piątek, 26 kwietnia 2019

Wstrząs anafilaktyczny - jak zapobiec tragedii...

Wstrząs anafilaktyczny jest następstwem reakcji anafilaktycznej powodującej zmniejszenie perfuzji tkankowej i uszkodzenie komórek. Anafilaksja jest uogólnioną lub układową reakcją nadwrażliwości, która może powodować gwałtowne zaburzenie czynności oddychania i krążenia powiązane zwykle ze zmianami w obrębie skóry i błon śluzowych. 


rys 1 

Etiopatogeneza:

Czynnikami wywołującymi wstrząs anafilaktyczny są najczęściej leki. Są to leki anestetyczne (np. zwiotczające mięśnie), antybiotyki (np. penicylina) i inne leki (NLPZ, inhibitory ACE, koloidy). Innymi ważnymi czynnikami są ukąszenia (osy, pszczoły), a następnie żywność, szczególnie orzechy, mleko, ryby, owoce morza. (13)

Rozpoznanie anafilaksji:

Rozpoznanie anafilaksji jest prawdopodobne, jeśli u pacjenta, który jest eksponowany na czynnik wyzwalający (alergen), rozwija się nagle (zwykle w ciągu kilku minut) choroba z szybko narastającymi, zagrażającymi życiu objawami niedrożności dróg oddechowych i/lub niewydolności oddechowej i/lub krążenia, zwykle z towarzyszącymi zmianami skórnymi 
i zmianami błon śluzowych. Reakcja ta jest zwykle niespodziewana.(11)

Objawy:

Zaburzenia w zakresie dróg oddechowych: obrzęk w obrębie dróg oddechowych, chrypka, świst krtaniowy (stridor)

Zaburzenia w zakresie czynności układu oddechowego: tachypnoe, świsty i furczenia, nadmierny wysiłek oddechowy, hipoksemia i jej następstwa.

Zaburzenia w zakresie czynności układu krążenia: hipotensja, tachykardia, zmiany niedotlenienia w EKG, upośledzenie przepływu tkankowego, nagłe zatrzymanie krażenia.

Zmiany w obrębie skóry i śluzówek (80% rekacji): świąd, rumień, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy. 

Wymieniamy kilka stopni ciężkości reakcji anafilaktycznej:

I stopień – tylko objawy skórne. 

II stopień – objawy skórne, zaburzenia oddechowe, przyspieszone tętno, spadek ciśnienia tętniczego, nudności. 

III stopień – obrzęk krtani, bronchospazm, krążeniowe objawy wstrząsu. 

IV stopień – nagłe zatrzymanie oddechu i krążenia. (13)

Postępowanie przedszpitalne:

Do rozpoznania i leczenia anafilaksji należy używać schematu badania ABCDE. Leczenie objawów zagrażających życiu powinno następować po ich stwierdzeniu. Podstawowe zasady leczenia są takie same dla wszystkich grup wiekowych. Wszyscy pacjenci, u których istnieje podejrzenie anafilaksji, powinni być monitorowani tak szybko, jak to jest możliwe np. przez zespół ratownictwa medycznego. Podstawowe monitorowanie obejmuje: pulsoksymetrię, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi i 3-odprowadzeniowe EKG.

Pacjenta należy ułożyć w wygodnej pozycji. Pacjenci z zaburzeniami drożności dróg oddechowych lub oddychania mogą preferować pozycję siedzącą, ponieważ ułatwia im ona oddychanie. Płaskie ułożenie na plecach z uniesieniem lub bez uniesienia kończyn jest korzystne u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym krwi. Jeśli pacjent czuje że jest mu słabo nie należy go sadzać ani stawiać - może to spowodować zatrzymanie krążenia. Nieprzytomnych oddychających pacjentów należy ułożyć na boku. 

Usuń czynnik wyzwalający reakcje anafilaktyczną jeśli to jest możliwe. Usuń żądło po ukąszeniu pszczoły/osy. Przerwij podawanie każdego leku mogącego być przyczyną reakcji anafilaktycznej. Nie opóźniaj zasadniczego leczenia jeśli usunięcie czynnika wyzwalającego jest niemożliwe. 

