Translate site

środa, 17 maja 2017

Rozpoznanie zgonu - elementy badania klinicznego.

"Śmierć człowieka jest powszechnie uznawana za smutną i nieprzyjemną okoliczność, przede wszystkim dla ludzi, czego przyczyną jest zazwyczaj zerwanie więzi towarzyskiej i rodzinnej ze zmarłym lub uczucie skierowane do niej.

Zwykle dokładny czas śmierci trudno przewidzieć. Są jednak sytuacje gdy śmierć pacjenta jest zdarzeniem przewidywalnym i oczekiwanym np: u chorego w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej.

Stwierdzenie zgonu niesie za sobą poważne konsekwencje medycznoprawne, a także obowiązki. Podejście i sposób postępowania powinny być zawsze nacechowane profesjonalizmem. Nawet gdy zgon wydaje się oczywisty, należy przeprowadzić starannie pełne badanie fizykalne. O błędne rozpoznanie szczególnie łatwo w sytuacji gdy dochodzi do znacznego spowolnienia funkcji życiowych i procesów metabolicznych.


Stany które mogą "imitować" śmierć.

- Hipotermia
- Przedawkowanie
- Opiaty
- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
- Barbiturany
- Alkohol
- Środki znieczulające
- Podtopienie, zanurzenie w zimnej wodzie
- Głęboka hipotermia
- Ciężka encefalopatia wątrobowa
- Śpiączka hipometaboliczna
- Ciężki stan katatoniczny

Kolejność badania:

- badaj obecność tętna na tętnicy szyjnej lub udowej przez co najmniej 1 minutę.
- słuchaj tonów serca nad koniuszkiem serca przez co najmniej 1 minutę.
- cały czas obserwuj czy występują ruchy klatki piersiowej
- słuchaj szmerów oddechowych przez 3 minuty
- oceń występowanie jakichkolwiek spontanicznych ruchów w czasie badania
- sprawdź reakcje ruchową na ucisk w okolicy nadoczodołowej
- unieść obie powieki równocześnie oceń oddzielnie reakcję źrenic na światło, sprawdź czy obie są nieruchome, niereagujące
- sprawdź odruch rogówkowy powinien być nieobecny

Do innych objawów towarzyszących śmierci należą: nienaturalna bladość, zwłaszcza twarzy i ust, rozluźnienie mięśni mimicznych powiązane z opadaniem żuchwy i nieruchomymi otwartymi oczami.

Pośmiertne zmiany oczne obejmują zmętnienie rogówki, zmniejszone napięcie gałek ocznych, a w badaniu dna oka widoczna jest segmentacja krwi zalegających w żyłach siatkówki. Objaw taki nazywa się składem kolejowym lub sznurem samochodów. Żaden z tych objawów samodzielnie nie może być traktowany jako wyznacznik zgonu. Pozostałe zmiany pośmiertne rozwijają się w czasie.


Do potwierdzenia oceny fizykalnej można wykorzystać badania dodatkowe : Zapis EKG (W razie asystolii (prawie płaska linia EKG) sprawdź poprawność podłączenia defibrylatora (kardiomonitora), ustawienie wzmocnienia sygnału (gain) i zapis z innego odprowadzenia (protokół potwierdzenia asystolii). Brak przepływu krwi w tętnicach przy inwazyjnym pomiarze ciśnienia, nieobecność czynności skurczowej w echokardiografii.

Zmiany pośmiertne: 

- Oziębienie pośmiertne jego szybkość zależy od : (temperatury ciała przed śmiercią gorączka/hipotermia, obecności ubrania/okrycia, temperatury otoczenia i ruchu powietrza, powierzchni ciała)

- Plamy opadowe: (fioletowe/sine zabarwienie skóry w najniżej położonych częściach ciała, które rozwija się w ciągu 20-30 minut od śmierci. Plamy są w pełni wykształcone po około 12 godzinach.

źródło: http://img.zwbk.org/baike/bpic/2011/10/12/20111012112930512_9275.jpg

- Stężenie pośmiertne: ( Uogólnione zesztywnienie mięśni gładkich i prążkowanych, rozpoczynające się i ustępujące w różnym czasie. Zwykle stężenie rozwija się w ciągu 6-12 godzin)

- Gnicie: ( proces rozpadu tkanek miękkich wywołany przez enzymy i bakterie które za życia bytują w przewodzie pokarmowym, na skórze i w drogach oddechowych. O szybkości procesu decyduje budowa ciała, obecność procesów chorobowych przed śmiercią, warunki środowiska takie jak temperatura i wilgotność. Gdy zwłoki przybywają w środowisku suchym i przewiewnym, przy odpowiednio wysokiej temp może dojść do mumifikacji,)"

Reakcja źrenic na światło:


Odruch rogówkowy:



Medycyna sądowa - czas zgonu:

Plamy opadowe:

• 0,5-1 h – zaczynają pojawiać się; plamiste
• 1-2 h – zaczynają się zlewać, znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają niemal natychmiast lub po 15-20 sek.; bardzo szybka przemieszczalność (do kilku min.)
• 2-4 h – wyraźnie zlewające się; znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 30-60 sek.; szybka przemieszczalność
• 4-6 h – niemal jednolite; znikają niemal natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 1-1,5 min.; przemieszczalność przedłużona
• 6-8 h – jednolite, w pełni rozwinięte; znikają po lekkim ucisku i powracają po 1,5-2,5 min.; przemieszczalność przedłużona ale jeszcze całkowita
• 8-10 h – znikają po średnio silnym ucisku i powracają po 2-4 min.; przemieszczalność częściowa (przemieszczalność częściowa utrzymuje się do kilkunastu-kilkudziesięciu godzin /nawet 70 h/)
• 10-12 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 2-5 min.
• 12-16 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 5-10 min.
• 16-20 h – znikają lub bledną po silnym i przedłużonym ucisku i powracają po kilkunastu min.
• 20-32 h – znikają lub bledną po silnym ucisku palcem lub po ucisku pęsetą i powracają (zwykle częściowo) po kilkunastu (lub więcej) min.

Stężenie pośmiertne:

• żuchwa, kark, ręce, stopy – 2-4 h
• wszystkie grupy mięśniowe – 6-12 h
• w pełni rozwinięte – 12-24 h
• powrót po przełamaniu – 8-10 h
• zaczynające się ustępowanie – 2-3 dni
• całkowite ustąpienie – 3-4 dni
• całkowite ustąpienie u małych dzieci – 2 dni

Oziębienie ciała:

• okolice odkryte – 1-2 h
• okolice osłonięte – 4-5 h
• wyrównanie temperatury ciała z temperaturą otoczenia – 24-48 h

Wysychanie rogówki:

• oko otwarte – 1 h
• oko zamknięte – 24 h

wałek miotoniczny z m. dwugłowego ramienia – do 3 h
wałek miotoniczny z m. czworogłowego uda – do 6 h (do 2 h fala skurczowa)

Gnicie :

• zazielenienie powłok brzucha – 1-2 dni
• później zazielenienie powłok głowy, szyi i barków, smugi dyfuzyjne oraz rozedma gnilna powłok twarzy
• później obrzęk gnilny całego ciała, pęcherze gnilne i spełzanie naskórka – 2,5-3 dni zeszkieletowanie – zwłoki pogrzebane
• rozpad tkanek miękkich – po 3-5 latach
• całokwite zeszkieletowanie (ścięgna, więzadła, chrząstki) – po 5-10 latach
• kości (długie) tłuste z resztkami chrząstek – po 10-15 latach
• kości (długie) suche, całkowicie pozbawione tłuszczu – po 50 latach
• kości (długie) kruche, łamliwe, zerodowane – po 100 latach
• całkowite zeszkieletowanie na wolnym powietrzu – po 1,5-2 latach
• rozpad kości na wolnym powietrzu – po 10-15 lat
• larwy much mogą zniszczyć tkanki miękkie nawet w ciągu 2-4 tyg. mumifikacja –
• po około 1 roku (wyjątkowo kilka miesięcy)
• małe dzieci po kilku tygodniach (wyjątkowo po kilkunastu dniach) saponifikacja
• tkanka podskórna – początek przemian 1-2 miesiące (przy wysokiej temperaturze 2-3 tygodnie); zakończenie przemian 2-4 miesiące
• mięśnie – początek przemian 3-4 miesiące
• całkowita – kilka lat (minimum 1 rok)

• całkowita małych dzieci po kilku miesiącach

Zacytowany fragment to tylko cząstka świetnego materiału dotyczącego badania klinicznego znajdującego się w publikacji "Badanie kliniczne - Macleod"

Umiejętność przeprowadzenia wywiadu i badania fizykalnego w warunkach przedszpitalnych ma kluczowe znaczenie w dalszym postępowaniu z pacjentem.Obecne wydanie składa się z trzech części: w części 1 omówiono szczegółowo zasady zbierania wywiadu oraz ogólnego badania fizykalnego, w części 2 objawy podmiotowe i przedmiotowe stwierdzane w badaniu poszczególnych układów, a w części 3 szczególnie sytuacje kliniczne.



