Translate site

wtorek, 25 kwietnia 2017

Wywiad i ocena pacjenta wg ABCDE...


S (symptoms) - objawy
A (allergies) - alergie
M (medications) - zażywane leki
P (pertinent medical history) - przeszłość chorobowa / ciąża
L (last meal) - ostatni posiłek
E (event leading up to the injury or ilness) - okoliczności zdarzenia

O (onset of event) - od kiedy zaczęły się objawy
P (provocation) - prowokacja (co wywołuje objawy)
Q (quality of pain) - jakość objawu (kłuje, piecze, rozpiera)
R (region and radiation) - gdzie boli, i czy gdzieś promieniuje
S (severity) - siła natężenia bólu w skalo od 0 do 10
T (time/signs) - trwanie objawu

O (od kiedy boli) – pytamy pacjenta o dokładny czas pojawienia się dolegliwości bólowych.
L (lokalizacja miejsca bólu oraz jego promieniowanie) – pytamy pacjenta o miejsce lokalizacji bólu. Należy także się dowiedzieć, czy ból jest możliwy do wskazania jednym palcem oraz w którą stronę promieniuje.
D (dynamika bólu) – pytamy pacjenta o rozwój nasilenia bólu; czy pojawił się od razu jako silny, czy też nasilał się stopniowo w miarę upływu minut, godzin, dni.

C (charakter bólu) – pytamy pacjenta o charakter bólu, należy to pytanie złożyć w słowa bliskoznaczne opisujące możliwy charakter dolegliwości, np. czy ból jest kłujący, palący, piekący, rwący, rozrywający, przeszywający. Należy unikać zadawania pytań sugerujących odpowiedź, np. „ten ból w klatce piersiowej jest bardziej dławiący, prawda?”.
A (agresywność bólu) – pytamy pacjenta o wszelkie okoliczności, w jakich ból zwiększa swoje nasilenie, zaczynając od położenia ciała i głębokiego oddychania, a na posiłkach kończąc.
R (relaksacja bólu) – pytamy pacjenta o okoliczności, w jakich ból zmniejsza swoje nasilenie, podobnie uwzględnia się położenie ciała, spłycenie oddechu i zależność bólu od przyjmowanych posiłków.
T (towarzyszące objawy) – pytamy pacjenta o wszystkie objawy, jakie towarzyszą głównej dolegliwości. Chory może zgłosić szereg takich objawów, choć nie będę one miały dla niego takiego znaczenia jak dolegliwość główna.
---------------------------------------------------------------------------


Ocena pacjenta :

A - airway – drogi oddechowe

ocena drożności dróg oddechowych – jeżeli pacjent jest przytomny i odpowiada logicznie na pytania, świadczy to o zachowanym wydolnym oddechu i właściwej perfuzji mózgoweju pacjentów o ograniczonej świadomości może wystąpić niedrożność dróg oddechowych lub też niewydolność oddechowa mogła doprowadzić do upośledzenia stanu świadomościzwrócenie uwagi na wszystkie odgłosy słyszalne podczas oddychania, pracę dodatkowych mięśni oddechowych, przyjmowaną przez niego spontanicznie pozycjędziałania: rękoczyny udrażniające drogi oddechowe i zabezpieczenie przyrządowe dróg oddechowych

B – breathing – oddychanie

ocena oddechu – patrz, słuchaj, wyczuj – należy policzyć liczbę oddechów, ocenić ich głębokość, tor oddechowy oraz ocenić ruchomość klatki piersiowej i symetrię ruchówzwrócenie uwagi na kolor skóry (sinica), jej wilgotność, wypełnienie żył szyjnych, dodatkowe dźwięki oddechowe (bulgotanie, stridor, świsty), położenie tchawicy we wcięciu mostka badanie palpacyjne klatki piersiowej (pod kątem odmy podskórnej, złamania żeber), osłuchiwanie pól płucnych, opukiwaniepodłączenie pulsoksymetru i zanotowanie wyniku saturacji hemoglobiny tlenem działania: tlenoterapia , wspomaganie oddechu lub oddech zastępczy

C – circulation – krążenie

ocena koloru skóry (sinica, bladość, marmurkowanie), jej ocieplenie oraz ocena nawrotu kapilarnego wypełnienie bądź zapadnięcie żył szyjnych równoczesna ocena tętna na tętnicy obwodowej i dużej (obecność, częstość, miarowość, symetria i wypełnienie) pomiar ciśnienia tętniczego osłuchanie tonów serca – głośność, dźwięki dodatkowe, ocena zgodności tonów serca z tętnem poszukiwanie cech ewentualnego krwawienia zewnętrznego lub wewnętrznego ocena i monitorowanie diurezy – wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowegodziałania: uzyskanie dostępu donaczyniowego, pobranie krwi do badań, podanie płynów (jeśli jest to konieczne), monitorowanie EKG, wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG

D – disability – ocena zaburzeń świadomości

wykluczenie i leczenie zaburzeń w zakresie ABC ocena stanu świadomości za pomocą skali AVPU lub skali Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS; .) ocena wielkości źrenic, ich symetrii i reakcji na światło ocena poziomu glikemii ewentualna szybka ocena stanu neurologicznego – symetrii czucia i ruchomości w kończynach

E – exposure – ekspozycja pacjenta

odsłonięcie i zbadanie innych obszarów ciała
palpacyjna ocena jamy brzusznej (tkliwość, bolesność, objawy otrzewnowe, perystaltyka) obecność tętna na tętnicach pachwinowych, symetria ocena kończyn (obrzęki, żylaki, zmiany pozakrzepowe)

-------------------------------------------------------------------------
Ocena pacjenta urazowego :

A - (airway) drożność dróg oddechowych. U pacjentów po urazie niedrożność dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania. Może ona wystąpić nagle i być całkowita, może też rozwijać się podstępnie i być częściowa. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy, ciało obce, krew, wymiociny i zapadający się języka. Sytuacje nakazujące natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak przytomności u pacjenta, (2) niebezpieczeństwo aspiracji, (3) ryzyko hipoksji,¬ (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym. Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych, zadać pytania wymagające pilnej odpowiedzi.

Jeśli ofiara odpowiada na pytania normalnym głosem,¬ prawidłowo, można uznać, że drogi oddechowe są drożne, a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany.Trzeba wtedy szukać innych objawów niewydolności oddechowej, a mogą to być np. zmiany świadomości, sinica, zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i używanie dodatkowych mięśni oddechowych, nieprawidłowe lub asymetryczne szmery oddechowe, wysiłek przy wydechu, zmienione położenie tchawicy. W czasie badania, intubacji i transportu szczególną uwagę należy zwrócić na głowę i szyję. Każdy pacjent z urazem wielonarządowym, u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka (szczególnie, gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności), a także pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa, zatruty, po zderzeniu czołowym itp.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny.

Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu kręgosłupa szyjnego. Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi w pozycji neutralnej. Typowym sposobem jest założenie sztywnego kołnierza szyjnego, ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy, albo zastosowanie stabilizacji ręcznej. Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie zapewnia wystarczającej stabilizacji.

Udrożnieniu dróg oddechowych służą: uniesienie brody, wysunięcie żuchwy, zastosowanie sztucznych dróg oddechowych, odessanie. U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. Zwykle eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy. Przy braku poprawy należy sprawdzić, czy w gardzieli nie ma ciał obcych.

U głęboko nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową. Nie powinno się jednak używać jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym - w takich sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową, lepiej tolerowaną i rzadziej wywołującą odruch wymiotny. U wszystkich pacjentów z urazem wielonarządowym należy zastosować tlenoterapię.

Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu, trudnościach w ochronie dróg oddechowych, zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny, urazy twarzoczaszki), przy urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę. Wybór sposobu intubacji (nosowo–tchawicza, ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności intubującego. Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe, zaleca się chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych.
-----------------------------------------------------
B - (breathing), oddech. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta należy sprawdzić, czy oba płuca są, symetrycznie wentylowane. Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię, trzeba obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ru-chów klatki piersiowej.

W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę żołądka, by wykluczyć intubację doprzełykową. Nieprawidłowa wentylacja po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego), odmy prężnej lub krwiaka opłucnowego. Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwierdzić, czy nie ma ran, odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddechowych.
-----------------------------------------------------
C - (circulntion) krążenie. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i natleniany, można przejść do kolejnego etapu resuscytacji - zapewnienia odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej. Szybka ocena krążenia obejmuje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy ciśnieniu krwi ≥60 mmHg, na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg, a na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg), kolor skóry, czas nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia; normalny powrót wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze.

Pacjenci po urazie to często ludzie młodzi, którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi. Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić gwałtowne załamanie krążenia. Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszone przez chorych w starszym wieku. Krwotok hamuje się przez ucisk bezpośredni; opaski uciskowe są stosowane rzadko, a zaciskanie wszystkich naczyń na ślepo nie jest zalecane. Należy wprowadzić dwie grube obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych badań. Zakładanie centralnego dostępu dożylnego (igła 8,5 F lub 10 G) w początkowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne, ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). W przypadku ran drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach ponad przeponą i poniżej przepony.

Przy odmie prężnej centralny cewnik żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej, jednak przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej. Resuscytacja płynowa jest ciągle kontrowersyjna. Dyskutuje się na temat metod jej prowadzenia. Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego leczenia płynami w urazach drążących tułowia. Niektórzy eksperci uważają jednak, iż wzrost ciśnienia krwi może pogorszyć hemostazę i nasilić krwawienie. Jeśli niezbędna jest terapia płynami, lekami z wyboru są krystaloidy (sól fizjologiczna, mleczan Ringera). Wstępne prace na temat hipertonicznych roztworów soli wskazują, że roztwory te powodują szybsze przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotoniczne. Jeśli hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów, należy podać masę erytrocytarną.

