śmigłowca), ratownik powinien podjąć decyzję wydobycia poszkodowanego na brzeg tak szybko, jak to możliwe, bez dalszych prób wentylacji w wodzie w trakcie holowania poszkodowanego lub kontynuowania wentylacji w wodzie w miejscu, w którym znalazł poszkodowanego, w oczekiwaniu na wsparcie załogi łodzi ratunkowej lub śmigłowca, która przejmie resuscytację.

Jedno z badań wykazało wyższą przeżywalność ofiar, przy zastosowaniu drugiej strategii (kontynuowania wentylacji w wodzie).



Wydobywanie z wody

Należy niezwłocznie wydobyć poszkodowanego z wody. Szanse na uratowanie osoby tonącej, która doznała obrażeń szyjnego odcinka kręgosłupa, są bardzo małe. Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego nie jest wskazane, chyba że wywiad wskazuje na skok do płytkiej wody lub stwierdza się oznaki ciężkich obrażeń będących wynikiem zjazdów na zjeżdżalniach, narciarstwa wodnego, kite-surfi ngu czy wyścigów łodziami wodnymi. Poszkodowany z brakiem tętna i zatrzymaniem oddechu powinien zostać wydobyty z wody tak szybko, jak to jest możliwe, z próbą ograniczenia ruchów zginania i prostowania szyi. Hipowolemia po długotrwałym zanurzeniu może spowodować niewydolność lub zatrzymanie krążenia podczas działań ratowniczych.

Jak pływać by się nie utopić przedstawia BlueWaterClub :)













Oddechy ratownicze / wentylacja

Sekwencja działań BLS w przypadku tonięcia odzwierciedla kluczowe znaczenie szybkiego leczenia hipoksji. Wdech powinien trwać około 1 sekundy i być wystarczający do spowodowania widocznego uniesienia klatki piersiowej. Niemniej ze względu na mniejszą podatność klatki piersiowej i zwiększony opór w drogach oddechowych, napełnienie płuc powietrzem może zająć więcej czasu.

Wyższe ciśnienie wdechowe może spowodować rozdęcie żołądka i regurgitację oraz redukuje rzut serca. Na podstawie opinii ekspertów sugeruje się, że u ofiar tonięcia z niezabezpieczoną drożnością dróg oddechowych ucisk na chrząstkę pierścieniowatą wykonany przez odpowiednio przeszkoloną i posiadającą umiejętności osobę może zmniejszyć rozdęcie żołądka i poprawić wentylację.

Uciśnięcia klatki piersiowej

Jeśli poszkodowany nie zareagował na wstępne oddechy ratownicze, przed rozpoczęciem uciskania klatki piersiowej należy go ułożyć na twardej powierzchni (najlepiej deska ortopedyczna), ponieważ uciskanie klatki piersiowej w wodzie jest nieskuteczne. RKO należy prowadzić w stosunku 30 uciśnięć do 2 oddechów. U większości ofiar tonięcia zatrzymanie krążenia jest wtórne do hipoksji, dlatego należy u nich unikać prowadzenia RKO z wyłącznym uciskaniem klatki, ponieważ jest to na ogół nieskuteczne.

Jeśli na miejscu jest wystarczająca liczba ratowników, osoba prowadząca czynności ratunkowe w wodzie nie powinna być angażowana w resuscytacji na lądzie, ponieważ najprawdopodobniej będzie zmęczona, co może wpływać niekorzystnie na jakość RKO.

Automatyczna defibrylacja zewnętrzna

Zastosowanie AED należy odroczyć do czasu rozpoczęcia RKO. Uruchamiamy AED, na osuszoną klatkę piersiową poszkodowanego przyklejamy elektrody i na polecenie AED wykonujemy defibrylację.