Wydanie zawiera wiele nowych rycin, dużo też zostało uaktualnionych. Rysunki ilustrują anatomię powierzchni ciała i techniki badań, a ponad 330 zdjęć przedstawia prawidłowe i nieprawidłowe obrazy kliniczne. Czytelnik tej książki ma również internetowy dostęp do filmów przedstawiających metody przeprowadzania najważniejszych badań klinicznych.

Kup książkę: https://edraurban.pl/ksiazka_medyczna/macleod-badanie-kliniczne

Spis Treści:

https://edraurban.pl/ssl/book-sample-file/macleod-badanie-kliniczne/pdf/macleod_badania_kliniczne1.pdf

wtorek, 9 maja 2017

Terroryzm jako zjawisko, które konfrontuje cywilne służby ratownicze z medycyną pola walki.

"Terroryzm jest zjawiskiem, które konfrontuje cywilne służby ratownicze z medycyną pola walki w warunkach zdarzenia masowego. To chyba najbardziej właściwe określenie istoty zagrożenia, z jakim mogą mierzyć się zespoły ratownictwa medycznego, ośrodki koordynujące ich pracę oraz szpitale w przypadku zaistnienia terroru.

Problem polega na konieczności zrozumienia tego że w przypadku ataku terrorystycznego nie realizujemy zwykłego scenariusza właściwego zdarzeniom masowym. Inna jest praca na miejscu incydentu, inne zasady współdziałania oraz rola i priorytety służb, inna jest wreszcie sama medycyna.

Miarą sukcesu nie będzie więc liczba zespołów ratowniczych użytych w czasie operacji, lecz liczba uratowanych poszkodowanych bez strat własnych." - Przemysław Wiktor Guła.

Reagowanie na skutki medyczne ataków terrorystycznych z definicji spada na barki cywilnego systemu ratownictwa medycznego. Stanowi to istotne wyzwanie oraz powoduje konieczność wprowadzenia elementów które w istotny sposób różnią się od codziennej praktyki postępowania w obrażeniach ciała, a nawet od zdarzeń masowych .


Atak terrorystyczny w Paryżu Zginęło 130 osób, 300 rannych.

Niezmiernie istotnym elementem są zasady dotyczące koordynacji działa zespołów ratownictwa medycznego oraz szpitali. Będą one stanowić kluczowy element szansy na powodzenie postępowania z poszkodowanymi.

Sposoby zabezpieczenia czy szkolenia służb należy dopasować do zmieniających się zagrożeń nie do fantazji planistów, sztabowców i decydentów często zamykają się w okowach danych doświadczeń i doktryn, odrzucając a priori wszelkie niekonwencjonalne rozwiązania i stosując argumentacje typu "nigdy się tak nie robiło" Najważniejsze by państwo nadążało za pomysłowością przestępców. A najlepiej żeby ich wyprzedzało. 

Fazy działania służb ratownictwa medycznego na miejscu zdarzenia obejmują następujące elementy:

- ocenę wstępną zagrożeń (dokonywaną wspólnie z właściwymi służbami, policją, strażą pożarną)

- uzyskanie informacji w zakresie ewentualnych zagrożeń o charakterze CBRN

- wyznaczenie osoby kierującej medycznymi działaniami ratunkowymi  (koordynatora medycznych działań ratunkowych - KMDR) odpowiedzialnej za bezpośrednie zarządzanie działaniami ratowniczymi jak i współdziałanie z innymi służbami obecnymi na miejscu oraz za kontakt z właściwym centrum dyspozytorskim/centrum zarządzania kryzysowego.

- wyznaczenie miejsc zbiórki zespołów ratownictwa medycznego w bezpiecznej strefie, co umożliwia rozwinięcie punktu medycznego oraz strefy przekazania poszkodowanych do transportu.

- organizacje zespołów triage oraz wyznaczenie obsad punktów medycznych

- prowadzenie segregacji medycznej

- wykonanie niezbędnych czynności ratunkowych na miejscu zdarzenia.

- organizacje transportu poszkodowanych zgodnie z priorytetami oraz z zachowaniem zasad dyslokacji poszkodowanych w koordynacji z centrum dyspozytorskim

- konieczność zabezpieczenia czynności i działań służb ratowniczych oraz policyjnych na miejscu zdarzenia

Efektywne działania ratownictwa medycznego następuje wtedy gdy nie są one narażone na bezpośrednie działanie terrorystów. Dlatego też istotne jest zachowanie odpowiednich stref bezpieczeństwa.

Zagadnienie łączności stanowi zazwyczaj kluczowy element i zarazem problem występujący w miejscu zdarzenia, Po pierwsze należy liczyć się z przeciążeniem sieci komórkowej. Po drugie doświadczenia w obszarze łączności analogowej są złe, brak dyscypliny komunikacji lub nieprawidłowe wykorzystanie stacji nadawczych może ją całkowicie wyeliminować. Po trzecie nawet sieci cyfrowe mogą zostać przeciążone.

W realiach zdarzenia masowego (terror) należy przyjąć dwa podstawowe kryteria działania. Po pierwsze - jak najszybszego wyszukania osób w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, po drugie - zastosowania zasady scoop and run czy jak najszybszego przekazania ich do oddziałów ratunkowych z utrzymaniem zasady dyslokacji.

Dwa ostatnie elementy działania są związane ze specyfiką zdarzeń następujących w wyniku aktów terroru. Po pierwsze - dotyczy to konieczność sprawdzania osób które trafiają do punktów medycznych (potencjalnie także terrorystów), pod drugie traktowania areny zdarzeń jako miejsca przestępstwa a co za tym idzie minimalizacji niszczenia śladów. Jedną z zasad jest np pozostawienie ciał ofiar w miejscu znalezienia po odstąpieniu od wykonywania czynności ratunkowych.


Atak terrorystyczny w Berlinie Zginęło 12 osób, a od 49 do 56 odniosło obrażenia.

Podstawowe zasady działania zespołów ratownictwa medycznego w przypadku zamachu terrorystycznego.

1.
Najważniejsze jest ustalenie norm bezpieczeństwa w strefie oraz okolicy dokonanego zamachu, Kluczową rolę w tym zakresie odgrywają zawsze służby porządku publicznego. W polsce zakres odpowiedzialności może być zróżnicowany w zależności od miejsca i celu ataku - w pewnych wypadkach służbą wiodącą na miejscu może być np. BOR, Straż graniczna lub Żandarmeria Wojskowa.

2. Aspekty bezpieczeństwa działania zespołów będą oczywiście zależały od rodzaju przeprowadzonego ataku i będą wyglądały inaczej w przypadku dokonanego zamachu bombowego, a inaczej w sytuacji ataku strzelca. Jednak zasadą jest iż cywilne służby ratownictwa medycznego nie wchodzą do strefy zagrożenia wyznaczonej przez policję. Nawet w przypadku kontroli sytuacji w strefie obowiązują zasady wykonywania rozpoznania pirotechnicznego oraz ewentualnych zagrożeń. Do tego czasy służby medyczne pozostają w strefie zbiórki i tam prowadzone są ich działania.

3. Działania na miejscy muszą rozpocząć się od wyznaczenia kierującego czynnościami medycznymi, jednocześnie musi on być widoczny i dostępny dla kolejnych docierających na miejsce załóg ratownictwa medycznego.