Oznaczenie grupy krwi i próba krzyżowa zajmują ok. 1 godz., podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min. Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natychmiast. U pacjentów, którzy stracili znaczną ilość krwi, powinna być poda¬wana nawet bez oznaczania grupy krwi. W celu przyspieszenia transfuzji można stosować ogrzewanie krwi, mieszanie jej z solą fizjologiczną i infuzję pod ciśnieniem przez grube kaniule. Umożliwiają to urządzenia do szyb¬kiego przetaczania. Spodnie przeciwwstrząsowe (ang. military antishock trousers - MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego), chociaż ich stosowanie wywołuje kontrowersje. Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc, zawał serca, pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni (krwawienie z klatki piersiowej, kończyn górnych, głowy lub szyi).

Wstrząs jest zespołem, w którym obniżenie ciśnienia krwi powoduje hipoperfuzję tkanek. Stopień ciężkości wstrząsu jest określany przez ilość utraconej krwi. Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego. Trzeba ustawicznie badać pacjenta, obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż płynów.

Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji:

• Czynności życiowe wracają do normy; utrata < 20% krwi krążącej.
• Czynności życiowe początkowo wracają do normy, lecz wkrótce zaczynają zanikać; zwykle utrata > 20% krwi. Może się ujawnić silne krwawienie, wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych.
• Brak poprawy czynności życiowych; przyczyną wstrząsu nie jest hipowolemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi. W określeniu przyczyny pomocne są: wywiad, ocena mechanizmu urazu, badanie fizykalne i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.

W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie chirurgiczne. Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do minimum.

D - (disability) ubytki neurologiczne. Należy przeprowadzić krótkie bada¬nie neurologiczne - ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne, szerokość i reaktywność źrenic oraz stan świadomości. W opisie należy stosować przyjętą terminologię używać obiektywnych stwierdzeń, na przykład: „reaguje na dotyk, nie reaguje na głos". Konieczne są powtarzane oceny w skali Glasgow.
Należy też rozważyć ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia, przedawkowanie leków, encefalopatia Wernickego, hipoksja, hipoperfuzja).

E - (exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta. Należy całkowicie rozebrać poszkodowanego i sprawdzić, czy nie ma urazów ukrytych. Trzeba pamiętać o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. Ruchy pacjenta powinny jednak być minimalizowane. Jeśli zachodzi potrzeba, ubranie chorego należy rozciąć. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w przerwach między badaniami.
---------------------------------------------------------------------------
Wstępne badanie ciężko chorego dziecka obejmuje:

A. Ocena drożności dróg oddechowych:

1. Sprawdzanie drożności dróg oddechowych rozpoczyna się od ust i jamy ustnej, przez gardło, krtań, tchawicę i oskrzela lub od nozdrzy przednich, jamy nosowej, przez nozdrza tylne i gardło. Do tego stosuje się badania bezpośrednie i pośrednie: fizykalne, endoskopowe, obrazowe.

2. Przyczyną częściowej lub całkowitej niedrożności u dzieci mogą być: wady rozwojowe, ciała obce, guzy nowotworowe, stany zapalne, pourazowe, choroby neurologiczne i alergiczne oraz zatrucia.

3. Wrodzony język olbrzymi lub cofnięta jego nasada w zespole Pierre' a Robina może zatykać wejście do krtani - wymaga to podciągnięcia języka lub ułożenia dziecka na brzuchu. Jeżeli stwierdzi się niedrożność nozdrzy lub jamy nosowej, należy umożliwić dziecku oddychanie przez otwarte usta. Niedrożność spowodowana guzem stanowi wskazanie do zaintu- bowania lub tracheostomii. Ropień okolicy dróg oddechowych należy opróżnić.

Ciało obce położone w wejściu do krtani lub w gardle można usunąć palcem lub odpowiednim narzędziem. Pod kontrolą wzroku bada się obrzęk i zwężenia na tle zapalnym, alergicznym lub tennicznym; wymagają one stosownego leczenia fannakologicznego i w razie braku poprawy zaintubowania lub tracheostomii. Niedrożność spowodowana po- rażeniami wymaga również intubacji lub tracheostomii. Wszystkie niedrożności spowodowane zmianami chorobowymi w śródpiersiu kwalifikują się do intubacji i w niektórych przypadkach do torakotomii celem usunięcia zmian.

4. Przed udrażnianiem dróg oddechowych należy odessać zalegającą zawartość żołądka.

B. Ocena wydolności oddychania:

l. Ocenę wydolności oddechowej ustala się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, badań obrazowych i laboratoryjnych.

2. Czynność oddychania zależy od układu oddechowego i innych współpracujących z nim układów: krążenia, nerwowego, ruchu.

3. Przyczyn niewydolności oddechowej należy szukać w różnych miejscach układu oddechowego i okolicach sąsiednich: drogach oddechowych, miąższu płuc, śródpiersiu, sercu, ścianie klatki piersiowej, przeponie. Mogą to być: stany zapalne, w tym alergiczne, wady rozwojowe, urazy, ciała obce i utonięcia, zachłyśnięcia, nowotwory i różne stany neurologiczne.

4. U dzieci najczęstszą przyczyną niewydolności oddechowej są stany zapalne. Dotyczą one: krtani, tchawicy, oskrzeli, płuc, opłucnej. Powodują zwężenie dróg oddechowych, zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej i objętości łożyska naczyniowego, ból, ograniczenie ruchów oddechowych, zakażenie, gorączkę. Szczególnie niebezpieczne są ropnie płuc, wysięk i ropniaki jamy opłucnej z odmą - wymagają antybiotykoterapii, tlenoterapii i wspomaganego oddychania oraz punkcji i drenażu.

5. Do naj cięższych wad rozwojowych, zagrażających życiu, należą: rozedma płatowa, przepukliny przeponowe, niedorozwoje i brak płuca, torbielowatość płuca, relaksacje przepony. Większość z nich wymaga leczenia operacyjnego w trybie nagłym.

6. Przyczyną ostrej niewydolności oddechowej są również stany pourazowe: odma i krwiak jamy opłucnej oraz śródpiersia, stłuczenie i obrzęk płuc, złamania żeber z paradoksalnym oddechem, ponadto pęknięcie przepony. Większość z nich wymaga leczenia zachowawczego, w tym intensywnej terapii.
7. Głębokie okrężne oparzenia klatki piersiowej uniemożliwiające oddychanie wymagają sztucznego oddychania i escharotomii.

8. Nowotwory u dzieci rzadko są podłożem ostro narastającej niewydolności oddechowej. Może to dotyczyć guzów bezpośrednio przylegających do dróg oddechowych i niekiedy zmian rozsianych lub powodujących krwotok lub odmę. W tych przypadkach natychmiastowe zabiegi ratujące życie powinny być uzasadnione szybko przeprowadzoną diagnostyką, w tym radiologiczną i śródoperacyjną.

9. Niewydolność oddechową u dzieci często powodują choroby układu nerwowego - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne stany na różnym podłożu powodujące wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Wymagają one leczenia zachowawczego i niejednokrotnie operacyjnego z drenażem komór i kraniotomią włącznie.

C. Ocena zaburzeń krążenia:

l. Przyczyną nagłych zaburzeń krążenia u dzieci mogą być różne choroby tego układu i inne ogólne stany chorobowe: wady rozwojowe, urazy, zakażenia, zatrucia i wszystkie postacie wstrząsu.

2. Wstępne rozpoznanie zaburzeń krążenia opiera się na określeniu: tętna, ciśnienia, pracy serca, barwy skóry i stanu ogólnego, w tym wydolności oddechowej. Wywiad ukierunkowuje dalszą diagnostykę i leczenie. Spadek saturacji wymaga zaintubowania i sztucznego oddychania.

3. Groźne wady serca dotyczą najczęściej noworodków i niemowląt, a wiążą się z przeciekiem lewo-prawym lub prawo-lewym i zwężeniem drogi wypływu krwi z lewej komory. Cechują się one małą swoistością objawów, np. częstymi infekcjami układu oddechowego, trudnościami w odżywianiu, zmianą zabarwienia skóry. Stwierdzenie lub podejrzenie wady serca z niewydolnością krążenia wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia w ośrodku kardiologicznym z intensywną terapią.

4. Ciężkie urazy mechaniczne i tenniczne zawsze powodują dużą utratę krwi krążącej i płynów z łożyska naczyniowego, co doprowadza do wstrząsu. Wymaga to natychmiastowego leczenia przeciwwstrząsowe- go: podania płynów elektrolitowych, preparatów krwi, leków przeciwbólowych. Ponadto niezbędne jest stałe monitorowanie czynności życiowych.

5. Do naj groźniej szych skutków urazów mechanicznych układu krążenia należą: rany serca, krwiak worka osierdziowego i tamponada, krwawienie z dużych naczyń. Wymagają one natychmiastowej operacji.

6. Do naj częstszych obrażeń kończących się śmiercią z powodu zaburzeń krążenia należą obrażenia czaszkowo-mózgowe z uszkodzeniem mózgu, jego obrzękiem i krwawieniem wewnątrzczaszkowym. Zwolnienie i niemiarowość pracy serca z jej zatrzymaniem są pochodzenia centralnego jako skutek nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Leczenie odwadniają-
ce zazwyczaj pozwala na przeprowadzanie diagnostyki radiologicznej. Brak dłuższej stabilizacji krążenia i stwierdzenie zmian pourazowych w jamie czaszki zmusza do przeprowadzenia operacji.

7. Do groźnych zaburzeń krążenia prowadzą obrażenia narządów miąższowych jamy brzusznej i płuc oraz zmiażdżenia miednicy, amputacje kończyn, złamania wielomiejscowe kości długich. Szybkie wypełnianie łożyska naczyniowego w pierwszej kolejności płynami elektrolitowy- mi, a następnie preparatami krwi stanowią podstawę leczenia i przygotowania do operacji.

8. Głębokie okrężne oparzenia kończyn prowadzą do zaburzeń krążenia zagrażając martwicą w głębi położonych tkanek. W tych przypadkach niezbędna jest escharotomia i fascjotomia.

9. Zatrzymanie krążenia i groźne zaburzenia pracy serca wymagają resuscytacji chorego: masaż pośredni, elektrostymulacja, defibrylacja.