Płyn w drogach oddechowych

U niektórych ofiar tonięcia można zaobserwować bardzo dużą ilość piany wydobywającej się z ich ust, co spowodowane jest mieszaniem się powietrza z wodą w drogach oddechowych. Będzie jej przybywać, więc nie należy jej usuwać. Kontynuujemy oddechy ratownicze (wentylację) do czasu przybycia zespołu, który rozpocznie ALS i będzie mógł zaintubować poszkodowanego. Zarzucanie treści pokarmowej i połkniętej wody zdarza się często podczas resuscytacji ofiar tonięcia. Jeśli całkowicie uniemożliwia to prowadzenie wentylacji, należy obrócić poszkodowanego na bok i, jeśli to możliwe, usunąć zarzuconą treść za pomocą ssaka.

Przykłady akcji ratowniczych:





Modyfikacje zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych

Drogi oddechowe i wentylacja

Samodzielnie oddychającej ofierze tonięcia należy podczas prowadzenia badania wstępnego podać tlen o dużym przepływie (10–15 l/min), najlepiej przez maskę twarzową z rezerwuarem. U pacjentów, którzy nie zareagowali na tlenoterapię, oraz u osób z zaburzeniami świadomości i zatrzymaniem krążenia należy rozważyć szybką intubację i wentylację zastępczą, przeprowadzoną przez personel posiadający umiejętności w tym zakresie. Zmniejszona podatność tkanki płucnej, wymuszająca użycie wysokich ciśnień w czasie wentylacji, ogranicza przydatność nadgłośniowych przyrządów do udrożnienia dróg oddechowych.

Przed wykonaniem intubacji należy zadbać o właściwe natlenienie pacjenta. W przypadku obrzęku płuc z obecnością płynu przesiękowego wydobywającego się z ust poszkodowanego może być konieczne ciągłe odsysanie, aby uwidocznić wejście do krtani. Po potwierdzeniu prawidłowego położenia rurki dotchawiczej należy miareczkować stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej do uzyskania SaO2 między 94– 98%.

Pulsoksymetria może dawać fałszywe odczyty u ofiar tonięcia. Odpowiednią oksygenację i wentylację najlepiej potwierdzić badaniem gazometrii krwi tętniczej, gdy już będzie dostępne. Stosujemy dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) na poziomie co najmniej 5–10 cmH2O, chociaż w przypadku ciężkiej hipoksemii konieczne mogą się okazać wyższe (15–20 cmH2O) ustawienia PEEP. Należy odbarczyć żołądek zakładając sondę.

Krążenie i defibrylacja 

Badanie palpacyjne tętna jako jedyny wskaźnik obecności lub braku krążenia nie zawsze jest wiarygodne. Aby potwierdzić zatrzymanie krążenia, należy tak szybko, jak to możliwe uzyskać informacje z takich źródeł, jak: zapis EKG, końcowowydechowy CO2, badanie echokardiografi czne. 

W przypadku zatrzymania krążenia należy postępować zgodnie z wytycznymi prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Jeżeli stwierdza się u poszkodowanego hipotermię, modyfikujemy postępowanie zgodnie z wytycznymi leczenia hipotermii. Na skutek długotrwałego zanurzenia u większości poszkodowanych rozwija się hipowolemia spowodowana zanikiem ciśnienia hydrostatycznego oddziałującego na ciało. W celu wyrównania hipowolemii należy podawać płyny w szybkim wlewie dożylnym. Płynoterapię rozpoczynamy jeszcze przed dotarciem do szpitala, jeśli czas dotarcia do niego jest długi.

Przerwanie zabiegów resuscytacyjnych 

Decyzja o zaprzestaniu resuscytacji w przypadku pacjentów po epizodzie tonięcia jest zawsze trudna. Nie ma pojedynczego czynnika, który z całkowitą pewnością przewidywałby, czy rokowanie jest dobre, czy złe. Często okazuje się, że decyzja podjęta na miejscu zdarzenia była niewłaściwa. Należy kontynuować zabiegi resuscytacyjne, chyba że istnieją oczywiste dowody świadczące, iż próby te są daremne (np. rozległe obrażenia, stężenie pośmiertne, roz- kład zwłok itp.), lub szybki transport pacjenta do szpitala jest niemożliwy.