4. Istotnym elementem jest takie uzgodnienie miejsca zbiórki zespołów ratownictwa medycznego aby było ono kompromisem pomiędzy zapewnieniem bezpieczeństwa a wykorzystaniem możliwie krótkiej drogi ewakuacji poszkodowanych z miejsca zdarzenia, a zarazem pozwalało na rozwinięcie polowego pkt medycznego oraz swobodnej komunikacji dla ambulansów (sprawny dojazd i odjazd)

5. Zazwyczaj już w momencie przybycia na miejsce pierwszego zespołu mamy do czynienia z grupą osób poszkodowanych które ewakuowały się we własnym zakresie. Oczywiście każda sytuacja jest odmienna i przykład zamachów madryckich wskazuje na to iż służby ratownictwa medycznego rozpoczynały swoje działania w strefie bezpośrednio przylegającej do wagonów pociągów w których doszło do eksplozji pomimo braku pełnego rozpoznania pirotechnicznego w pierwszej fazie działań.

6. Jeśli mamy do czynienia z utrzymującym się zagrożeniem w strefie działania jedynie medycy służb (policji, wojska) stosując zasady TCCC oraz szybką ewakuację ze strefy zagrożenia.

7. Zasady prowadzenia działań medycznych są analogiczne do tych które stosujemy w przypadku zdarzenia masowego. Należy w pierwszej kolejności dążyć do wyszukania wszystkich osób wymagających natychmiastowej pomocy a następnie prowadzić działania medyczne w myśl zasady minimalnego akceptowalnego standardu tak aby redukować czas przebywania poszkodowanych na miejscu (zasada scoop and run)

8. Elementem decydującym o sprawności działania medycznego jest zapewnienie łączności ze wszystkimi ogniwami działania oraz centrum odpowiedzialnym za koordynację operacji.

9. Jednym z głównych celów działania jest optymalne wykorzystanie możliwości transportowych tak by nie przetrzymywać na miejscu zdarzenia ambulansów, lecz wykorzystać je w sprawnej alokacji poszkodowanych we wskazanych ośrodkach.

10. Zakończenie czynności w stosunku do poszkodowanych nie kończy pracy zespołów na miejscy zdarzenia. W uzgodnieniu z kierującym operacją należy pozostawić na miejscu siły niezbędne do zabezpieczenia pozostałych akcji gaśniczych, poszukiwawczych, rozpoznawczych czy też dochodzeniowo - śledczych.

                   
Atak terrorystyczny Stockholm W ataku zginęło 5 osób, a 8 zostało rannych

Akronimy "OPISAĆ, PIZZA ZAKOP TU" jako elementy działania oraz zadania Kierującego Medycznymi Działaniami Ratunkowymi w przypadku np wypadku masowego (terroryzmu)

Zadania KMDR - Akronim OPISAC:

O - Oceń miejsce zdarzenia (czy jest bezpiecznie, czy jest miejsce na inne zespoły ratunkowe : HEMS)
P - Pomyśl o własnych potrzebach (potrzebujesz więcej karetek ?, Straż ?, HEMS ?)
I - Informuj dyspozytora o swoich spostrzeżeniach (pamiętaj on nie widzi tego co się dzieje)
S - Segregacja poszkodowanych (triage)
A - Akceptuj ważne medyczne czynności ratunkowe (miej nadzór nad pozostałymi ratownikami)
C - Czekaj na miejscu do ostatniego poszkodowanego (rannym przekazuj innym ZRM i kieruj do szpitali wskazanych przez dyspozytora)

Elementy komunikacji z dyspozytorem - Akronim "PIZZA ZAKOP TU"

P - Podaj dane lokalizacyjne (drogi dojazdu i dotarcia)
I - Informuj o zagrożeniach (obecnych/potencjalnych)
Z - Znaj liczbę poszkodowanych i kategorie obrażeń
Z - Zabezpiecz sobie dodatkową pomoc
A - Aktywnie informuj o postępach akcji

Z - Zarządzanie medycznymi działaniami ratunkowymi
A - Akceptacja ważnych czynności ratunkowych
K - Koordynacja współpracy z innymi służbami
O - Opieka i nadzór nad bezpieczeństwem kolejnych ZRM
P - Przekazanie pacjentów do transportu ZRM

T - Triage (nadzór nad segregacją)
U - Utrzymywanie łączności z centrum dyspozytorskim

Doświadczenia ataków terroru wskazują że w ciągu kilku minut system ratownictwa medycznego oraz szpitale mogą zetknąć się z falą rannych sięgających 1500 osób (Madryt 2004), ponad 5 tysięcy zatrutych bojowym środkiem trującym (Tokio 1995), a przynajmniej liczoną w setkach poszkodowanych (Paryż, Bruksela, Nicea, 2015-2016) z których co najmniej 20 % będzie wymagać podjęcia interwencji ratujących życie.


Atak terrorystyczny w Brukseli zginęły 32 osoby ponad 316 osób zostało rannych

W działaniach przedszpitalnych należy zwrócić uwagę na kilka elementów które mogą być przydatne w sytuacji zdarzeń masowych w szczególności w następstwie aktów terroru:

- zasada wyszukiwania poszkodowanych w kategorii czerwonej w pierwszej kolejności

- postępowanie w schemacie CB ABC schemat ten pozwala na redukcje liczby zgonów do uniknięcia (9% zgonów do uniknięcia jest spowodowane krwotokiem z kończyn)

- wykorzystanie staz taktycznych oraz opatrunków hemostatycznych - użycie powyższych narzędzi znacznie poprawia skuteczność walki z krwotokiem

- taktyka permisywnej hipotensji oraz wykorzystanie TXA u pacjentów we wstrząsie hipowolemicznym

- prowadzenie stałego działania analgetycznego walka z bólem jest jedynym z priorytetów działania na poziomie przedszpitalnym

- ewakuacja medyczna wg priorytetów, stosowanie zasady scoop and run. "

         
Atak terrorystyczny w Nicei zginęło 87 osób, ponad 200 osób zostało rannych

Zacytowane fragmenty książki Medyczne Skutki Terroryzmu to tylko cząstka wartościowych informacji związanych z tak ważnym tematem czasów współczesnych jakim jest terroryzm a zwłaszcza jego medyczne skutki.



Książka powstała na podstawie doświadczeń autorów, którzy w swoim życiu zawodowym zajmowali się omawianymi zagadnieniami. To praktyczny przewodnik po zasadach reagowania na zaistniałe zdarzenia.

Publikowane materiały pochodzą z bezpośredniej analizy zdarzeń i wymiany doświadczeń z uczestnikami akcji między innymi w Izraelu, Madrycie, Nowym Jorku, Oslo i Londynie, a także ocenie skutków zamachów w rejonie Ghazni w Afganistanie.

W tworzeniu książki ogromną rolę odegrali jej konsultanci, dzięki którym udało się w niej umieścić istotne i ciekawe komentarze. Dr Przemysław Guła do współtworzenia tytułu zaprosił znanych i cenionych specjalistów: Kubę Jałoszyńskiego, Pawła Tarnawskiego, Annę Świątecką, Waldemara Machałę, Odedę Benin-Goren i Krzysztofa Karwana.

Honorowy patronat nad publikacją objął Wojskowy Instytut Medyczny.

Zamów już teraz !

https://ksiegarnia.pwn.pl/Medyczne-skutki-terroryzmu,710005484,p.html

źródło: tekst cytowany - Medyczne skutki terroryzmu, zdjęcia google, liczby zabitych i poszkodowanych wikipedia.



Być Ratownikiem Medycznym w dzisiejszych czasach - pytania i odpowiedzi.

Jeden z wywiadów który nie ujrzał światła dziennego. Myślę że jest wart publikacji - panu redaktorowi dziękuje za ciekawe pytania :) 

1. Ile masz lat? Od ilu lat pracujesz w zawodzie?

Mam 30 lat i od 9 lat pracuje w Państwowym Systemie Ratownictwa Medycznego w zespołach wyjazdowych.