D. Ocena zaburzeń neurologicznych:

1. Ocena zaburzeń neurologicznych u dzieci jest trudniejsza niż u dorosłych, zwłaszcza u noworodków i niemowląt. Wynika to z niedojrzałości układu nerwowego i stopniowego kształtowania się wielu objawów w miarę rozwoju dziecka.

2. Wywiad powinien dotyczyć szczególnie okresu płodowego, porodu i 1. roku życia dziecka. Należy pytać o rozwój czynności ruchowych, zainteresowania i kontakt z otoczeniem oraz początek mowy i postęp w mówieniu.

3. W ocenie stanu neurologicznego w nagłej chorobie dziecka określa się stan świadomości: przytomne, reaguje na głos, reaguje na ból, głęboko nieprzytomne. Można się posługiwać zmodyfikowaną dziecięcą skalą Glasgow, która ocenia: otwarcie oczu, reakcję słowną, reakcje ruchowe na bodźce.

4. Ocenie należy poddać wszystkie czynności ruchowe dziecka, porównując z nonnami dla tego wieku. Dotyczy to nerwów czaszkowych i rdzeniowych. Stan tych ostatnich uwidacznia się w czasie chodzenia i zabawy. Wskazana jest również ocena funkcji sensorycznych u dziecka. Określenie koordynacji ruchu daje wskazówki o rozwoju móżdżku, a próba Romberga infonnuje o czuciu głębokim zależnym od móżdżku, sznurów tylnych rdzenia kręgowego lub polineuropatii obwodowej. W ocenie dróg piramidowych dzieci pomocny jest odruch Babińskiego.

Odruch ten u niemowląt nie świadczy o patologii i zazwyczaj zanika dopiero po ukończeniu 1. roku życia.

5. Przyczyną zaburzeń świadomości są: urazy, zakażenia, zatrucia, guzy, padaczka, zaburzenia psychogenne oraz choroby metaboliczne i wiele innych.

6. Jeżeli stwierdzi się zaburzenia świadomości, należy zapewnić drożność dróg oddechowych i właściwą bogatą w tlen wentylację, w razie konieczności wykonać intubację i prowadzić sztuczne oddychanie. Wskazane jest podanie naloksonu i glukozy. Rozważnie kontrolowane zmniejszanie nadciśnienia śródczaszkowego jest warunkiem poprawy świadomo-ści dziecka.

7. Większość zaburzeń neurologicznych w stanach nagłych u dzieci ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego lub samoistnie, jednak znaczna część wymaga leczenia operacyjnego, zwłaszcza stany pourazowe, wady, guzy i niektóre stany zapalne. "
---------------------------------------------------------------------------
Dokumentowanie wyników badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta.

Szczegóły demograficzne.

Zawsze się upewnij, czy zostały zanotowane imię i nazwisko pacjenta, wiek, data urodzenia, adres, nazwisko lekarza prowadzącego.

Zgłaszane dolegliwości.

Przedstaw główny problem - cytując słowa własne pacjenta. Terminologia medyczna nie jest wymagana.

Historia zgłaszanych dolegliwości.

Opisz początek, charakter i przebieg każdego objawu. Może zajść potrzeba parafrazowania słów

Wywiad medyczny.

Zanotuj szczegóły obecnych i przeszłych chorób pacjenta, w tym wywiad chorobowy. Przedstaw również ważne informacje ujemne np wyklucz wcześniejszy zawał mięśnia sercowego lub dolegliwości dławicowe u pacjentów zgłaszających ból w obrębie klatki piersiowej.

Wywiad dotyczący leków.

Zanotuj nazwy wszystkich obecnie przyjmowanych leków.

Uczulenia

Udokumentuj wszystkie zgłaszane przez pacjenta alergie

Wywiad rodzinny.

Odnotuj problemy zdrowotne występujące w bliskiej rodzinie pacjenta np. przedwczesny zgon z powodu choroby serca u rodziców.

Wywiad społeczny.

Weź pod uwagę i udokumentuj adekwatnie dane społeczne np zawód, palenie tytoniu, używanie narkotyków, przemoc.

Badanie fizykalne.

Przedstaw ogólne badanie pacjenta np czy jest przytomny, zorientowany, blady, jaki jest jego stan umysłowy i fizyczny.

Układ oddechowy.

Zarejestruj wszystkie dane odnośnie układu oddechowego np zjawiska osłuchowe, użycie mięśni dodatkowych, charakter, wypuk.

Układ sercowo - naczyniowy.

Zarejestruj wszystkie istotne obserwacje i wyniki badania np częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi, EKG

Układ nerwowy.

Udokumentuj istotne wyniki badania neurologicznego np punktacja skali glasgow, reakcja źrenic na światło, wynik badania FAST.

Jama brzuszna.

Obserwuj np przykład obecność tętniących guzów, blizn, zniekształceń, obrony mięśniowej, charakter perystaltyki.

Układ mięśniowo - szkieletowy.

Weź pod uwagę chód, obecność bólu, obrzęk, zniekształcenia, zakres ruchów w stawach.

Diagnoza kliniczna lub wrażenia.

Zanotuj możliwe diagnozy.

Plan.

Udokumentuj zastosowane leczenie, wykonane badania i informacje przekazane pacjentowi.

U krytycznie chorego pacjenta można modyfikować dokumentowanie wyników i ograniczyć jego nieistotne części.
---------------------------------------------------------------------------
Przekazanie pacjenta urazowego na SOR/Centrum urazowym.

A - wiek/płeć
T- czas od urazu

M - mechanizm urazu
I - rodzaj obrażeń
S - objawy i parametry życiowe
T- zastosowane leczenie i zakres spodziewanych działań

Źródło: ATLS, ALS, Diagnostyka i postępowanie w ratownictwie medycznym. Procedury zabiegowe

piątek, 14 kwietnia 2017

Jak opisywać wybrane elementy kart MCR, zleceń wyjazdów ZRM, karty indywidualnej Ratownika Medycznego.


"Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Karta Medycznych Czynności Ratunkowych - uwagi ogólne:



- Karta medycznych czynności ratunkowych może być prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.

- Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiania w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do zakładu opieki zdrowotnej - jest przekazywana do tego zakładu.

- Karta medycznych czynności ratunkowych musi być rzetelnie wypełniona - stanowi dokumentację medyczną dla pacjenta (jeśli nie jest transportowany do szpitala), dla personelu SOR i jako ewentualny dowód w postępowaniu prokuratorskim.

Wybrane elementy karty:



Pole „WYWIAD przeznaczone jest do określenia podmiotowych elementów badania fizykalnego (a więc zgłaszanych przez pacjenta lub wynikających z wywiadu zebranego od osoby trzeciej – świadka zdarzenia). Generalna zasada: trzymaj się schematu SAMPLE, ale prowadź wywiad ukierunkowany na diagnozę stanu zagrożenia zdrowotnego.

Jeśli Pacjent jest przytomny, w logicznym kontakcie ustal:

-  wiek pacjenta

-  główne dolegliwości – opisz ich charakter, od kiedy występują, czy wystąpiły nagle, jakie czynniki nasilają dolegliwości pacjenta, a jakie wpływają na ich złagodzenie

- określ czy pacjent jest uczulony na leki lub inne alergeny – zapisz „Pacjent alergii nie podaje lub podaje uczulenie na…..” – nie wpisuj „alergii nie posiada” – na tym etapie nie jesteś w stanie przesądzić jednoznacznie o alergiach pacjenta, opierasz się na jego przekazie (to może być ważne z punktu widzenia dowodowego).

- leki, które przyjął pacjent w związku z występującymi dolegliwościami (wraz z ich dawkami) lub leki, które przyjmuje przewlekle

- przebyte choroby – odnieś się do posiadanej przez pacjenta dokumentacji medycznej, wskaż jednostki chorobowe, hospitalizacje, sposób leczenia – jeśli transportujesz pacjenta do SOR zabierz z pacjentem okazane przez niego dokumenty medyczne (lekarz dyżurny SOR będzie chciał je przeanalizować – oryginały odda pacjentowi przy wypisie ze szpitala)

- spożyty ostatni posiłek/ napój i czas jego przyjęcia – szczególnie, w przypadkach gdy pacjent może być poddany zabiegom operacyjnym, ma dolegliwości ze strony układu pokarmowego lub podejrzewasz zatrucie.

- okoliczności zdarzenia, do którego został zadysponowany ZRM; przykładowo w przypadku urazów głowy ważne będzie określenie, czy pacjent pamięta co się stało, czy stracił przytomność w chwili odniesienia urazu

Przykład: Pacjent przytomny-  treść wezwania „ból w klatce piersiowej”

Pacjent, lat 48 przytomny w chwili przybycia ZRM. Skarży się na dolegliwości związane z zamostkowym, silnym, gniotącym bólem w klatce piersiowej, promieniującym do lewej kończyny górnej. Ponadto zgłasza uczucie kołatania serca, duszność, nadmierną potliwość, „lęk przed śmiercią”. Dolegliwości wystąpiły nagle podczas wysiłku fizycznego i nie ustąpiły do momentu przyjazdu ZRM (trwają nieprzerwanie od 40 minut), pozycja leżąca nasila duszność, zmiana pozycji ciała nie wpływa na doznania bólowe. Pacjent alergii nie podaje, w związku z dolegliwościami i podejrzeniem bólu stenokardialnego przyjął 15 min przed przybyciem ZRM 1 tabletkę Aspiryny (300 mg). Do tej pory nie leczony z powodu chorób przewlekłych, nie przyjmuje żadnych leków na stałe. Ostatni posiłek spożył wieczorem dnia poprzedniego, alkoholu nie spożywał.