Tak szybko jak to tylko możliwe należy rozpocząć monitorowanie pacjenta. Minimum w tym zakresie obejmuje pulsoksymetrię, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi i 3 - odprowadzeniowe EKG.

Podczas resuscytacji należy podać możliwie najwyższe stężenie tlenu (przekraczające 10 l/min)

Adrenalina jest najważniejszym lekiem używanym w leczeniu anafilaksji. Adrenalina działa najlepiej jeśli zostanie podana wcześnie po pojawieniu się objawów anafilaksji ale jej podanie nie jest pozbawione ryzyka szczególnie jeśli wykorzystuje się drogę dożylną.

Dla większości osób leczących pacjentów z anafilaksją najlepszą drogą do podania adrenaliny jest droga domięśniowa. Najszybciej jak to możliwe należy rozpocząć monitorowanie pacjenta. Umożliwi to ocenę odpowiedzi na leczenie adrenaliną. W zależności od reakcji pacjenta na zastosowane leczenie można podawać kolejne dawki adrenaliny w pięciominutowych odstępach czasu.

Dorośli - 500 uq i.m. (0,5 ml)
Dzieci >12 lat - 500 uq i.m. (0,5 ml)
Dzieci 6 - 12 lat - 300 uq i.m. (0,3 ml)
Dzieci < 6 lat - 150 uq i.m. (0,15 ml)

Najlepszym miejscem do domięśniowego podania adrenaliny jest przednio-boczna powierzchnia jednej trzeciej środkowej części uda. Igła powinna być wystarczająco długa aby zapewnić wstrzyknięcie adrenaliny do mięśnia. 

Jeśli adrenalinę podaje się dożylnie należy miareczkować ją stosując 50 uq bolusy do czasu uzyskania pożądanego efektu. Do strzykawki 10 ml naciągnij adrenalinę w rozcieńczeniu 1:10000 w ten sposób w 1 ml znajduje się 100 uq adrenaliny. Dawka 50 uq zawarta jest w 0,5 ml i jest to najniższa dawka która może zostać podana precyzyjnie.

Podaj szybko dożylnie bolus płynowy oraz obserwuj efekty leczenia jeśli to konieczne podaj kolejne dawki. Należy rozważyć czy koloidy nie są przyczyną anafilaksji. 20 ml /kg w przypadku dziecka lub 500 - 1000 ml osobie dorosłej)

Lekami drugiego rzutu w anafilaksji są leki przeciwhistaminowe.  Dorośli Klemastyna 2 mg. i.v. zawartość ampułki należy rozcieńczyć w stosunku 1:5 0,9% roztw. NaCl lub 5% roztw. glukozy; wstrzykiwać powoli w ciągu 2–3 min.

Kortykosteroidy mogą pomóc w zapobieganiu lub skróceniu przedłużających się reakcji anafilaktycznych. 

Dorośli i dzieci > 12 lat - 200 mg
Dzieci 6 – 12 lat  - 100 mg
Dzieci 6 miesięcy – 50 mg
Dzieci < 6 miesiąca życia – 25 mg

W dalszym etapie rozważ leczenie rozszerzające oskrzela przy użyciu salbutamolu. Salbutamol w nebulizacji 2,5 lub 5 mg . Magnez 25-50 mg/ kg m.c. i.v./i.o. max 2 g (bolus lub wlew 10-20 min) dożylnie podany magnez jest lekiem rozszerzającym naczynia i może nasilić spadek ciśnienia.

Jeśli wstępna resuscytacja za pomocą adrenaliny i płynów okaże się nieskuteczna, rozważ podanie innych leków obkurczających łożysko naczyniowe i działających inotropowo (noradrenalina, wazopresyna)

Glukagon może być przydatny w leczeniu anafilaksji u pacjenta przyjmującego beta blokery.