2. Jaką szkołę i gdzie skończyłeś?

W 2008 roku ukończyłem dzienne Medyczne Studium Zawodowe w Rawiczu oraz zdałem Państwowy Egzamin potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie Ratownika Medycznego. Aktualnie jestem w trakcie studiów na kierunku Ratownictwo Medyczne.

3. Jakiej wysokości była Twoja ostatnia wypłata? Jaka była Twoja pierwsza wypłata ratownika? Jak dużo więcej zarabiasz? I czy masz perspektywę większych zarobków?

Ostatnia wypłata zawierająca wszystkie możliwe dodatki wynosiła netto 2100 zł. Pierwsza wypłata była dość dawno wynosiła około 1400 zł. Perspektywa większych zarobków kusi cały czas niestety wtedy byłbym zmuszony się przekwalifikować i wykonywać coś co całkowicie mnie nie interesuje.

W środowisku jest duże niezadowolenie jeśli chodzi o wynagrodzenie a opinia publiczna reaguje w sposób dla mnie niezrozumiały „jeśli Ci się nie podoba to zmień prace”. Bardzo dużo osób posłuchało opinii publicznej i wyjechało z kraju lub przekwalifikowało się tym samym pacjent stracił dobrego specjalistę których w Polsce już zaczyna brakować. Należy nadmienić że Ratownik Medyczny w Polsce posiada jedne z największych kompetencji na świecie przez co staje się łakomym kąskiem dla takich Państw jak Anglia, Niemcy, Norwegia, USA gdzie za swoją wiedzę otrzymuje godne wynagrodzenie.


4. Ile, Twoim zdaniem, powinieneś zarabiać?

Aby zostać Ratownikiem Medycznym w chwili obecnej należy ukończyć uczelnie wyższą na kierunku Ratownictwo Medyczne, zdać egzamin zawodowy oraz odbyć pół roczny staż. Po ukończeniu uczelni tak naprawdę nauka się zaczyna. Wtedy już jako pełnoprawny zawód medyczny mamy obowiązek doskonalenia zawodowego polegający na uzyskaniu 200 pkt edukacyjnych w okresie 5 lat i tak co kolejne 5 lat. Należy nadmienić że obowiązek doskonalenia zawodowego w Polsce mają dwa zawody medyczne Lekarz i Ratownik Medyczny.

Pkt edukacyjne można uzbierać poprzez różnego rodzaju sympozja, kongresy, kursy certyfikowane, warsztaty medyczne, doskonalenia zawodowe z medycyny ratunkowej. Reasumując Ratownik Medyczny powinien zarabiać adekwatnie do posiadanego wykształcenia, wiedzy, stażu pracy, odpowiedzialności i zagrożeń w jakich musi pracować. Myślę że kwota 5 tys zł netto nie byłaby wygórowana.

5. Proszę o w miarę szczegółowy opis ostatniego dnia w pracy? 

Ostatni dyżur spędziłem na podstacji w małym miasteczku otoczonym wioskami. Pracuje w zespole podstawowym dwuosobowym Ratownik Medyczny Kierowca i Ratownik Medyczny, pracujemy w systemie 12 godzinnym. Dyżur standardowo zaczyna się od przejęcia karetki od zmiany która właśnie kończy. Następnie sprawdzam sprzęt m.in. defibrylator, respirator, butle z tlenem, torby medyczne, środki farmakologiczne, inny sprzęt medyczny oraz stan techniczny ambulansu. Po wszystkim uzupełniam dokumentacje rozpoczęcia dyżuru. Od tego momentu jesteśmy w pełni gotowi do działania.

Ostatni dyżur który opisuje nie należał może do bardzo interesujących. Od samego rana otrzymaliśmy wezwanie do osoby starszej „stan po zasłabnięciu” kolejny wyjazd do szkoły podstawowej gdzie w trakcie zajęć sportowych 10 latek prawdopodobnie złamał rękę. Na miejscu ukazuje nam się obraz złamania przedramienia (które wyglądało jak litera S mogło to świadczyć o złamaniu dwóch kości, promieniowej i łokciowej) chłopiec bardzo cierpiał podaliśmy silne opioidowe leki przeciwbólowe adekwatnie do wagi ciała tak aby zniwelować jak najbardziej ból i poprawić komfort pacjenta. Sprawdzenie tętna, czucia, ruchomości kończyny przed i po stabilizacji, telefoniczne potwierdzenie przyjazdu w dedykowanej placówce urazowej dla dzieci .

W trakcie wykonywania medycznych czynności ratunkowych u chłopca w tym samym momencie dochodzi do utraty przytomności z wystąpieniem drgawek u 11 letniej dziewczynki można rzecz że byliśmy w odpowiednim miejscu i o odpowiedniej porze. Kolega został z chłopcem ja z sprzętem udałem się do dziewczynki, uzyskano dostęp dożylny podano odpowiednie leki przeciwdrgawkowe oraz poinformowano dyspozytora o konieczności zadysponowania kolejnego zespołu dla dziewczynki. Po wykonaniu medycznych czynności ratunkowych u dzieci i odpowiednim ich rozlokowaniu w placówkach wraz z opiekunami dyżur dobiegał końca.

Pracując daleko od Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, Centrum urazowego, Kardiologii inwazyjnej, Oddziału pilnego udarowego, Zespołu Ratownictwa Medycznego Specjalistycznego czy Lotniczego pogotowia ratunkowego jesteśmy zdani tylko na siebie. Średni czas oczekiwania na wsparcie Karetki Specjalistycznej czy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego wynosi około 20 min. Średnio jeden wyjazd zajmuje nam 1,5-2 godziny. (Dojazd do pacjenta, mcr na miejscu zdarzenia, transport do dedykowanej placówki i powrót na podstacje)

6. Ile godzin tygodniowo pracujesz?

Pracuje na etacie tak więc norma godzinowa jest zależna od miesiąca. W Marcu do przepracowania miałem 174 godziny. Tygodniowo średnio wyrabiam około 48 godzin.

7. Czy pracujesz w jednym miejscu, czy w kilku? Jeśli w kilku to dlaczego?

Zawodowo pracuje od 9 lat w Zespołach Ratownictwa Medycznego SPZOZ Krotoszyn na podstacji w Kobylinie P 04 18. Czasami dorabiam sobie jako instruktor Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy. W środowisku śmieją się że nie ma w Polsce Ratownika Medycznego który będąc na etacie by nie dorabiał - śmieją się ze mnie bo ja jestem jednym z nich :). Fakty są takie że dłużej się już tak nie da i muszę albo zmienić profesję albo znaleźć coś dodatkowego.

8. Jakie są trzy zalety Twojej pracy?

- możliwość ratowania ludzkiego życia. Jesteśmy pierwsi na linii frontu w walce o ludzkie życie i to właśnie często od nas i naszych decyzji zależy dalsze zdrowie i życie pacjenta.

- ciągłe rozwijanie się. Medycyna Ratunkowa cały czas się zmienia a co za tym idzie postępowanie w różnych sytuacjach też. Wybraliśmy ten zawód, a nie inny. Chcąc wykonywać go bezbłędnie, powinniśmy czytać i uczyć się każdego dnia. I musimy albo przyjąć na siebie tą odpowiedzialność albo zrezygnować.

- poznawanie nowych osób. Każdy wyjazd jest inny nie ma dwóch takich samych wyjazdów, przypadków, pacjentów. To sprawia że poznajemy ich bardzo dużo wtedy pozostają nam dobre lub złe wspomnienia z tego spotkania.

9. Jakie są trzy wady Twojej pracy?

- zdecydowanie niskie zarobki nie adekwatne do wykonywanej pracy. Jeśli Ratownik Medyczny np. z 10 letnim stażem, wykształceniem wyższym podejmujący ważne decyzje dotyczące ludzkiego życia zarabia 2500 zł Brutto i jest niżej wynagradzany niż kasjer z wykształceniem zawodowym bez żadnej odpowiedzialności który zarabia 3800 zł Brutto w dużym sklepie sieciowym w Polsce. To już jest absurd !