Jeśli Pacjent jest nieprzytomny i wywiad pochodzi od członka rodziny, świadka zdarzenia:

- ustal możliwie najwięcej informacji trzymając się schematu powyżej,

- określ w dokumentacji od kogo zebrałeś wywiad (jeśli to możliwe wpisz telefon kontaktowy do tej osoby)

- wskaż, że zebranie wywiadu od pacjenta nie było możliwe

Przykład: treść wezwania „napad drgawek”:

Pacjent, lat 36 nieprzytomny w chwili przybycia ZRM, zebranie wywiadu bezpośrednio od pacjenta nie było możliwe. Wg relacji świadka zdarzenia (Maria Nowak, żona pacjenta, tel. kont. 456-678-904), pacjent nagle upadł uderzając głową o podłogę, po czym nastąpił napad drgawek z utratą przytomności. Pierwszy atak drgawek ustąpił po chwili (trwał około 1 minuty), po czym nastąpiły kolejne napady trwające dłużej od pierwszego (w sumie do przyjazdu ZRM cztery następujące kolejno po sobie napady). Chory wg relacji członka rodziny nie jest uczulony na żadne leki jest leczony przewlekle z powodu epilepsji (przedłożono ostatni wypis ze szpitala, z dn. 04 kwietnia 2012), przyjmujący na stałe Orfiril 300 w dawce 600 mg (1xdz), w ostatnim tygodniu nie przyjmował leków, w związku z nadużywaniem alkoholu. Innych leków chory nie przyjmował, nie jest leczony z powodu innych chorób. Ostatni posiłek pacjent przyjął godzinę przed przyjazdem ZRM.

Jeśli Pacjent jest nieprzytomny i nie ma żadnych świadków zdarzenia

- jeśli pacjent nie ma przy sobie żadnych identyfikatorów medycznych, dokumentów, ICE wpisz w polu wywiad „Pacjent lat około 40, nieprzytomny w chwili przybycia ZRM, nie posiada dokumentów, identyfikatorów medycznych, ICE, brak świadków zdarzenia – wywiad nie możliwy do ustalenia”

Określenie miejsca zdarzenia – uwzględniane jest w statystyce wezwań ZRM.

Pole BADANIE dotyczy elementów przedmiotowego badania fizykalnego, a więc tych które ustali ratownik medyczny przeprowadzając adekwatne do stanu pacjenta badanie. Pamiętaj, aby wykonać i oznaczyć wszystkie elementy badania jakie są konieczne w diagnostyce stanu pacjenta, pominięcie jakiegoś elementu może stanowić o błędzie w sztuce np. niewykonanie EKG u pacjenta z bólem w klatce piersiowej, nieoznaczeni glikemii u pacjenta z zaburzeniami świadomości, itd.

Pole OPIS służy do:

- wskazania tych elementów badania fizykalnego, które nie uwzględnione są w poprzednich rubrykachna przykład:

o odniesienie do badania orientacji allo- auto psychicznej; w zaburzeniach pamięci pacjent może być zorientowany co własnej osoby z zaburzeniami pamięci co do miejsca i czasu,
o dodatni objaw Goldflama w kolce nerkowej
o dodatni objaw Chełmońskiego w kolce wątrobowej, itp.

-  wskazania dynamiki zmian u pacjenta na przykład:

o kolejne pomiary ciśnienia tętniczego krwi
o zmiany obserwowane u pacjenta po podaży leków
o zmiany w zapisie rytmu serca

- określenia istotnych z punktu widzenia kierownika ZRM informacji o stanie pacjenta mogących mieć wpływ na dalsze postępowanie z pacjentem

Pole ROZPOZNANIE 

Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. Numer statystyczny, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie należy podać trzy znaki.


Pole „ZASTOSOWANE LEKI, WYROBY MEDYCZNE” służy do określenia zastosowanej u pacjenta farmakoterapii. Należy wpisać nazwę leku, dawkę i drogę podania, na przykład:

Epinephrinum 0,5 mg im
Clemastinum 2 mg iv
0,9% Na Cl 1000 ml iv
Hydrocortisonum 300 mg iv
Salbutamolum 5 mg per inh
Tlenoterapia – przepływ 12l/min

W rejestrach elektronicznych (ze względu na możliwość automatycznego uzupełnienia zużytych środków) wpisuje się także środki pomocnicze, np. rękawiczki, wenflony, igły, oklejki itp.


Pole ZALECENIA/ UWAGI – jest wykorzystywane zwłaszcza gdy pacjent nie jest transportowany do SOR – np. pouczono o konieczności wizyty kontrolnej w POZ w dniu następnym lub w związku ze szczególnymi warunkami transportu pacjenta, przejęcia przez zespół S itp.

Pole DANE PACJENTA I PRZEKAZANIE PACJENTA

Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.



Przekazując pacjenta w SOR pamiętaj, aby uzyskać potwierdzenie poprzez uzyskanie pieczęci SOR podpisu i pieczęci lekarza przejmującego.

źródło: www.ka.edu.pl/download/gfx/ksw/pl/defaultopisy/1054/5/1/mcr1_-karta_medycznych_czynnosci_ratunkowych.pdf+&cd=13&hl=pl&ct=clnk&gl=pl
-----------------------------------------------------------------------------
Karta zlecenia wyjazdu zespołu Ratownictwa Medycznego - uwagi ogólne:


(aktualizacja niebawem)
-----------------------------------------------------------------------------
Karta zlecenia wyjazdu zespołu Ratownictwa Medycznego - uwagi ogólne:

"Nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2015 wprowadziła szereg zmian dotyczących zawodu ratownika medycznego. Jedną z najważniejszych było umożliwienie ratownikom udzielania świadczeń innych niż medyczne czynności ratunkowe. 

Świadczenia wykonywane poza Systemem określono po prostu jako świadczenia zdrowotne, a ich zakres został uregulowany stosownym rozporządzeniem (które już niedługo będzie przedmiotem osobnych artykułów na naszym portalu). Ustawa nakłada również obowiązek prowadzenia dokumentacji udzielanych świadczeń za pomocą Karty Indywidualnej Ratownika Medycznego. Wzór takiej karty stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia. 

KIRM jest zbliżona treścią do Karty Medycznych Czynności Ratunkowych, ale z kilkoma istotnymi zmianami. Z kolei pole „Oświadczenie Pacjenta” zostało skopiowane z Karty Zlecenia Wyjazdu Zespołu Ratownictwa Medycznego. Zacznijmy jednak od samej góry.

W górnej części karty znajdują się „pola organizacyjne” takie jak numer karty oraz oznaczenie podmiotu w ramach którego jest udzielane świadczenie. Zamiast daty i godziny przyjęcia i przekazania wezwania, wypełniamy pola dotyczące czasu i miejsca rozpoczęcia świadczenia zdrowotnego.


Dane pacjenta są raczej standardowe (imię, nazwisko, adres, pesel), pojawia się tu jednak dodatkowe pole „Dane przedstawiciela ustawowego”, wypełniane w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub... niezdolna do świadomego wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Tą ostatnią może być np. pacjent nieprzytomny. Rodzi się więc pytanie czy w przypadku pacjentów nieprzytomnych istnieć będzie konieczność wypełniania tego pola i kogo będziemy tam wpisywać? Istnieje przecież pojęcie tzw. zgody domniemanej. Będziemy starali się uzyskać jednoznaczną opinię prawną na ten temat.


Wiele pól takich jak „jama brzuszna”, „tony serca”, „ocena psycho-ruchowa”, „skóra” itp. jest praktycznie identycznych jak na Karcie MCR. Z kolei pole Revised Trauma Score zostało zastąpione pediatryczną skalą Glasgow, a rubryka „Czynności” została zmodyfikowana. Dodano w niej np. nadgłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych i teletransmisję, a usunięto kardiowersję i stymulację, których poza Systemem ratownikom medycznym wykonywać nie wolno.

Najważniejszą jednak zmianą (postulowaną przez samo środowisko ratowników medycznych) jest możliwość odnotowywania zmiany podstawowych parametrów pacjenta w czasie. To dynamika parametru życiowego, a nie jego jednorazowy pomiar, mówi najwięcej o stanie pacjenta.


Wzór Karty Indywidualnej Ratownika Medycznego wydaje się być rozsądnym kompromisem pomiędzy koniecznością dokumentowania stanu pacjenta oraz podjętych działań, a ograniczoną powierzchnią kartki A4. Należałoby się zastanowić czy kolejnym krokiem nie powinna być podobna modyfikacja Karty Medycznych Czynności Ratunkowych. Oceńcie sami."

źródło: Bardzo dziękuje www.ratuj.edu.pl za możliwość wykorzystania materiału ! Tym samym zapraszam do odwiedzenia profilu internetowego jak i profilu FCB gdzie czeka was więcej ciekawych artykułów ! :)

poniedziałek, 20 marca 2017

Betaloc - lek stosowany m.in. w migotaniu przedsionków.

β-bloker -  Metoprolol, substancja czynna leku Betaloc, należy do grupy leków nazywanych lekami blokującymi receptory β-adrenergiczne (β-adrenolityki). Działanie leku polega na blokowaniu receptorów β1 znajdujących się w sercu, co objawia się zmniejszeniem częstości rytmu serca i kurczliwości mięśnia sercowego i w konsekwencji prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego.

Betaloc, 1 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań - 1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 1 mg metoprololu winianu (Metoprololi tartras).



Metoprolol jest wybiórczym β1-adrenolitykiem. Oznacza to, że blokuje on znajdujące się w sercureceptory β1 dawce znacznie mniejszej niż wymagana do zablokowania receptorów β2 w naczyniach obwodowych i oskrzelach. Metoprolol ma niewielkie działanie stabilizujące błonę komórkową i nie pobudza receptorów β.

Leki β-adrenolityczne wykazują ujemne działanie inotropowe i chronotropowe. Metoprolol ogranicza lub hamuje działanie amin katecholowych na mięsień sercowy (uwalnianych podczas wysiłku fizycznego lub stresu). Oznacza to, że odruchowe zwiększenie częstości rytmu serca, pojemności minutowej serca, kurczliwości mięśnia sercowego i ciśnienia tętniczego spowodowane gwałtownym zwiększeniem stężenia amin katecholowych są zmniejszone przez metoprolol.

Reakcja na stres, polegająca na rozszerzeniu łożyska naczyniowego pod wpływem adrenaliny uwolnionej z nadnerczy, nie jest znoszona przez zastosowanie metoprololu. W dawkach leczniczych metoprolol ma dużo mniejszy wpływ na skurcz mięśniówki oskrzeli w porównaniu do nieselektywnych β-adrenolityków. Metoprolol może być stosowany równocześnie z β2-adrenomimetykami u pacjentów z astmą oskrzelową lub objawami przewlekłej choroby obturacyjnej płuc.