W ciężkiej anafilaksji bardzo gwałtownie może się rozwinąć niedrożność dróg oddechowych zwłaszcza u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym. Objawami ostrzegawczymi są obrzęk języka i warg, chrypka oraz obrzęk jamy ustnej i gardła. Dlatego rozważ wczesne zaintubowanie pacjenta opóźnienie może sprawić że intubacja stanie się ekstremalnie trudna. Wraz z narastaniem niedrożności dróg oddechowych coraz trudniej będzie zastosować nagłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych. (11,12)

                                      
rys 2

🛑🚑Adrenalina jest najważniejszym lekiem używanym w leczeniu anafilaksji.

Pacjencie jeśli jest już za tobą pierwsza reakcja anafilaktyczna która wymagała ingerencji służb ratunkowych i podania środków farmakologicznych - to nadszedł moment aby udać się do swojego Lekarza rodzinnego po ampułkostrzykawkę z adrenaliną.

🛑Zapobiegaj tragedii !


rys. 3


Źródło: (11)Zaawansowane zabiegi resuscytacje – wydanie na podstawie wytycznych ERC 2015. Rozdział: zatrzymanie krążenia postępowanie w sytuacjach szczególnych/Anafilaksja s. 246-254; (12)Walusiak-Skorupa J., Wiszniewska M.: Anafilaksja zawodowa: praktyczne wskazówki ze stanowiska European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Med. Prakt., 2016; 9: 48–54; (13)Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (2016), Krystyn Sosada. Wstrząs anafilaktyczny s 62-64, Rys 1. Pixabay.com,  Rys 2. Algorytm postępowania w anafilaksji. Źródło: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne – wydanie na podstawie wytycznych ERC 2015. S. 254, Rys 3 Autorstwo własne. 




środa, 3 kwietnia 2019

Konferencja Współczesne Aspekty Medycyny Ratunkowej (CAEM 2019)

Konferencja Współczesne Aspekty Medycyny Ratunkowej (CAEM 2019) POLECAM !!!

➡️OLSZTYN 09-11.05.2019 

"Szanowni Państwo,

w imieniu Komitetu Organizacyjnego mamy przyjemność zaprosić Państwa do udziału w Międzynarodowej Konferencji poświęconej Współczesnym Aspektom Medycyny Ratunkowej / Current Aspects in Emergency Medicine (CAEM 2019), która odbędzie się w dniach 
09 – 11 maja 2019 r. w Centrum Konferencyjnym Uniwersytetu Warmińsko – Mazurskiego w Olsztynie, przy ul. Benedykta Dybowskiego 11.

Nadrzędnym celem Konferencji jest merytoryczna dyskusja wokół tematyki poświęconej jednej z najmłodszych i najbardziej ambitnych specjalności medycznych, jaką jest Medycyna Ratunkowa, a także wymiana wiedzy naukowej na temat jej nowych kierunków badań, technik i procedur. Nasza Konferencja ma za zadanie stworzyć możliwość wymiany międzynarodowych doświadczeń w dyskusji naukowej na temat współczesnych aspektów Medycyny Ratunkowej.

Do udziału w Konferencji i wygłoszenia wykładów zaproszone zostały uznane autorytety w dziedzinie Medycyny Ratunkowej zarówno z Polski, jak i ze świata. 
Konferencja zostanie podzielona na sesje / panele tematyczne, które będą odbywać się zarówno w formie wykładów, jak i prowadzonych równolegle warsztatów.

Liczymy na to, że zaproszone grono wykładowców i prowadzących warsztaty, a także dobór tematów poruszanych podczas Konferencji staną się okazją do wymiany doświadczeń oraz inspiracją do dalszych prac w zakresie udoskonalania działań wciąż rozwijającej się dziedziny, jaką jest Medycyna Ratunkowa.

Będzie nam bardzo miło gościć Państwa na naszej Konferencji."


➡️Strona www: ⬇️


➡️Zapoznaj się z wydarzeniem: ⬇️

poniedziałek, 18 marca 2019

Praca Ratownika Medycznego w Norwegii.

Z powodu częstych pytań dotyczących pracy jako ratownik medyczny w Norwegii, postanowiłem opisać jak wygląda tutaj droga do zatrudnienia. 