- odpowiedzialność. To od nas zależy jakie dalsze będzie rokowanie pacjenta. To my decydujemy jakie podać leki, jaką dawkę, jaki użyć sprzęt medyczny, jakie postępowanie wdrożyć. to my decydujemy gdzie pacjent będzie transportowany np. bezpośrednio na kardiologię inwazyjną w sytuacji Ostrego Zespołu Wieńcowego czy w sytuacji świeżego udaru bezpośrednio na ostry dyżur udarowy to wszystko zdecydowanie poprawia dalsze rokowanie pacjenta.

- wysiłek fizyczny i psychiczny. Fizyczne zmęczenie spowodowane ciężkimi warunkami pracy (warunki atmosferyczne śnieg, deszcz, mróz) , nienormowanym czasem pracy oraz duży wysiłek fizyczny towarzyszący działaniom zawodowym (znoszenie pacjenta, długa reanimacja). Stresująco działa także ciągły kontakt z chorobami, urazami i ich konsekwencjami, stwierdzanymi u pacjentów do których jesteśmy wzywani. 

Dramaty ludzkie to dla nas codzienność która nas otacza. Naszym oczom ukazuje się cierpienie ludzi, ciała dzieci, ciała osób dorosłych z wypadków komunikacyjnych, pożarów czy po prostu zachorowań w zaciszu domowym. W każdym z tych przypadków jesteśmy ostatnią deską ratunku.która na swoich barkach czuje oddech i uczucia bliskich osoby poszkodowanej - to musi odbić się na naszej psychice. Niestety nasz zawód nie ma zagwarantowanej ustawowo opieki psychologicznej zostajemy z tym problemem sami w efekcie nie trudno o Zespół stresu pourazowego PTSD.

Musimy pamiętać nie tylko o ryzyku zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, ale także o istniejących zagrożeniach dla nas samych. Osoba pod wpływem różnych środków odurzających bywa często agresywna i nie kontroluje swoich poczynań celuje się do nas z broni, atakuje nożem, atakuje fizycznie. Tak naprawdę nie mamy się nawet czym bronić. Osoba chora psychicznie również nie kontroluje swoich poczynań bywały sytuacje że goniono nas z siekierą.

Z niewiadomych przyczyn Ratownik Medyczny nie posiada przywilejów, które posiadają służby państwowe (Policja, Straż, Wojsko) takich jak wcześniejszy wiek emerytalny i różnego rodzaju dodatki za wykonywaną pracę.

10. Jak często/kiedy ostatnio/czy w ogóle ktoś Ci z pacjentów podziękował za pracę?

Tak naprawdę nie chodzi o podziękowania bo to nasza praca. Nie ukrywam że miłym akcentem jest kiedy pacjent docenia to co robimy dla niego i po prostu podziękuje. Ja osobiście wtedy czuje się bardzo dowartościowany i utwierdza mnie to w przekonaniu że to co robię,  robię dobrze i ma to sens. Sytuacja w której pacjent docenia to co robimy dla niego jest spotykana dość często a to cieszy.

11. Jak często/kiedy ostatnio/czy w ogóle uratowałeś komuś życie? Czy wiesz, że gdyby nie Ty to poszkodowany zmarłby?

 W naszym zawodzie sytuacje bezpośredniego zagrożenia życia to codzienność naszej pracy zawodowej. Bez tzw łańcucha przeżycia nikogo by się nie udało uratować. Musi być osoba która zauważy poszkodowanego udzieli mu pierwszej pomocy oraz zadzwoni po służby ratunkowe, kolejną bardzo ważną osobą jest dyspozytor medyczny który poinstruuje poszkodowanego co dalej i w międzyczasie wyślę najbliższy zespół ratownictwa medycznego dopiero wtedy zaczyna się nasza rola. Przez okres 9 lat pracy było dość dużo sytuacji dzięki zastosowanym medycznym czynnościom ratunkowym udało się uratować ludzkie życie.



Pamiętam jak otrzymaliśmy wezwanie do wypadku komunikacyjnego, auto osobowe uderzyło bokiem w drzewo, poszkodowana młoda kobieta (Kierowca) zastana w bardzo ciężkim stanie poza autem dusząca się na oczach świadków. Po wykonaniu odpowiednich badań, wywiadu i zweryfikowaniu objawów klinicznych oraz parametrów życiowych podejrzewaliśmy odmę prężna, należało jak najszybciej ją odbarczyć inaczej doszło by do nagłego zatrzymania krążenia. tak też zrobiono na miejscu wypadku. Stan pacjentki się ustabilizował i po chwili bez wysiłku oddechowego mogła z nami rozmawiać została przetransportowana do najbliższego SOR w celu dalszej diagnostyki.

Pamiętam jak dostaliśmy wezwanie do pacjenta będącego na ogrodzie u którego wystąpiło Nagłe Zatrzymanie Krążenia. Do miejsca zdarzenia dojechaliśmy po paru minutach. Wykonano medyczne czynności ratunkowe polegające na wykonaniu 3 defibrylacji, uciskaniu klatki piersiowej, zastosowaniu farmakologii, intubacji po ponad pół godzinnej reanimacji udało się uzyskać tętno na tętnicy szyjnej oraz rytm zatokowy. Po 20 minutowym transporcie na SOR pacjent zaczyna się wybudzać i otwierać oczy. Takich przypadków było zdecydowanie więcej które można byłoby opisać. Dwóch pacjentów opisanych powyżej ma się świetnie do dzisiaj utrzymujemy ze sobą kontakt.





12. Jak oceniasz nastroje w środowisku? Jest zagrożenie strajku?

Nastroje w środowisku są bardzo złe. Od ponad 10 lat dodaje się nam kompetencji i odpowiedzialności nie dając w zamian kompletnie nic. Ratownik Medyczny w chwili obecnej wykonuje w Zespołach Ratownictwa Medycznego te same medyczne czynności ratunkowe co Pielęgniarka Systemu czy nawet  Lekarz Systemu co nie przekłada się na wynagrodzenie. Dochodzi do absurdu gdzie Ratownik Medyczny pracuje w jednym zespole z Pielęgniarką systemu, wykonuje tą samą pracę, posiada to samo wykształcenie, kompetencje i staż pracy zarabia 1600 zł Brutto mniej (obecnie 800 zł Brutto). Na to się godzić nie możemy przecież Zespoły Ratownictwa Medycznego czy Szpitalne Oddziały Ratunkowe to dedykowane miejsca pracy dla naszego zawodu to my tam powinniśmy być godnie wynagradzani a jest całkiem odwrotnie.

Każda grupa zawodowa która walczy o życie i zdrowie drugiego człowieka powinna być godnie wynagradza KAŻDA nie tylko wybrane !

Myślę że zagrożenie strajkiem w obecnej sytuacji Ratowników Medycznych jest całkiem realne tym bardziej że nasza grupa zawodowa jest najliczniejszą w Państwowym Systemie Ratownictwa Medycznego.



wtorek, 25 kwietnia 2017

Wywiad i ocena pacjenta wg ABCDE...


S (symptoms) - objawy
A (allergies) - alergie
M (medications) - zażywane leki
P (pertinent medical history) - przeszłość chorobowa / ciąża
L (last meal) - ostatni posiłek
E (event leading up to the injury or ilness) - okoliczności zdarzenia

O (onset of event) - od kiedy zaczęły się objawy
P (provocation) - prowokacja (co wywołuje objawy)
Q (quality of pain) - jakość objawu (kłuje, piecze, rozpiera)
R (region and radiation) - gdzie boli, i czy gdzieś promieniuje
S (severity) - siła natężenia bólu w skalo od 0 do 10
T (time/signs) - trwanie objawu

O (od kiedy boli) – pytamy pacjenta o dokładny czas pojawienia się dolegliwości bólowych.
L (lokalizacja miejsca bólu oraz jego promieniowanie) – pytamy pacjenta o miejsce lokalizacji bólu. Należy także się dowiedzieć, czy ból jest możliwy do wskazania jednym palcem oraz w którą stronę promieniuje.
D (dynamika bólu) – pytamy pacjenta o rozwój nasilenia bólu; czy pojawił się od razu jako silny, czy też nasilał się stopniowo w miarę upływu minut, godzin, dni.