Metoprolol w mniejszym stopniu niż nieselektywne β-adrenolityki wpływa na uwalnianie insuliny i metabolizm węglowodanów. W związku z tym może być stosowany u pacjentów z cukrzycą. Reakcja układu krążenia (np. przyspieszenie czynności serca) w przypadku wystąpienia hipoglikemii jest mniej nasilona u pacjentów zażywających metoprolol niż u pacjentów stosujących nieselektywne β-adrenolityki. Jednocześnie szybciej dochodzi do wyrównania stężenia glukozy w osoczu do wartości prawidłowych.

U pacjentów z częstoskurczem nadkomorowym lub migotaniem przedsionków metoprolol spowalnia czynność komór.

Zastosowanie :

• Leczenie częstoskurczów, szczególnie częstoskurczów nadkomorowych niemiarowych najczęściej AF.

• Wczesne zastosowanie produktu Betaloc we wstrzyknięciu dożylnym u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego zmniejsza obszar zawału i ryzyko wystąpienia migotania komór. Zmniejszenie nasilenia bólu po zastosowaniu produktu, może zmniejszyć konieczność stosowania leków przeciwbólowych z grupy opioidów.

• Produkt Betaloc zastosowany w ostrym zawale mięśnia sercowego zmniejsza śmiertelność.

ERC 2015 



 Dawkowanie i sposób podawania

Betaloc powinien być podawany przez personel mający doświadczenie w leczeniu tym produktem. Pacjent powinien mieć kontrolowane ciśnienie tętnicze i zapis EKG. Dostępne musi być wyposażenie i leki konieczne do resuscytacji pacjenta.

Leczenie częstoskurczów

Początkowo podaje się dożylnie 5 mg metoprololu z szybkością od 1 mg do 2 mg na minutę. Dawka ta może być powtarzana w 5-minutowych odstępach aż do uzyskania oczekiwanego skutku klinicznego. Całkowita dawka 10 mg do 15 mg jest zwykle wystarczająca. Dawki 20 mg i większe prawdopodobnie nie spowodują dodatkowej korzyści klinicznej.

Należy zachować szczególną ostrożność, jeżeli metoprolol jest podawany dożylnie pacjentom z ciśnieniem skurczowym mniejszym niż 100 mmHg. Podanie metoprololu może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Dzieci i młodzież

Doświadczenia ze stosowaniem produktu Betaloc u dzieci są niewielkie.

Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na metoprololu winian, inny β-adrenolityk lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie.

Wstrząs kardiogenny.

• Zespół chorego węzła zatokowego.

Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia.

Niewyrównana niewydolność serca (obrzęk płuc, niedokrwienie narządów lub niedociśnienie).

• Istotna klinicznie bradykardia zatokowa.

• Ciężkie zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych.

• Kwasica metaboliczna.

• Nieleczony guz chromochłonny nadnerczy.

Podejrzenie świeżego zawału mięśnia sercowego, jeśli czynność serca jest wolniejsza niż 45 skurczów na minutę, odstęp PQ jest dłuższy niż 0,24 s lub ciśnienie skurczowe jest mniejsze niż 100 mmHg.

• Krótkotrwałe lub długotrwałe leczenie produktami leczniczymi o działaniu inotropowym, działającymi agonistycznie na receptory β-adrenergiczne.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

U pacjentów leczonych β-adrenolitykami nie należy stosować dożylnie antagonistów wapnia z grupy werapamilu. Chociaż kardioselektywne β-adrenolityki wywierają mniejszy wpływ na czynność płuc niż nieselektywne β-adrenolityki, u pacjentów z obturacyjnymi chorobami płuc należy unikać ich stosowania, chyba że są one konieczne ze względu na stan kliniczny pacjenta.

U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, jednocześnie z produktem Betaloc należy stosować leki rozszerzające oskrzela (np. terbutalinę). W niektórych przypadkach może być konieczne dostosowanie (zwiększenie) dawki β2-mimetyków podczas rozpoczynania leczenia metoprololem.

Beta-adrenolityki mogą maskować wczesne objawy hipoglikemii, zwłaszcza tachykardie. Jednak podczas leczenia metoprololem ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolizmu węglowodanów lub maskowania objawów hipoglikemii jest mniejsze niż w przypadku stosowania niewybiórczych β-adrenolityków . U pacjentów z niestabilną cukrzycą i cukrzycą insulinozależną może być koniecznie dostosowanie dawek stosowanych leków przeciwcukrzycowych.

Bardzo rzadko mogą nasilić się, występujące wcześniej, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (mogące prowadzić do bloku przedsionkowo-komorowego). Z powodu ujemnego wpływu na czas przewodzenia, u pacjentów z blokiem I stopnia należy zachować szczególną ostrożność.

W razie narastania bradykardii dawkę produktu należy zmniejszyć lub odstawić lek, stopniowo zmniejszając dawkę.

Produkt Betaloc jest przeciwwskazany w ciężkich zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych,  może również nasilać łagodniejsze zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych.
Jeśli produkt podaje się pacjentom z guzem chromochłonnym nadnerczy, należy jednocześnie stosować lek α-adrenolityczny.

Produkt Betaloc może być stosowany u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca. U pacjentów z niewydolnością serca w wywiadzie lub u pacjentów z niewielką rezerwą sercową należy rozważyć włączenie leczenia glikozydami naparstnicy i (lub) lekami moczopędnymi. Stosując produkt Betaloc u pacjentów z niewielką rezerwą sercową, należy zachować szczególną ostrożność.
U pacjentów z niewydolnością serca należy leczyć stany dekompensacji, zarówno przed, jak i w trakcie leczenia metoprololem.

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i wydłużać czas trwania napadów dławicowych u pacjentów z dławicą typu Prinzmetala, z powodu zależnego od receptorów alfa-adrenergicznych skurczu tętnic wieńcowych. Ponieważ Betaloc jest wybiórczym β1-adrenolitykiem, można rozważyć jego zastosowanie, ale należy zachować szczególną ostrożność.

Podobnie jak w przypadku wszystkich β-adrenolityków, przed zastosowaniem produktu u pacjentów z łuszczycą należy rozważyć korzyści i ryzyko związane z jego zastosowaniem.

Leki β-adrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny i nasilać reakcję anafilaktyczną. 
Jeśli ciśnienie skurczowe wynosi poniżej 100 mmHg, metoprolol można podawać dożylnie tylkoz zachowaniem środków ostrożności, ponieważ podanie produktu taką drogą może spowodować ryzyko dalszego obniżenia ciśnienia (np. u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca).

U pacjentów z podejrzeniem lub stwierdzeniem zawału mięśnia sercowego, należy uważnie monitorować stan hemodynamiczny pacjenta po podaniu każdej z trzech 5 mg dawek dożylnych.
Nie należy podawać drugiej lub trzeciej dawki, jeżeli czynność serca jest wolniejsza niż 40/min, ciśnienie skurczowe jest mniejsze niż 90 mmHg, a odstęp PQ jest dłuższy niż 0,26 s lub gdy nastąpi zaostrzenie duszności albo skóra pacjenta będzie spocona lub zimna.

Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża - Produktu Betaloc nie należy stosować u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią, chyba że korzyści wynikające z jego zastosowania są większe niż ryzyko dla płodu lub dziecka karmionego piersią.

Generalnie, leki β-adrenolityczne zmniejszają perfuzję łożyska, co może prowadzić do obumarcia płodu, niewczesnego lub przedwczesnego porodu. Dlatego też, zaleca się odpowiednie monitorowanie matki i płodu, gdy kobieta w ciąży jest leczona produktem Betaloc. Podobnie jak inne β-adrenolityki, metoprolol może wywoływać występowanie działań niepożądanych,przede wszystkim bradykardii i hipoglikemii u płodu, noworodków i dzieci karmionych piersią.

U noworodków zwiększa się ryzyko wystąpienia zaburzeń pracy serca i płuc. Dotychczas metoprolol był stosowany (pod ścisłą kontrolą) u kobiet powyżej 20 tygodnia ciąży, z powodu nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą. Mimo że produkt przenika przez łożysko i znajduje się we krwi pępowinowej, nie zaobserwowano zaburzeń u płodu.

Karmienie piersią

Karmienie piersią nie jest zalecane. Ilość metoprololu spożywana z mlekiem matki prawdopodobnie nie wywiera znaczących skutków związanych z blokowaniem receptorów β u dziecka, jeżeli matka stosuje produkt w dawkach leczniczych.

Przedawkowanie

Możliwe objawy przedawkowania to bradykardia, niedociśnienie tętnicze krwi, ostra niewydolność serca i skurcz oskrzeli.

Ogólna procedura leczenia przedawkowania:

Zaleca się dokładną obserwację pacjenta, podjęcie leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej, podanie osocza lub zamienników osocza aby leczyć niedociśnienie tętnicze krwi i wstrząs kardiogenny.

Nadmierna bradykardia może być kontrolowana atropiną podawaną dożylnie w dawce 1-2 mg i (lub) poprzez zastosowanie rozrusznika serca. Jeśli konieczne, zastosować można glukagon w dużej dawce dożylnej wynoszącej 10 mg. Bolus dożylny można powtórzyć lub podać glukagon we wlewie dożylnym w dawce 1-10 mg/godzinę, w zależności od reakcji pacjenta, jeśli jest to konieczne. Jeśli brak jest odpowiedzi na glukagon lub jeśli jest on niedostępny, zastosować można produkt stymulujący receptor beta-adrenergiczny, taki jak dobutamina w dawce 2,5 do 10 μg/kg/minutę we wlewie dożylnym.

Dobutamina, ze względu na swoje działanie inotropowe dodatnie, może być również stosowana w leczeniu niedociśnienia i ostrej niewydolności serca. Prawdopodobne jest, że stosowane dawki dobutaminy nie będą wystarczające aby odwrócić wpływ β-adrenolityków na pracę serca, jeśli przedawkowanie było znaczne. Dawkę dobutaminy należy w razie potrzeby zwiększyć, aby osiągnąć pożądaną odpowiedź kliniczną

Należy rozważyć podanie jonów wapnia. Skurcze oskrzeli powinny ustąpić po zastosowaniu produktów leczniczych rozszerzających oskrzela.

