środa, 26 lipca 2017

Postępowanie w ostrych zatruciach paracetamolem.

Paracetamol (acetaminofen) jest powszechnie dostępnym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym (środek nie wykazuje działania przeciwzapalnego) sprzedawanym jest bez recepty. Lek ten jest stosowany samodzielnie, bądź też jako składnik preparatów złożonych. Powszechne przekonanie o niewielkiej toksyczności paracetamolu, znaczna liczba
tabletek w opakowaniu, a także duża dostępność farmaceutyku sprawiają że jest on częstym czynnikiem etiologicznym ostrych zatruć o charakterze zarówno przypadkowym, jak i zamierzonym.

Z badań wykonanych w Polsce wynika, że paracetamol jest środkiem coraz częściej stosowanym przez pacjentów próbujących pozbawić się życia. W większości tego typu przypadków stosowane przez chorych dawki są co najmniej trzykrotnie wyższe niż terapeutyczne. Na terenie naszego
kraju zarejestrowanych jest ponad 170 preparatów, w skład których wchodzi acetaminofen.

Najbardziej znane preparaty zawierające paracetamol to: Apap, Codipar, Efferalgan, Panadol, Paracetamol, Etopiryna, Fervex, Gripex, Febrisan, Theraflu, Doreta, Metafen.


Zobacz wszystkie preparaty: www.indeks.mp.pl/subst.php?id=643

FARMAKOKINETYKA

Pozorna objetość dystrybucji Vd paracetamolu wynosi 0,9 l/kg. Czas półtrwania leku, w przypadku dawek terapeutycznych, to ok. 1,5 – 3 h. W sytuacji jego przedawkowania, ze względu na
wysycenie szlaków metabolicznych oraz uszkodzenie wątroby, może ulec znacznemu spowolnieniu i wydłużeniu do nawet > 12 h.

Terapeutyczne stężenie paracetamolu w surowicy krwi wynosi poniżej 20 mg/l (130 4mol/l).
W przypadku podania dożylnego szczyt stężenia paracetamolu w surowicy krwi obserwowany jest po ok. 15 min. (w momencie zakończenia infuzji), po ok. 30 min. w razie zastosowania go w postaci zawiesin, po ok. 2 h od chwili jego spożycia w formie tabletek lub kapsułek zawierających tylko paracetamol (obecność w składzie innych leków może opóźnić wchłanianie) i po ok. 1 – 4 h w przypadku użycia czopków. W razie masywnego przedawkowania droga doustna osiągnięcie szczytowego stężenia w surowicy krwi może zostać opóźnione nawet do 4 h. Acetaminofen podany doustnie wchłania się głównie w jelicie cienkim.

MECHANIZM DZIAŁANIA TOKSYCZNEGO

Przy prawidłowym dawkowaniu paracetamol jest metabolizowany głównie w wątrobie poprzez sprzęganie z kwasem siarkowym i glukuronowym (90%). W 5% środek ten jest wydalany w formie niezmienionej z moczem, w kolejnych 5% ulega przemianom w hepatocytach przy udziale cytochromów P450. Efektem działania cytochromów P450 jest utworzenie N-acetylo-p benzochininoiminy (NAPQI), która jest następnie eliminowana z wykorzystaniem glutationu.

W sytuacji przedawkowania paracetamolu dochodzi do wysycenia podstawowych szlaków metabolicznych i zwiększenia przemian tego leku przy udziale cytochromów P450. Efektem tego jest wzrost produkcji NAPQI i wyczerpanie zasobów glutationu w komórkach wątrobowych. Po osiągnięciu krytycznego poziomu rezerw glutationu (ok. 30%), wysoce reaktywna NAPQI tworzy addukty z białkami i kwasami rybonukleinowymi powodując uszkodzenie, a następnie martwice hepatocytów. Pierwotnie obniżone rezerwy glutationu nasilają toksyczność.

Uszkodzenie narządów: Wątroba, Nerki, Trzustka, Serce, Ośrodkowy układ nerwowy.Należy podkreślić, że w zdecydowanej większości wynikały one z powikłań związanych z ostrą
niewydolnością wątroby.

Dawki terapeutyczne dla ludzi:

Dorośli:

Doustnie: 650 – 1000 mg co 4 – 6 h, do 4 g/dobę.
Dożylnie, przy wadze > 50 kg: 650 – 1000 mg co 4 – 6 h, do 4 g/dobę.
Dożylnie, przy wadze < 50 kg: 12,5 do 15 mg/kg co 4 – 6 h, do dawki 3750 mg/dobę = 75 mg/kg/dobę.