C (charakter bólu) – pytamy pacjenta o charakter bólu, należy to pytanie złożyć w słowa bliskoznaczne opisujące możliwy charakter dolegliwości, np. czy ból jest kłujący, palący, piekący, rwący, rozrywający, przeszywający. Należy unikać zadawania pytań sugerujących odpowiedź, np. „ten ból w klatce piersiowej jest bardziej dławiący, prawda?”.
A (agresywność bólu) – pytamy pacjenta o wszelkie okoliczności, w jakich ból zwiększa swoje nasilenie, zaczynając od położenia ciała i głębokiego oddychania, a na posiłkach kończąc.
R (relaksacja bólu) – pytamy pacjenta o okoliczności, w jakich ból zmniejsza swoje nasilenie, podobnie uwzględnia się położenie ciała, spłycenie oddechu i zależność bólu od przyjmowanych posiłków.
T (towarzyszące objawy) – pytamy pacjenta o wszystkie objawy, jakie towarzyszą głównej dolegliwości. Chory może zgłosić szereg takich objawów, choć nie będę one miały dla niego takiego znaczenia jak dolegliwość główna.
---------------------------------------------------------------------------


Ocena pacjenta :

A - airway – drogi oddechowe

ocena drożności dróg oddechowych – jeżeli pacjent jest przytomny i odpowiada logicznie na pytania, świadczy to o zachowanym wydolnym oddechu i właściwej perfuzji mózgoweju pacjentów o ograniczonej świadomości może wystąpić niedrożność dróg oddechowych lub też niewydolność oddechowa mogła doprowadzić do upośledzenia stanu świadomościzwrócenie uwagi na wszystkie odgłosy słyszalne podczas oddychania, pracę dodatkowych mięśni oddechowych, przyjmowaną przez niego spontanicznie pozycjędziałania: rękoczyny udrażniające drogi oddechowe i zabezpieczenie przyrządowe dróg oddechowych

B – breathing – oddychanie

ocena oddechu – patrz, słuchaj, wyczuj – należy policzyć liczbę oddechów, ocenić ich głębokość, tor oddechowy oraz ocenić ruchomość klatki piersiowej i symetrię ruchówzwrócenie uwagi na kolor skóry (sinica), jej wilgotność, wypełnienie żył szyjnych, dodatkowe dźwięki oddechowe (bulgotanie, stridor, świsty), położenie tchawicy we wcięciu mostka badanie palpacyjne klatki piersiowej (pod kątem odmy podskórnej, złamania żeber), osłuchiwanie pól płucnych, opukiwaniepodłączenie pulsoksymetru i zanotowanie wyniku saturacji hemoglobiny tlenem działania: tlenoterapia , wspomaganie oddechu lub oddech zastępczy

C – circulation – krążenie

ocena koloru skóry (sinica, bladość, marmurkowanie), jej ocieplenie oraz ocena nawrotu kapilarnego wypełnienie bądź zapadnięcie żył szyjnych równoczesna ocena tętna na tętnicy obwodowej i dużej (obecność, częstość, miarowość, symetria i wypełnienie) pomiar ciśnienia tętniczego osłuchanie tonów serca – głośność, dźwięki dodatkowe, ocena zgodności tonów serca z tętnem poszukiwanie cech ewentualnego krwawienia zewnętrznego lub wewnętrznego ocena i monitorowanie diurezy – wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowegodziałania: uzyskanie dostępu donaczyniowego, pobranie krwi do badań, podanie płynów (jeśli jest to konieczne), monitorowanie EKG, wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG

D – disability – ocena zaburzeń świadomości

wykluczenie i leczenie zaburzeń w zakresie ABC ocena stanu świadomości za pomocą skali AVPU lub skali Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS; .) ocena wielkości źrenic, ich symetrii i reakcji na światło ocena poziomu glikemii ewentualna szybka ocena stanu neurologicznego – symetrii czucia i ruchomości w kończynach

E – exposure – ekspozycja pacjenta

odsłonięcie i zbadanie innych obszarów ciała
palpacyjna ocena jamy brzusznej (tkliwość, bolesność, objawy otrzewnowe, perystaltyka) obecność tętna na tętnicach pachwinowych, symetria ocena kończyn (obrzęki, żylaki, zmiany pozakrzepowe)

-------------------------------------------------------------------------
Ocena pacjenta urazowego :

A - (airway) drożność dróg oddechowych. U pacjentów po urazie niedrożność dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania. Może ona wystąpić nagle i być całkowita, może też rozwijać się podstępnie i być częściowa. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy, ciało obce, krew, wymiociny i zapadający się języka. Sytuacje nakazujące natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak przytomności u pacjenta, (2) niebezpieczeństwo aspiracji, (3) ryzyko hipoksji,¬ (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym. Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych, zadać pytania wymagające pilnej odpowiedzi.

Jeśli ofiara odpowiada na pytania normalnym głosem,¬ prawidłowo, można uznać, że drogi oddechowe są drożne, a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany.Trzeba wtedy szukać innych objawów niewydolności oddechowej, a mogą to być np. zmiany świadomości, sinica, zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i używanie dodatkowych mięśni oddechowych, nieprawidłowe lub asymetryczne szmery oddechowe, wysiłek przy wydechu, zmienione położenie tchawicy. W czasie badania, intubacji i transportu szczególną uwagę należy zwrócić na głowę i szyję. Każdy pacjent z urazem wielonarządowym, u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka (szczególnie, gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności), a także pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa, zatruty, po zderzeniu czołowym itp.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny.

Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu kręgosłupa szyjnego. Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi w pozycji neutralnej. Typowym sposobem jest założenie sztywnego kołnierza szyjnego, ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy, albo zastosowanie stabilizacji ręcznej. Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie zapewnia wystarczającej stabilizacji.

Udrożnieniu dróg oddechowych służą: uniesienie brody, wysunięcie żuchwy, zastosowanie sztucznych dróg oddechowych, odessanie. U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. Zwykle eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy. Przy braku poprawy należy sprawdzić, czy w gardzieli nie ma ciał obcych.

U głęboko nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową. Nie powinno się jednak używać jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym - w takich sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową, lepiej tolerowaną i rzadziej wywołującą odruch wymiotny. U wszystkich pacjentów z urazem wielonarządowym należy zastosować tlenoterapię.

Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu, trudnościach w ochronie dróg oddechowych, zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny, urazy twarzoczaszki), przy urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę. Wybór sposobu intubacji (nosowo–tchawicza, ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności intubującego. Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe, zaleca się chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych.
-----------------------------------------------------
B - (breathing), oddech. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta należy sprawdzić, czy oba płuca są, symetrycznie wentylowane. Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię, trzeba obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ru-chów klatki piersiowej.

W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę żołądka, by wykluczyć intubację doprzełykową. Nieprawidłowa wentylacja po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego), odmy prężnej lub krwiaka opłucnowego. Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwierdzić, czy nie ma ran, odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddechowych.
-----------------------------------------------------
C - (circulntion) krążenie. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i natleniany, można przejść do kolejnego etapu resuscytacji - zapewnienia odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej. Szybka ocena krążenia obejmuje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy ciśnieniu krwi ≥60 mmHg, na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg, a na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg), kolor skóry, czas nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia; normalny powrót wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze.

Pacjenci po urazie to często ludzie młodzi, którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi. Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić gwałtowne załamanie krążenia. Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszone przez chorych w starszym wieku. Krwotok hamuje się przez ucisk bezpośredni; opaski uciskowe są stosowane rzadko, a zaciskanie wszystkich naczyń na ślepo nie jest zalecane. Należy wprowadzić dwie grube obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych badań. Zakładanie centralnego dostępu dożylnego (igła 8,5 F lub 10 G) w początkowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne, ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). W przypadku ran drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach ponad przeponą i poniżej przepony.

Przy odmie prężnej centralny cewnik żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej, jednak przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej. Resuscytacja płynowa jest ciągle kontrowersyjna. Dyskutuje się na temat metod jej prowadzenia. Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego leczenia płynami w urazach drążących tułowia. Niektórzy eksperci uważają jednak, iż wzrost ciśnienia krwi może pogorszyć hemostazę i nasilić krwawienie. Jeśli niezbędna jest terapia płynami, lekami z wyboru są krystaloidy (sól fizjologiczna, mleczan Ringera). Wstępne prace na temat hipertonicznych roztworów soli wskazują, że roztwory te powodują szybsze przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotoniczne. Jeśli hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów, należy podać masę erytrocytarną.