W przypadku pacjentów z migotaniem przedsionków z zespołem preekscytacji lub trzepotaniem przedsionków unikaj stosowania : adenozyny, diltiazemu, werapamilu i digoksyny ponieważ leki te mogą blokując przewodnictwo przedsionkowo - komorowe względnie nasilić zjawisko preekscytacji.

Źródło : Charakterystyka  Produktu Leczniczego  Rejestr Produktów Leczniczych - Produkty lecznicze wpisane do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.  Produkty lecznicze wpisane do Wspólnotowego Rejestru Produktów Leczniczych. ERC 2015

niedziela, 19 marca 2017

Nagłe zatrzymanie krążenia - medyczne czynności ratunkowe w 11 krokach.

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) – ustanie lub znaczne upośledzenie mechanicznej czynności serca, cechujące się brakiem reakcji chorego na bodźce, brakiem wyczuwalnego tętna oraz bezdechem lub agonalnym oddechem.

Nagła śmierć sercowa – zgon z przyczyn sercowych poprzedzony nagłą utratą przytomności, gdy objawy poprzedzające zgon wystąpiły nie wcześniej niż przed godziną.

NZK pierwotne – spowodowane chorobą serca: ostry zespół wieńcowy (najczęściej), kardiomiopatia (rozstrzeniowa o innej etiologii niż niedokrwienie, przerostowa, arytmogenna prawokomorowa), genetycznie uwarunkowane arytmogenne choroby serca (zespół długiego odstępu QT, zespół Brugadów, wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin i in.), zwężenie zastawki aortalnej, wypadanie płatka zastawki mitralnej, nieprawidłowe odejście tętnic wieńcowych, mostek mięśniowy nad tętnicą wieńcową, zespół WPW, zaburzenia czynności węzła zatokowego i przewodzenia AV, migotanie komór (VF) idiopatyczne; spowodowane zatorowością płucną, pęknięciem tętniaka lub rozwarstwieniem aorty.

NZK wtórne – spowodowane przyczyną pozasercową, np. zatrzymaniem oddechu, urazem wielonarządowym, wykrwawieniem.

Mechanizmy NZK: migotanie lub trzepotanie komór (VF, →ryc. 2.1-1), częstoskurcz komorowy (VT) bez tętna, asystolia (brak czynności elektrycznej i mechanicznej serca, także gdy czynność <10/min), czynność elektryczna bez tętna (PEA; brak skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej serca pomimo zachowania zorganizowanej czynności elektrycznej). Asystolia i PEA są częstymi mechanizmami wtórnego NZK, dlatego zawsze wymagają poszukiwania odwracalnych przyczyn.


Próby przywrócenia samoistnego krążenia krwi z zastosowaniem RKO, zaawansowanych metod udrożnienia dróg oddechowych (intubacji dotchawiczej), defibrylacji i leków przez zawodowych ratowników, którzy działają w zespole i dysponują sprzętem.



-------------------------------------------------------------

1. Ocena bezpieczeństwa (usunięcie zagrożeń) i rozpoznanie zatrzymania krążenia.

-------------------------------------------------------------

2. Prowadź RKO jak podczas BLS. Minimalizuj przerwy przeznaczone na inne czynności (intubacja <10 s [najlepiej bez przerwy w RKO], defibrylacja <5 s; kontynuuj RKO podczas ładowania defibrylatora →niżej). Jeśli to możliwe, co 2 min powinna następować zmiana osoby uciskającej klatkę piersiową.

-------------------------------------------------------------

3. Oceń mechanizm NZK i w razie wskazań defibryluj – jeżeli defibrylator jest od razu dostępny i gotowy do wyzwolenia wyładowania, a do NZK doszło na oczach ratowników lub w szpitalu, defibrylacja ma pierwszeństwo przed RKO. Podłącz defibrylator ręczny i obserwuj kardiomonitor pod kątem arytmii kwalifikującej się do defibrylacji (VF lub VT bez tętna).


Po włączeniu defibrylatora sprawdź, czy urządzenie jest nastawione na właściwe używane odprowadzenia (lead select) – łyżki lub naklejane duże elektrody do defibrylacji (paddles) albo standardowe elektrody (odprowadzenia [leads] I, II, III; wtedy przyklej 3 elektrody do klatki piersiowej [czerwona – prawy bark, żółta – lewy bark, zielona – w lewej linii pachowej środkowej na łuku żebrowym] i połącz je przewodami z defibrylatorem).

W razie asystolii (prawie płaska linia EKG) sprawdź poprawność podłączenia defibrylatora (kardiomonitora), ustawienie wzmocnienia sygnału (gain) i zapis z innego odprowadzenia (protokół potwierdzenia asystolii). W razie wątpliwości czy występuje asystolia, czy niskonapięciowe VF, nie podejmuj próby defibrylacji, lecz kontynuuj resuscytację. W czasie RKO ocenę rytmu serca ponawiaj co 2 min.

Defibrylacja z użyciem defibrylatora ręcznego:

1) nałóż żel (lub specjalne podkładki) na skórę klatki piersiowej w miejscu przyłożenia łyżek lub na łyżki; przyklejane elektrody do defibrylacji nie wymagają żelu, a jednocześnie są skuteczniejsze i bezpieczniejsze


2) przyklej specjalne elektrody defibrylujące do klatki piersiowej lub przyłóż łyżki z siłą nacisku ~10 kg (jedną poniżej prawego obojczyka wzdłuż mostka, drugą poniżej i na lewo od lewej brodawki piersiowej; ryc. 2.1-4)

3) oceń rytm na kardiomonitorze defibrylatora (po przyklejeniu elektrod lub przyłożeniu łyżek na krótko przerwij resuscytację) – wskazaniem do wyładowania elektrycznego jest VF lub VT bez tętna;
na czas ładowania defibrylatora wznów RKO (łyżki defibrylatora oderwij od klatki piersiowej)

4) ustaw energię wyładowania

a) u dorosłych – defibrylator dwufazowy, zależnie od modelu, pierwsze wyładowanie zwykle 150 J, a jeśli instrukcja urządzenia nie jest dostępna – 200 J; energię kolejnych wyładowań można zwiększać do maks. 360 J; defibrylator jednofazowy 360 J (pierwsze i kolejne wyładowania)

b) u dzieci – 4 J/kg mc. (pierwsze i kolejne wyładowania)

5) naładuj defibrylator (przycisk „ładowanie” [charge])

6) wezwij wszystkich uczestników akcji reanimacyjnej do odsunięcia się od chorego i sprawdź, czy nikt nie dotyka chorego lub przedmiotów, z którymi chory ma kontakt; w tym momencie przerwij RKO, a jeśli stosujesz łyżki defibrylatora – przyłóż je ponownie do miejsc pokrytych wcześniej żelem

7) wyzwól wyładowanie (przycisk „wyładowanie” [discharge] lub „wstrząs” [shock]).

Po wyładowaniu kontynuuj RKO przez 2 min, chyba że wystąpią oznaki powrotu krążenia (kaszel, oddech, ruchy) lub nastąpi gwałtowny wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo­wydechowym (ETCO2).

Dopuszcza się wykonanie następujących bezpośrednio po sobie 3 prób defibrylacji, jeżeli do zatrzymania krążenia doszło u pacjenta monitorowanego w obecności świadków i defibrylator jest natychmiast dostępny (np. pracownia kardiologii inwazyjnej, oddział intensywnej terapii) lub gdy doszło do NZK podczas monitorowania EKG z użyciem defibrylatora.

Osoby z wszczepionym rozrusznikiem serca lub kardiowerterem-defibrylatorem powinny nosić na ręce bransoletki informujące o tym. W takim przypadku umieść elektrody defibrylatora ≥8 cm od wszczepionego urządzenia lub zastosuj alternatywne ułożenie elektrod przód–tył.

Jeśli zatrzymanie krążenia nastąpiło podczas monitorowania EKG, które wykazuje VF lub VT, i nie ma natychmiastowego dostępu do defibrylatora gotowego do wyzwolenia wyładowania, można wykonać 1 uderzenie brzegiem łokciowym ręki zwiniętej w pięść z odległości ~20 cm w dolną połowę mostka; jest to próba defibrylacji małą energią (postępowanie nierutynowe, nie może opóźniać RKO i defibrylacji).

-------------------------------------------------------------

4. Dalsze postępowanie w rytmach do defibrylacji

1) Oceń rytm serca – jeśli pierwsze wyładowanie nie jest skuteczne, podejmij kolejną próbę defibrylacji i ewentualne następne co 2 min, a w przerwach między wyładowaniami kontynuuj RKO, wprowadź kaniulę do żyły lub jamy szpikowej, wykonaj intubację tchawicy i podawaj leki.

2) Po pierwszych 3 nieskutecznych wyładowaniach i kolejnych 2 min wstrzyknij adrenalinę 1 mg i.v. i amiodaron 300 mg i.v. przed planowaną czwartą próbą defibrylacji (podczas podawania leków nie przerywaj RKO).

3) Jeśli czwarta próba defibrylacji również jest nieskuteczna → kolejne wyładowania co 2 min i adrenalina 1 mg co 3–5 min (po co drugiej defibrylacji); rozważ podanie jeszcze 150 mg amiodaronu i poszukuj odwracalnych przyczyn →niżej. Można też zmienić położenie łyżek defibrylatora – ułożenie przód–tył →ryc. 2.1-4 lub w przeciwległych liniach pachowych środkowych.

4) Jeśli wykonujesz następujące bezpośrednio po sobie 3 próby defibrylacji (→wyżej), podawaj adrenalinę po 5. nieskutecznym wyładowaniu, natomiast amiodaron bezpośrednio po 3. nieskutecznym wyładowaniu.