W literaturze medycznej opisano przypadki pacjentów, którzy zostali zreanimowani bez ubytków neurologicznych po trwającym ponad 25 minut przebywaniu pod wodą. Te rzadkie zdarzenia dotyczą prawie zawsze dzieci zanurzonych w lodowatej wodzie, gdzie hipotermia w przebiegu zanurzenia poprzedzała hipoksję, oraz osób uwięzionych w zanurzonym samochodzie. Badanie retrospektywne, którym objęto 160 tonących dzieci w Holandii, wykazało, że wyniki były bardzo złe, jeśli zabiegi resuscytacyjne trwały dłużej niż 30 minut, zanim uzyskano ROSC, nawet jeśli współwystępowała hipotermia.

Opieka poresuscytacyjna 

Tonięcie w wodzie słodkiej a tonięcie w wodzie słonej Niewielkie zaburzenia elektrolitowe rzadko mają znaczenie kliniczne i zwykle nie wymagają leczenia.

Uszkodzenie tkanki płucnej

Dominującym procesem patologicznym leżącym u podłoża uszkodzenia płuc jest wypłukanie i dysfunkcja surfaktantu, zapadanie się pęcherzyków płucnych, atelektazje oraz przeciek wewnątrzpłucny. Stopień uszkodzenia tkanki płucnej może być różny: od lekkiej, samoograniczającej się patologii po oporne na leczenie niedotlenienie. U ofiar tonięcia występuje ryzyko rozwinięcia się ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS).

Chociaż nie ma randomizowanych badań z grupą kontrolną dla tej populacji pacjentów, wydaje się rozsądne stosowanie takich strategii terapeutycznych, jak wentylacja oszczędzająca płuca, która poprawia przeżywalność pacjentów z ARDS.

W przypadkach opornego na leczenie zatrzymania krążenia, opornej na leczenie hipoksemii oraz w wybranej grupie pacjentów zanurzonych w lodowatej wodze stosowano technikę pozaustrojowego natleniania krwi (ECMO), ale częstość powodzenia tego leczenia była niska.

Częstym powikłaniem tonięcia jest zapalenie płuc. Nie ma naukowych dowodów na skuteczność profilaktycznej antybiotykoterapii, ale jej wdrożenie można rozważyć w przypadku podtopienia w silnie zanieczyszczonej wodzie (np. ścieki). Jeżeli rozwijają się objawy infekcji, zastosuj antybiotyki o szerokim spektrum.

Wynik neurologiczny leczenia

Wynik neurologiczny w postaci zauważalnie ciężkiego i trwałego uszkodzenia centralnego systemu nerwowego, jest uzależniony głównie od czasu trwania hipoksji. Podjęto próby leczenia ofiar tonięcia z zastosowaniem barbituranów, monitorowania ciśnienia śródczaszkowego oraz steroidów, ale żadna z tych interwencji nie wpłynęła na poprawę neurologicznego wyniku leczenia.

ILCOR (ang. International Liaison Committee on Resuscitation) – międzynarodowy komitet mający na celu ujednolicenie zasad udzielania pierwszej pomocy na całym świecie. Został on założony w 1992 przez przedstawicieli następujących organizacji skupiających przedstawicieli Europy, obu Ameryk, Australii i Nowej Zelandii oraz RPA:

ERC (European Resuscitation Council)
AHA (American Heart Association)
HSFC (Heart and Stroke Foundation of Canada)
Australian and New Zealand Committee on Resuscitation
RCSA (Resuscitation Coun­cils of Southern Africa)
IAHF (Inter American Heart Foundation)

Celem komitetu jest organizowanie forum, na którym można dyskutować wszelkie problemy dotyczące resuscytacji, wspieranie badań nad resuscytacją, umożliwienie wymiany doświadczeń między poszczególnymi organizacjami członkowskimi, propagowanie wiedzy o udzielaniu pierwszej pomocy, a także ujednolicanie schematów postępowania w stanach zagrożenia życia.

źródło: teskt: ERC 2015, grafika: BlueWaterClub, Youtube


Brak komentarzy:

Prześlij komentarz