Oznaczenie grupy krwi i próba krzyżowa zajmują ok. 1 godz., podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min. Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natychmiast. U pacjentów, którzy stracili znaczną ilość krwi, powinna być poda¬wana nawet bez oznaczania grupy krwi. W celu przyspieszenia transfuzji można stosować ogrzewanie krwi, mieszanie jej z solą fizjologiczną i infuzję pod ciśnieniem przez grube kaniule. Umożliwiają to urządzenia do szyb¬kiego przetaczania. Spodnie przeciwwstrząsowe (ang. military antishock trousers - MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego), chociaż ich stosowanie wywołuje kontrowersje. Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc, zawał serca, pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni (krwawienie z klatki piersiowej, kończyn górnych, głowy lub szyi).

Wstrząs jest zespołem, w którym obniżenie ciśnienia krwi powoduje hipoperfuzję tkanek. Stopień ciężkości wstrząsu jest określany przez ilość utraconej krwi. Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego. Trzeba ustawicznie badać pacjenta, obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż płynów.

Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji:

• Czynności życiowe wracają do normy; utrata < 20% krwi krążącej.
• Czynności życiowe początkowo wracają do normy, lecz wkrótce zaczynają zanikać; zwykle utrata > 20% krwi. Może się ujawnić silne krwawienie, wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych.
• Brak poprawy czynności życiowych; przyczyną wstrząsu nie jest hipowolemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi. W określeniu przyczyny pomocne są: wywiad, ocena mechanizmu urazu, badanie fizykalne i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.

W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie chirurgiczne. Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do minimum.

D - (disability) ubytki neurologiczne. Należy przeprowadzić krótkie bada¬nie neurologiczne - ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne, szerokość i reaktywność źrenic oraz stan świadomości. W opisie należy stosować przyjętą terminologię używać obiektywnych stwierdzeń, na przykład: „reaguje na dotyk, nie reaguje na głos". Konieczne są powtarzane oceny w skali Glasgow.
Należy też rozważyć ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia, przedawkowanie leków, encefalopatia Wernickego, hipoksja, hipoperfuzja).

E - (exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta. Należy całkowicie rozebrać poszkodowanego i sprawdzić, czy nie ma urazów ukrytych. Trzeba pamiętać o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. Ruchy pacjenta powinny jednak być minimalizowane. Jeśli zachodzi potrzeba, ubranie chorego należy rozciąć. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w przerwach między badaniami.
---------------------------------------------------------------------------
Wstępne badanie ciężko chorego dziecka obejmuje:

A. Ocena drożności dróg oddechowych:

1. Sprawdzanie drożności dróg oddechowych rozpoczyna się od ust i jamy ustnej, przez gardło, krtań, tchawicę i oskrzela lub od nozdrzy przednich, jamy nosowej, przez nozdrza tylne i gardło. Do tego stosuje się badania bezpośrednie i pośrednie: fizykalne, endoskopowe, obrazowe.

2. Przyczyną częściowej lub całkowitej niedrożności u dzieci mogą być: wady rozwojowe, ciała obce, guzy nowotworowe, stany zapalne, pourazowe, choroby neurologiczne i alergiczne oraz zatrucia.

3. Wrodzony język olbrzymi lub cofnięta jego nasada w zespole Pierre' a Robina może zatykać wejście do krtani - wymaga to podciągnięcia języka lub ułożenia dziecka na brzuchu. Jeżeli stwierdzi się niedrożność nozdrzy lub jamy nosowej, należy umożliwić dziecku oddychanie przez otwarte usta. Niedrożność spowodowana guzem stanowi wskazanie do zaintu- bowania lub tracheostomii. Ropień okolicy dróg oddechowych należy opróżnić.

Ciało obce położone w wejściu do krtani lub w gardle można usunąć palcem lub odpowiednim narzędziem. Pod kontrolą wzroku bada się obrzęk i zwężenia na tle zapalnym, alergicznym lub tennicznym; wymagają one stosownego leczenia fannakologicznego i w razie braku poprawy zaintubowania lub tracheostomii. Niedrożność spowodowana po- rażeniami wymaga również intubacji lub tracheostomii. Wszystkie niedrożności spowodowane zmianami chorobowymi w śródpiersiu kwalifikują się do intubacji i w niektórych przypadkach do torakotomii celem usunięcia zmian.

4. Przed udrażnianiem dróg oddechowych należy odessać zalegającą zawartość żołądka.

B. Ocena wydolności oddychania:

l. Ocenę wydolności oddechowej ustala się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, badań obrazowych i laboratoryjnych.

2. Czynność oddychania zależy od układu oddechowego i innych współpracujących z nim układów: krążenia, nerwowego, ruchu.

3. Przyczyn niewydolności oddechowej należy szukać w różnych miejscach układu oddechowego i okolicach sąsiednich: drogach oddechowych, miąższu płuc, śródpiersiu, sercu, ścianie klatki piersiowej, przeponie. Mogą to być: stany zapalne, w tym alergiczne, wady rozwojowe, urazy, ciała obce i utonięcia, zachłyśnięcia, nowotwory i różne stany neurologiczne.

4. U dzieci najczęstszą przyczyną niewydolności oddechowej są stany zapalne. Dotyczą one: krtani, tchawicy, oskrzeli, płuc, opłucnej. Powodują zwężenie dróg oddechowych, zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej i objętości łożyska naczyniowego, ból, ograniczenie ruchów oddechowych, zakażenie, gorączkę. Szczególnie niebezpieczne są ropnie płuc, wysięk i ropniaki jamy opłucnej z odmą - wymagają antybiotykoterapii, tlenoterapii i wspomaganego oddychania oraz punkcji i drenażu.

5. Do naj cięższych wad rozwojowych, zagrażających życiu, należą: rozedma płatowa, przepukliny przeponowe, niedorozwoje i brak płuca, torbielowatość płuca, relaksacje przepony. Większość z nich wymaga leczenia operacyjnego w trybie nagłym.

6. Przyczyną ostrej niewydolności oddechowej są również stany pourazowe: odma i krwiak jamy opłucnej oraz śródpiersia, stłuczenie i obrzęk płuc, złamania żeber z paradoksalnym oddechem, ponadto pęknięcie przepony. Większość z nich wymaga leczenia zachowawczego, w tym intensywnej terapii.
7. Głębokie okrężne oparzenia klatki piersiowej uniemożliwiające oddychanie wymagają sztucznego oddychania i escharotomii.

8. Nowotwory u dzieci rzadko są podłożem ostro narastającej niewydolności oddechowej. Może to dotyczyć guzów bezpośrednio przylegających do dróg oddechowych i niekiedy zmian rozsianych lub powodujących krwotok lub odmę. W tych przypadkach natychmiastowe zabiegi ratujące życie powinny być uzasadnione szybko przeprowadzoną diagnostyką, w tym radiologiczną i śródoperacyjną.

9. Niewydolność oddechową u dzieci często powodują choroby układu nerwowego - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne stany na różnym podłożu powodujące wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Wymagają one leczenia zachowawczego i niejednokrotnie operacyjnego z drenażem komór i kraniotomią włącznie.

C. Ocena zaburzeń krążenia:

l. Przyczyną nagłych zaburzeń krążenia u dzieci mogą być różne choroby tego układu i inne ogólne stany chorobowe: wady rozwojowe, urazy, zakażenia, zatrucia i wszystkie postacie wstrząsu.

2. Wstępne rozpoznanie zaburzeń krążenia opiera się na określeniu: tętna, ciśnienia, pracy serca, barwy skóry i stanu ogólnego, w tym wydolności oddechowej. Wywiad ukierunkowuje dalszą diagnostykę i leczenie. Spadek saturacji wymaga zaintubowania i sztucznego oddychania.