-------------------------------------------------------------

5. Postępowanie w rytmach nie do defibrylacji:

1) oceń rytm serca – jeżeli pierwszym rozpoznanym rytmem w 3 odprowadzeniowym EKG jest asystolia → potwierdź ją (→wyżej)

2) w trakcie 2-minutowych pętli RKO wprowadź kaniulę do żyły lub jamy szpikowej, zabezpiecz drożność dróg oddechowych i rozpocznij podawanie leków (ryc. 2.1-5; →niżej)

3) adrenalinę podawaj we wstrzyknięciu i.v. (→niżej) w dawce 1 mg co 3–5 min (po co drugiej ocenie rytmu), pierwszą dawkę podaj tak szybko, jak to możliwe

4) poszukuj odwracalnych przyczyn NZK (→niżej).

-------------------------------------------------------------

6. Udrożnij drogi oddechowe – wykonaj intubację dotchawiczą jeśli masz w tym wprawę (zdążysz w ciągu 10 s). Uwaga: RKO i szybka defibrylacja mają pierwszeństwo przed przyrządowym zabezpieczeniem dróg oddechowych! W razie trudności lub gdy nie masz doświadczenia w intubacji → posłuż się przyrządem nadgłośniowym (maską krtaniową bądź rurką krtaniową ), a jeśli te urządzenia nie są dostępne lub nie masz doświadczenia w stosowaniu ich → prowadź wentylację workiem samorozprężalnym z maską, ewentualnie z użyciem rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej .

-------------------------------------------------------------

7. Prowadź sztuczną wentylację płuc – workiem samorozprężalnym (z zastawką), najlepiej połączonym z workiem rezerwuarowym i źródłem tlenu, umożliwiającym uzyskanie dużego przepływu tlenu (>10–15 l/min), aby osiągnąć jak największe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (bliskie 100%). Przed intubacją (również jeśli stosuje się rurkę ustno-gardłową lub nosowo-gardłową) – przez maskę twarzową, 2 oddechy ratownicze po każdych 30 uciśnięciach klatki piersiowej. Po intubacji – przez rurkę dotchawiczą, z częstotliwością ~10/ min, bez konieczności synchronizacji z uciskaniem klatki piersiowej (resuscytacji asynchronicznej możesz też spróbować po zabezpieczeniu dróg oddechowych przyrządami nagłośniowymi). Objętość i czas wdechu – 6–7 ml/kg (500–600 ml) przez 1 s. 

Jeśli masz dostęp do kapnografii (pomiaru ciśnienia parcjalnego CO2 w powietrzu końcowo-wydechowym), posłuż się nią jako dodatkową metodą do potwierdzania intubacji tchawicy, skuteczności wentylacji i powrotu samoistnego krążenia, a także oceny jakości wykonywanych uciś­nięć klatki piersiowej. Nagły wzrost wartości ETCO2 może świadczyć o przywróceniu samoistnego krążenia. ETCO2 <10 mm Hg w 20 min od rozpoczęcia wysokiej jakości RKO wskazuje na złe rokowanie.


-------------------------------------------------------------

8. Poszukuj odwracalnych przyczyn NZK i usuń je – zwłaszcza w razie asystolii lub PEA, ale też w przypadkach VF lub VT bez tętna opornych na wyładowania elektryczne – wywiad od świadków zdarzenia, szybkie i ukierunkowane badanie przedmiotowe oraz badania pomocnicze podczas RKO:

1) hipoksja – trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych i wentylacją; potwierdź hipoksemię badaniem gazometrycznym

2) hipowolemia – krwotok, skrajne odwodnienie

3) odma prężna – uraz lub choroba płuc w wywiadach, charakterystyczne objawy przedmiotowe, natychmiast odbarcz

4) tamponada serca – uraz lub choroba serca (osierdzia) w wywiadach, potwierdzenie za pomocą echokardiografii; natychmiast odbarcz

5) zatorowość płucna 

6) ostre zespoły wieńcowe 

7) kwasica – wcześniejsza kwasica, kwasica utrzymująca się podczas resuscytacji, długotrwałe zatrzymanie krążenia, długotrwała intubacja, przedawkowanie leków o działaniu zakwaszającym

8) ciężkie zaburzenia elektrolitowe – hiper- lub hipokaliemia, hipo- lub hiperkalcemia, hipo- lub hipermagnezemia; potwierdzenie oznaczeniem elektrolitów w surowicy

9) hipotermia 

10) przedawkowanie leków lub zatrucie 

11) hipoglikemia – cukrzyca w wywiadach, potwierdzenie pomiarem glikemii

12) uraz, zwłaszcza masywny, wielonarządowy, z wykrwawieniem.

Do rozpoznania odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia możesz w warunkach szpitalnych wykorzystać ultrasonograf (np. protokół FEEL), wykonując badanie w przerwach koniecznych do oceny rytmu serca.

-------------------------------------------------------------

9. Zastosuj leki

Po każdym wstrzyknięciu i.v. leku podczas RKO dodatkowo podaj 20 ml 0,9% NaCl, żeby przepłukać cewnik naczyniowy. Jeśli nie ma dostępu do żyły, podawaj leki doszpikowo.

1) adrenalina – wskazania: asystolia, PEA, oporne na pierwsze 3 wyładowania elektryczne VF lub VT bez tętna (bądź gdy nie ma szybkiego dostępu do defibrylatora). D: i.v. 1 mg w 10 ml 0,9% NaCl (albo w postaci nierozpuszczonej) co 3 min (u dzieci 10 μg/kg mc.).

2) amiodaron – wskazania: VF lub VT oporne na pierwsze 3 wyładowania elektryczne. D: i.v. 300 mg w 20 ml 5% glukozy (u dzieci 5 mg/kg); w razie utrzymywania się VF lub VT można wstrzyknąć dodatkowo 150 mg; a później rozważyć ciągły wlew i.v. 900 mg/d.

3) wodorowęglan sodu – wskazania: hiperkaliemia, przedawkowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Ciężka kwasica nieoddechowa (potwierdzona lub jej silne podejrzenie) nie jest już wskazaniem do rutynowego stosowania. D: i.v. 50 mmol (50 ml roztworu 8,4%), powtórz w razie potrzeby pod kontrolą pH krwi (gazometria).

4) siarczan magnezu – wskazania: VF lub VT oporne na 3 wyładowania elektryczne przy podejrzeniu hipomagnezemii, wielokształtny VT typu torsade de pointes (ryc. 2.1-1). D: i.v. 1–2 g (4–8 mmol, czyli 5–10 ml roztworu 20%) w ciągu 1–2 min, w razie potrzeby powtórzyć po 10–15 min.

5) chlorek wapnia – wskazania: hiperkaliemia, hipokalcemia, przedawkowanie blokerów kanału wapniowego, hipermagnezemia. D: i.v. 10 ml 10% roztworu CaCl2, w razie potrzeby powtórzyć.

6) alteplaza – wskazania: bezskutecznie leczone NZK z bardzo silnym podejrzeniem bądź rozpoznaniem zatorowości płucnej →rozdz. 2.33.2. D: i.v. 50 mg. Rozważyć kontynuowanie RKO przez 60–90 min po podaniu leku.

7) inne leki:

a) glukoza i.v. – w hipoglikemii

b) glukagon i.v. – w hipoglikemii (1 mg) i po przedawkowaniu β-blokerów lub blokerów kanału wapniowego (5–10 mg)

c) leki przeciwhistaminowe i GKS i.v. – w anafilaksji

d) płyny i.v. – w hipowolemii i anafilaksji →

e) KKCz, FFP i KKP – w krwotokach (jednocześnie podejmij działania zmierzające do natychmiastowego zatrzymania krwawienia)

f) nalokson – w zatruciu opioidami

g) 20% emulsja lipidowa (wstrzyknięcie 1–1,5 ml/kg, następnie wlew i.v. 0,25–0,5 ml/kg/min; po 5 min, jeśli stan krążenia nie jest stabilny, możesz maks. 2 razy powtórzyć wstrzyknięcie 1,5 ml/kg) – w zatruciu lekami znieczulenia miejscowego (np. lidokainą, bupiwakainą), lipofilnymi β-blokerami i blokerami kanału wapniowego.

h) swoiste odtrutki w zatruciu cyjankami

i) atropina 3 mg i.v. (wstrzyknięcie jednorazowe lub 1 mg co 3 min do łącznej dawki 3 mg) – nie jest już rutynowo stosowana w asystolii lub PEA o częstotliwości zespołów QRS <60/min (możesz rozważyć, jeśli podejrzewasz, że przyczyną NZK jest pobudzenie nerwu błędnego); przeciwwskazana w VF i VT bez tętna.

8. Lista leków stosowanych w resuscytacji pediatrycznej z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca.

a) Adrenalina  Dawkowanie:

- 0,01 mg/kg mc. = 10 µg/kg mc. epinefryny = 0,1 ml/kg mc. roztworu 1:10 000 (1 mg/10 ml) w podaniu dożylnym lub doszpikowym, Maksymalna pojedyńcza dawka wynosi 1 mg.

Nie zaleca się rutynowego stosowania większych dawek adrenaliny (powyżej 10 mcg/kg), ponieważ takie działanie nie poprawia przeżywalności ani nie poprawia neurologicznego wyniku leczenia po zatrzymaniu krążenia. Efekt hemodynamiczny jest zależny od dawki:

- wlew ciągły 0,1–1,5 µg/kg mc./min
- 0,1–0,3 µg – działanie inotropowe (efekt β-adrenergiczny)
- >0,3 µg – działanie inotropowe i wazokonstrykcyjne (zależne od receptorów α).

Epinefryna jest endogenną katecholaminą z silnym działaniem pobudzającym receptory α i, β1 i β2-adrenergiczne. Efekt α-adrenergiczny powoduje skurcz naczyń trzewnych i skórno-śluzowych, co prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego i obniżenia rozkurczowego. Efekt β1- i β2-adrenergiczny powoduje zwiększoną szybkość pracy i zwiększoną siłę skurczu serca; rozkurcz mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych i rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli.