Dzieci:

Doustnie: 10 – 15 mg/kg co 4 h, do 60 mg/kg/dobę.
Dożylnie: 12,5 – 15 mg/kg/dobę co 4 do 6 h, do 75 mg/kg/dobę.

Jednorazowa dawka toksyczna dla ludzi:

Dorośli: > 150 mg/kg lub >7,5 g.
Dzieci: > 200 mg/kg lub 10 g.

Dawka toksyczna w sytuacji wielokrotnego podawania tzw. dawek ponadterapeutycznych.

Pacjenci poniżej 6 r.:

> 200 mg/kg paracetamolu w ciągu jednej doby.
> 150 mg/kg dziennie przez 48 h.
> 100 mg/kg dziennie przez 72 h lub dłużej.

Pacjenci powyżej 6 r.:

Przy wadze > 50 kg: > 4 g/dobe.

Przy wadze < 50 kg: > 75 mg/kg/dobe.

BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

Decydujące dla rozpoznania zatrucia paracetamolem jest wnikliwie przeprowadzone badanie podmiotowe. Objawy narządowe obejmują zwykle: nudności, wymioty i ból w okolicy nadbrzusza. W ciężkich zatruciach, w czasie których doszło do spożycia dużych dawek leków, może dochodzić do śpiączki z towarzyszącą hiperglikemią i kwasicą mleczanową

1. W przypadku pacjentów, u których spożycie leku miało charakter zamierzony (samobójczy) należy pamiętać, że znaczna część z tych osób zataja fakt samego przyjęcia leku, jego rzeczywistych dawek, jak również czasu, jaki upłynął od chwili przyjęcia do hospitalizacji.

2. W sytuacjach wątpliwych pomocne jest oznaczenie steżenia paracetamolu w surowicy krwi.

3. W przypadku niemiarodajnego wywiadu dotyczącego czasu spożycia leku optymalnym jest (w razie możliwości oznaczania) dwukrotny, w odstępie 4 h, pomiar steęenia paracetamolu w surowicy krwi.

4. Z powodu poważnych następstw zatrucia paracetamolem, w niektórych krajach zaleca się oznaczanie leku w surowicy krwi u wszystkich chorych nieprzytomnych. Postępowanie takie nie znajduje obecnie uzasadnienia w Polsce ze względu na stosunkowo niewielki odsetek zatruć tym lekiem (poniżej 10% przypadków wszystkich zatruć lekami).

Zatrucie paracetamolem przebiega najczesciej w 4 fazach:

• Faza 1 – trwająca od 0,5 do 24 h od chwili przyjęcia ksenobiotyku – nudności, wymioty, bóle brzucha, wzmożona potliwość, bladość i osłabienie;

• Faza 2 – trwająca od 24 do 72 h od czasu spożycia leku – ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, wzrost transaminaz, INR, bilirubiny, oliguria (rzadko);

• Faza 3 – trwająca od 72 do 96 h od chwili przyjęcia środka – szczytowy wzrost transaminaz i INR, piorunująca niewydolność wątroby, encefalopatia wątrobowa, zespół wątrobowo-nerkowy;

• Faza 4 – trwająca od 4 dni do 2 tyg. – regeneracja wątroby/przeszczep lub zgon chorego.


1. W pierwszej dobie od chwili ekspozycji znaczna część pacjentów może pozostać bezobjawowa.

2. U pojedynczych osób opisywano przypadki śpiączki z towarzyszącą hiperglikemią i kwasicą mleczanową już w pierwszej dobie od czasu ekspozycji. Tak ciężkie objawy zatrucia występowały u tych pacjentów, którzy przyjęli bardzo duże dawki paracetamolu (75 – 100 g), a jego stężenie w surowicy krwi przekraczało 800 mg/l (5000 4mol/l).

RÓZNICOWANIE

W praktyce klinicznej o ostatecznym rozpoznaniu zatrucia paracetamolu decyduje wywiad, stężenie paracetamolu w surowicy krwi oraz dynamika biochemicznych cech uszkodzenia wątroby.