3. Groźne wady serca dotyczą najczęściej noworodków i niemowląt, a wiążą się z przeciekiem lewo-prawym lub prawo-lewym i zwężeniem drogi wypływu krwi z lewej komory. Cechują się one małą swoistością objawów, np. częstymi infekcjami układu oddechowego, trudnościami w odżywianiu, zmianą zabarwienia skóry. Stwierdzenie lub podejrzenie wady serca z niewydolnością krążenia wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia w ośrodku kardiologicznym z intensywną terapią.

4. Ciężkie urazy mechaniczne i tenniczne zawsze powodują dużą utratę krwi krążącej i płynów z łożyska naczyniowego, co doprowadza do wstrząsu. Wymaga to natychmiastowego leczenia przeciwwstrząsowe- go: podania płynów elektrolitowych, preparatów krwi, leków przeciwbólowych. Ponadto niezbędne jest stałe monitorowanie czynności życiowych.

5. Do naj groźniej szych skutków urazów mechanicznych układu krążenia należą: rany serca, krwiak worka osierdziowego i tamponada, krwawienie z dużych naczyń. Wymagają one natychmiastowej operacji.

6. Do naj częstszych obrażeń kończących się śmiercią z powodu zaburzeń krążenia należą obrażenia czaszkowo-mózgowe z uszkodzeniem mózgu, jego obrzękiem i krwawieniem wewnątrzczaszkowym. Zwolnienie i niemiarowość pracy serca z jej zatrzymaniem są pochodzenia centralnego jako skutek nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Leczenie odwadniają-
ce zazwyczaj pozwala na przeprowadzanie diagnostyki radiologicznej. Brak dłuższej stabilizacji krążenia i stwierdzenie zmian pourazowych w jamie czaszki zmusza do przeprowadzenia operacji.

7. Do groźnych zaburzeń krążenia prowadzą obrażenia narządów miąższowych jamy brzusznej i płuc oraz zmiażdżenia miednicy, amputacje kończyn, złamania wielomiejscowe kości długich. Szybkie wypełnianie łożyska naczyniowego w pierwszej kolejności płynami elektrolitowy- mi, a następnie preparatami krwi stanowią podstawę leczenia i przygotowania do operacji.

8. Głębokie okrężne oparzenia kończyn prowadzą do zaburzeń krążenia zagrażając martwicą w głębi położonych tkanek. W tych przypadkach niezbędna jest escharotomia i fascjotomia.

9. Zatrzymanie krążenia i groźne zaburzenia pracy serca wymagają resuscytacji chorego: masaż pośredni, elektrostymulacja, defibrylacja.

D. Ocena zaburzeń neurologicznych:

1. Ocena zaburzeń neurologicznych u dzieci jest trudniejsza niż u dorosłych, zwłaszcza u noworodków i niemowląt. Wynika to z niedojrzałości układu nerwowego i stopniowego kształtowania się wielu objawów w miarę rozwoju dziecka.

2. Wywiad powinien dotyczyć szczególnie okresu płodowego, porodu i 1. roku życia dziecka. Należy pytać o rozwój czynności ruchowych, zainteresowania i kontakt z otoczeniem oraz początek mowy i postęp w mówieniu.

3. W ocenie stanu neurologicznego w nagłej chorobie dziecka określa się stan świadomości: przytomne, reaguje na głos, reaguje na ból, głęboko nieprzytomne. Można się posługiwać zmodyfikowaną dziecięcą skalą Glasgow, która ocenia: otwarcie oczu, reakcję słowną, reakcje ruchowe na bodźce.

4. Ocenie należy poddać wszystkie czynności ruchowe dziecka, porównując z nonnami dla tego wieku. Dotyczy to nerwów czaszkowych i rdzeniowych. Stan tych ostatnich uwidacznia się w czasie chodzenia i zabawy. Wskazana jest również ocena funkcji sensorycznych u dziecka. Określenie koordynacji ruchu daje wskazówki o rozwoju móżdżku, a próba Romberga infonnuje o czuciu głębokim zależnym od móżdżku, sznurów tylnych rdzenia kręgowego lub polineuropatii obwodowej. W ocenie dróg piramidowych dzieci pomocny jest odruch Babińskiego.

Odruch ten u niemowląt nie świadczy o patologii i zazwyczaj zanika dopiero po ukończeniu 1. roku życia.

5. Przyczyną zaburzeń świadomości są: urazy, zakażenia, zatrucia, guzy, padaczka, zaburzenia psychogenne oraz choroby metaboliczne i wiele innych.

6. Jeżeli stwierdzi się zaburzenia świadomości, należy zapewnić drożność dróg oddechowych i właściwą bogatą w tlen wentylację, w razie konieczności wykonać intubację i prowadzić sztuczne oddychanie. Wskazane jest podanie naloksonu i glukozy. Rozważnie kontrolowane zmniejszanie nadciśnienia śródczaszkowego jest warunkiem poprawy świadomo-ści dziecka.

7. Większość zaburzeń neurologicznych w stanach nagłych u dzieci ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego lub samoistnie, jednak znaczna część wymaga leczenia operacyjnego, zwłaszcza stany pourazowe, wady, guzy i niektóre stany zapalne. "
---------------------------------------------------------------------------
Dokumentowanie wyników badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta.

Szczegóły demograficzne.

Zawsze się upewnij, czy zostały zanotowane imię i nazwisko pacjenta, wiek, data urodzenia, adres, nazwisko lekarza prowadzącego.

Zgłaszane dolegliwości.

Przedstaw główny problem - cytując słowa własne pacjenta. Terminologia medyczna nie jest wymagana.

Historia zgłaszanych dolegliwości.

Opisz początek, charakter i przebieg każdego objawu. Może zajść potrzeba parafrazowania słów

Wywiad medyczny.

Zanotuj szczegóły obecnych i przeszłych chorób pacjenta, w tym wywiad chorobowy. Przedstaw również ważne informacje ujemne np wyklucz wcześniejszy zawał mięśnia sercowego lub dolegliwości dławicowe u pacjentów zgłaszających ból w obrębie klatki piersiowej.

Wywiad dotyczący leków.

Zanotuj nazwy wszystkich obecnie przyjmowanych leków.

Uczulenia

Udokumentuj wszystkie zgłaszane przez pacjenta alergie

Wywiad rodzinny.

Odnotuj problemy zdrowotne występujące w bliskiej rodzinie pacjenta np. przedwczesny zgon z powodu choroby serca u rodziców.

Wywiad społeczny.

Weź pod uwagę i udokumentuj adekwatnie dane społeczne np zawód, palenie tytoniu, używanie narkotyków, przemoc.

Badanie fizykalne.

Przedstaw ogólne badanie pacjenta np czy jest przytomny, zorientowany, blady, jaki jest jego stan umysłowy i fizyczny.

Układ oddechowy.

Zarejestruj wszystkie dane odnośnie układu oddechowego np zjawiska osłuchowe, użycie mięśni dodatkowych, charakter, wypuk.

Układ sercowo - naczyniowy.

Zarejestruj wszystkie istotne obserwacje i wyniki badania np częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi, EKG

Układ nerwowy.

Udokumentuj istotne wyniki badania neurologicznego np punktacja skali glasgow, reakcja źrenic na światło, wynik badania FAST.

Jama brzuszna.

Obserwuj np przykład obecność tętniących guzów, blizn, zniekształceń, obrony mięśniowej, charakter perystaltyki.

Układ mięśniowo - szkieletowy.

Weź pod uwagę chód, obecność bólu, obrzęk, zniekształcenia, zakres ruchów w stawach.

Diagnoza kliniczna lub wrażenia.

Zanotuj możliwe diagnozy.

Plan.

Udokumentuj zastosowane leczenie, wykonane badania i informacje przekazane pacjentowi.

U krytycznie chorego pacjenta można modyfikować dokumentowanie wyników i ograniczyć jego nieistotne części.
---------------------------------------------------------------------------
Przekazanie pacjenta urazowego na SOR/Centrum urazowym.

A - wiek/płeć
T- czas od urazu

M - mechanizm urazu
I - rodzaj obrażeń
S - objawy i parametry życiowe
T- zastosowane leczenie i zakres spodziewanych działań

Źródło: ATLS, ALS, Diagnostyka i postępowanie w ratownictwie medycznym. Procedury zabiegowe