W NZK efekt naczynioskurczowy zależny od receptorów α1 jest najważniejszy, ponieważ powoduje zwiększenie perfuzji wieńcowej i zwiększenie dostarczania tlenu do mięśnia serca w czasie zewnętrznego uciskania klatki piersiowej. Epinefryna podnosi rozkurczowe ciśnienie krwi, zwiększając perfuzję wieńcową, co jest warunkiem kluczowym skutecznej resuscytacji. Inne korzystne efekty to: zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększona spontaniczna stymulowana czynność skurczowa serca, zwiększona amplituda migotania komór, a więc większa szansa na powodzenie defibrylacji oraz zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego.

Najczęściej obserwowanymi rytmami w zatrzymaniu krążenia u dzieci są asystolia i bradyarytmia,
a epinefryna może wygenerować rytm perfuzyjny u tych pacjentów. Ponieważ działanie katecholamin może ulec osłabieniu w kwasicy, należy pilnie obserwować natlenienie pacjenta, jego wentylację i krążenie (ABC). Katecholaminy są inaktywowane przez roztwory zasadowe i dlatego nigdy nie powinny być podawane przez jedno dojście dożylne z wodorowęglanem sodu. Jeżeli jest planowane takie użycie tych leków, należy oddzielić ich podanie przepłukaniem dojścia dożylnego 2–5 ml 0,9% NaCl. Epinefrynę podaje się co 3–5 min lub co 2 pętle 2-minutowej RKO. Okres półtrwania epinefryny jest krótki (2 min) i dawki należy powtarzać aż do uzyskania pożądanego efektu; dlatego czasem stały wlew dożylny epinefryny może czasem być pomocny już po odzyskaniu spontanicznego krążenia.

b) Adenozyna  Dawkowanie:

- 0,2 mg/kg szybkie wstrzyknięcie dożylne, maksymalnie 6 mg
- druga dawka – 0,4 mg/kg mc., maksymalnie 12 mg.

Adenozyna jest enogennym nukleotydem, który powoduje bardzo krótkotrwały blok przedsionkowo-komorowy, utrudniając przez to przewodzenie impulsu dodatkową drogą w mechanizmie re-entry w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego. Ta dodatkowa droga przewodzenia jest odpowiedzialna za większość częstoskurczów nadkomorowych u dzieci. Adenozyna jest bardzo szybko metabolizowana przez erytrocyty i jej okres półtrwania wynosi tylko 10 s. Dlatego należy ją podawać tak blisko serca, jak to tylko możliwe (przez dojście centralne lub obwodowe w górnej kończynie) w bardzo szybkim bolusie i zaraz po niej podać w bardzo szybkim bolusie sól fizjologiczną. Działania niepożądane (zaczerwienienie skóry, niedociśnienie, skurcz oskrzeli, ból głowy, lęk, poczucie nadchodzącego zagrożenia) są krótkotrwałe ze względu na krótki okres półtrwania leku. Ostrożnie u pacjentów z astmą, blokiem P-K II lub III stopnia, LQTS oraz u osób po przeszczepie serca.

W przypadku niestabilnego pacjenta u którego rozwinęły się objawy niewydolności związane z arytmią, należy wykonać kardiowersję elektryczną. Uzasadnione jest podanie niestabilnym pacjentom adenozyny w czasie, gdy przygotowuje się kardiowersję, jakkolwiek nie należy opóźniać jej wykonania, jeśli adenozyna nie przyniesie pożądanego efektu.

c) Amiodaron Dawkowanie :

- 5 mg/kg w szybkim wstrzyknięciu
- można powtórzyć do osiągnięcia maksymalnej dawki 15 mg/kg mc./24 h

Jest to lek z wyboru w leczeniu opornego na defibrylację migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna. Jest również wskazany do częstoskurczów nadkomorowych i pobudzeń komorowych ektopowych po zabiegach kardiochirurgicznych.

d) Atropina  Dawkowanie:

- 20 µg/kg (ale dawka minimalna 0,1 mg), mniejsze dawki mogą powodować efekt paradoksalny, maksymalna dawka – 3 mg.

Wskazanie to NZK w mechanizmie asystolii z załamkami P po podaniu epinefryny.

e) Wodorowęglan sodu  Dawkowanie:

- 1 mEq/kg mc. = 1 mMol/kg mc. (1 ml/kg 8,4% roztworu) w pierwszym podaniu
- 0,5 mEq/kg mc. w następnych podanach (co 10 min)
- 4,2% roztwór u noworodków i dzieci do 3. mż., aby zmniejszyć ładunek osmotyczny (mieszanina 1:1 z Aqua pro Injectione).

Wodorowęglan sodu nie jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu NZK; badania pokazały, że standardowe jego stosowanie nie poprawiło wyników leczenia pacjentów z NZK. Ponieważ wodorowęglan sodu zwiększa stężenie dwutlenku węgla w osoczu w czasie NZK, może on powodować nasilenie kwasicy oddechowej. Powoduje on ponadto nasilenie wewnątrzkomórkowej kwasicy, np. dysfunkcja komórek mięśnia serca może być spowodowana kwasicą w miocytach.

Można rozważyć podanie wodorowęglanu sodu dzieciom z długo trwającym NZK lub NZK z głęboką kwasicą metaboliczną. Czas trwania kwasicy i jej głębokość będą miały wpływ na decyzję o podaniu wodorowęglanów; optymalnie podaż wodorowęglanów należy monitorować gazometrią mieszanej krwi żylnej. Podanie wodorowęglanu sodu można rozważyć w przypadku niestabilności hemodynamicznej z towarzyszącą hiperkaliemią oraz  w leczeniu zatrucia TLPD.

f) Glukoza 20%  Dawkowanie:

- 2-4 ml/kg 10% glukozy (5 ml = 0,5 g glukozy).

U dzieci występuje duże zapotrzebowanie na glukozę i małe zapasy glikogenu. W czasie zwiększonego zapotrzebowania na energię dzieci mogą łatwo wpaść w hipoglikemię w czasie śpiączki, wstrząsu, niewydolności oddechowej, dlatego poziom glikemii powinien być u nich bardzo uważnie monitorowany. Ponieważ hipoglikemia może być przyczyną drgawek, jej poziom należy w tej sytuacji klinicznej skontrolować jak najszybciej. Glukoza jest głównym źródłem energii dla kardiomiocytów, dlatego kurczliwość mięśnia serca może być upośledzona w hipoglikemii. Niezwykle istotny jest pomiar poziomu glikemii u dziecka chorego lub po urazie. Ważne jest, aby korygować hipoglikemię, unikając jednocześnie hiperglikemii. Kliniczne objawy hipoglikemii i wstrząsu mogą być bardzo podobne: niedociśnienie, tachykardia, zmniejszona perfuzja obwodowa i pocenie.

g) Lidokaina Dawkowanie:

- 1 mg/kg mc.
- następnie we wlewie ciągłym 20-50 mcg/kg/min

Lidokaina tłumi wyładowania z ognisk ekotopowych oraz hamuje powstawanie fali pobudzeń, tzw. re-entry, podnosi próg defibrylacji i jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom migotania komór po skutecznej defibrylacji.

Gdy nie jest dostępny amiodaron lub istnieją przeciwwskazania zastosuj lidokaine.

h) Siarczan magnezu  Dawkowanie:

- 25–50 mg/kg mc.
- maksymalnie 2,0 g w ciągu 10–20 min i.v.

Migotanie komór oporne na defibrylację (jeżeli możliwa hipomagnezemia), częstoskurcz komorowy (jeżeli możliwa hipomagnezemia), torsades de pointes, udokumentowana hipomagnezemia.

i) Wapń  Dawkowanie:

- 20 mg/kg mc. (0,2 ml/kg mc.)

Podawanie wapnia w czasie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych nie jest polecane. Jest on wskazany tylko w leczeniu udokumentowanej hipokalcemii, hiperkalemii, hipermagnezemii oraz w przedawkowaniu blokerów kanału wapniowego.

-------------------------------------------------------------
10. Zastosuj elektrostymulację serca – nie jest postępowaniem rutynowym w zatrzymaniu krążenia; podejmij w przypadku stwierdzenia w EKG asystolii z załamkami P; możesz rozważyć w nawracającym wielokształtnym VT wywołanym (poprzedzonym) bradykardią lub zahamowaniem zatokowym (asystolią)

1) elektrostymulacja zewnętrzna (przezskórna):

a) przystrzyżenie włosów na klatce piersiowej, jeśli jest na to czas

b) przyklejenie elektrod – ułożenie przednio-tylne →ryc. 2.1-4, jeśli elektrody nie umożliwiają jednocześnie defibrylacji, albo takie jak do defibrylacji, jeśli mogą do niej posłużyć

c) początkowa częstotliwość stymulacji 80/min

d) prąd stymulacji – w asystolii zacznij od maksymalnego i zmniejszaj, żeby określić wartość progową na podstawie obecności tętna, następnie kontynuuj stymulację prądem o 10% większym od wartości progowej; w bradykardii zacznij od najmniejszej wartości i zwiększaj, żeby określić wartość progową

e) przytomni chorzy z bradykardią wymagają leków przeciwbólowych (opioidów, np. fentanyl 25–100 µg i.v.) lub sedatywnych (benzodiazepiny, np. midazolam 2,5–10 mg i.v.)

2) czasowa elektrostymulacja wewnątrzjamowa (przezżylna) – doraźne postępowanie z wyboru w objawowej, opornej bradykardii.
-------------------------------------------------------------

11. Jeśli standardowe zabiegi resuscytacyjne nie przyniosły efektu, a możliwe jest leczenie odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia (takiej jak zawał serca, zatorowość płucna, hipotermia, zatrucie) → rozważ podjęcie resuscytacji pozaustrojowej jako procedury ratującej życie. Oznacza to zastosowanie techniki krążenia pozaustrojowego (extracorporeal life support – ECLS) – najczęściej pozaustrojowej wymiany gazowej (oksygenacji przezbłonowej – ECMO) w krążeniu żylno-tętniczym (VA-ECMO).”

-------------------------------------------------------------
źródło: ERC 2015, EPALS 2015, Medycyna Praktyczna

http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.1, http://nagle.mp.pl/resuscytacja/dzieci/dzieci_artykuly/79830,leki-w-resuscytacji-pediatrycznej