1. Zatrucie innymi ksenobiotykami powodującymi uszkodzenie wątroby (np. muchomor sromotnikowy, chlorowane węglowodory (np. tetrachlorek węgla), etanol, leki cytostatyczne, sterydy anaboliczne i inne).
2. Zespół Reya.
3. Infekcyjne przyczyny ostrej niewydolności wątroby (WZW. B, C, D, CMV i inne).
4. Choroby spichrzeniowe (np. choroba Wilsona, hemochromatoza).
5. Ostra niewydolność wielonarządowa.
6. Inne patologie wątroby.

Metody leczenia

Wytyczne oraz standardy stanowią istotną rolę w terapii różnych jednostek chorobowych.
Standaryzacja w medycynie ma na celu ujednolicenie zaleceń terapeutycznych. Niejednokrotnie zalecenia zostają opracowywane zgodnie z zasadami EMB (Evidence Based Medicine).

Każdy pacjent prezentujący objawy wskazujące na zatrucie paracetamolem (nudności, wymioty, bóle brzucha, zaburzenia świadomości) powinien zostać przetransportowany do szpitala w celu wykonania
szczegółowej diagnostyki.

Dzieci z podejrzeniem zatrucia acetaminofenem, u których przyjęta dawka nie jest znana, powinny być leczone w warunkach szpitalnych.

Proces leczenia można podzielić na kilka etapów:

a) wstępna ocena i stabilizacja pacjenta: ukierunkowany wywiad, badanie przedmiotowe, wstępna ocena zaburzeń krzepnięcia;

b) dekontaminacja żołądka: podanie węgla aktywowanego;

c) podaż odtrutki: N-acetylocysteina jest specyficzną odtrutką acetaminofenu, stanowi
prekursor glutationu, zwiększając sprzęganie z nim N-acetylo-p-benzochidoustnie. Najlepszy efekt terapeutyczny występuje po podaniu odtrutki maksymalnie do 8 godzin od momentu przyjęcia
dawki toksycznej.

W przypadku podaży doustnej pierwsza dawka wynosi 140 mg/kg m.c., następnie co 4 h – 70 mg/kg mc. Czynność należy powtórzyć 17 razy. Czas całkowitej terapii wynosi 72 h, a przyjęta całkowita
dawka N-acetylocysteiny w tym czasie to 1330 mg/kg m.c. Z danych dostępnych w piśmiennictwie wynika, że wcześniejsza podaż węgla aktywowanego istotnie nie zmniejsza wchłaniania odtrutki.
Na ograniczenie wchłaniania N-acetylocysteiny wpływać mogą jednak wymioty będące
wynikiem przyjęcia toksycznej paracetamolu.

W przypadku podaży dożylnej całkowita dawka N-acetylocysteiny wynosi 300 mg/kg
m.c., jest podawana przez 20 h. Dożylnie odtrutkę paracetamolu podaje się w trzech
dawkach:

1) dawkę 150 mg/kg m.c. rozpuszczoną w 5-procentowej glukozie podaje się w 15-60 minut;

2) drugą dawkę – 50 mg/kg m.c. – podaje się bezpośrednio po pierwszej, przez 4 h;

3) ostatnią dawkę – 100 mg/kg m.c. – należy podać we wlewie w ciągu 16 h bezpośrednio
po zakończeniu drugiej. Należy pamiętać, że w przypadku podejrzenia przedawkowania paracetamolu niezwłocznie należy ustalić przyjętą dawkę i czas, jaki upłynął od momentu
jej zażycia. W uzasadnionych przypadkach należy rozważyć płukanie żołądka (jeżeli od przyjęcia toksycznej dawki nie minęła godzina). Zawsze, najszybciej, jak to możliwe, bez potwierdzonych wyników toksykologicznych warto wdrożyć leczenie N-acetylocysteiną.

Każde opóźnienie terapii może skutkować nieodwracalnym uszkodzeniem wątroby.

Rozpoznanie pierwszych subtelnych objawów zatrucia w postępowaniu przedszpitalnym pozwala
na ograniczenie wchłoniętej dawki z przewodu pokarmowego oraz szybkie wdrożenie celowanej terapii N-acetylocysteiną. Szeroka popularyzacja niebezpieczeństw będących konsekwencją przedawkowania paracetamolu wśród lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych ma na celu również zwrócenie szczególnej uwagi na informowanie pacjentów nie tylko o właściwościach terapeutycznych acetaminofenu, ale także o bezpiecznym schemacie dawkowania leku.

źródło:Stanowisko Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego 2012, Na Ratunek 5/15, Medycyna Praktyczna.


Brak komentarzy:

Prześlij komentarz