                                                  fot. Robert Cygan

1. Opanowanie języka norweskiego. To chyba oczywiste. Nie ma konkretnych wymagań do poziomu znajomości, jak np.: u pielęgniarek (min poziom B2/C1), ale uważam, że poziom B1 (norskprøve 3) plus nomenklatura medyczna i ratownicza, to absolutne minimum. W Polsce jest dużo szkół językowych jak np.: Trolltunga w Gdańsku. NIE!!! Nie dostaniecie pracy tylko z językiem angielskim!!!

                                                            fot. Robert Cygan

2. Norweski PESEL czyli Fødselsnummer. I tu zaczynają się jaja, a raczej błędne koło. Aby dostać pracę trzeba mieć Fødselsnummer, a aby dostać Fødselsnummer trzeba mieć pierw pracę. Wygląda to tak, że przybywając do Norwegii trzeba znaleźć jakąś pierwszą pracę (min 51% etatu na min 6 miesięcy) i z taką umową o pracę leci się na policję. Proces uzyskania Fødselsnummer pod tym linkiem: https://www.skatteetaten.no/en/person/foreign/norwegian-identification-number/what-is-an-identification-number/

3. Autoryzacja dyplomu ratownika medycznego w Norwegii. Jest to podstawa do rozpoczęcia poszukiwania pracy. Można nostryfikować zarówno studium podyplomowe (tytuł Ambulansearbeider) jak i wykształcenie wyższe (tytuł Paramedic). Autoryzacją zajmuje się Helsedirektoratet, a wymagania i kryteria znajdziecie pod tym linkiem: https://helsedirektoratet.no/english/authorisation-and-license-for-health-personnel#the-general-system-of-recognition-(non-automatic-recognition) Jest google translator, więc można sobie przetłumaczyć. 

                                                     fot. Robert Cygan

4. Tak jak w Polsce każdy kierowca musi mieć wykształcenie medyczne (ratownik/pielęgniarka), tak w Norwegii każdy ratownik MUSI być kierowcą. Oznacza to, że trzeba wymienić polskie prawko na norweskie i zrobić kurs na pojazdy uprzywilejowane  Utrykningskurs – Kode 160. Robi się go na własny koszt (ok 30 000 NOK = ok 14 000 PLN, wraz z badaniami, egzaminami i wydaniem nowego prawka). 

5.  Kurs Avansert hjerte-lunge-redning (AHLR), czyli odpowiednik ALS w ERC. Jest konieczny z uwagi na różnice w algorytmie resuscytacji, konkretnie to 3-minutowa pętla resuscytacyjna, a nie 2 minuty jak w ERC. Kurs jest po norwesku, ale można go zrobić w Polsce. Ja zrobiłem w zeszłym roku w Krakowie razem z dostępami IV/IO. Kurs był organizowany przez Akuttmedisinsk gruppe (AMG) dla norweskich studentów medycyny w Krakowie. Robią też kursy w innych miastach i krajach. Więcej na ich stronie FB: https://www.facebook.com/akuttmedisin/ 

6. "Prawo jazdy kat C1. Jeżeli mieszkacie jeszcze Polsce, to polecam zrobić tutaj (dużo taniej) a później przy wymianie na norweskie przepisują wszystkie kategorie."

                                                                         fot. Robert Cygan

To są absolutne podstawy i żaden z tych punktów nie może zostać pominięty.  

Na jakie zarobki można liczyć? Wypowiem się wyłącznie w moim własnym imieniu, bo nie wiem jak sprawa wygląda w innych miejscach. Mam uznane ponad 10 lat stażu pracy z Polski i na pełnym etacie najmniej ile zarabiam to 35 000 NOK (ok 16 000 PLN) za miesiąc. Mówię najmniej, bo dochodzą dodatki za wyjazdy, więc średnio wychodzi ok 45 000 NOK (21 500 PLN) za miesiąc. Ale ja pracuję w specyficznym miejscu i systemie.  Nie pracujemy w systemie zmianowym, tylko tydzień na tydzień. Zaczynam dyżur we wtorek o 8.00 i kończę w następny wtorek o 8.00. Dyżur pełnię 24h/dobę przez 7 dni, ALE...... tutaj mamy hjemmevakt, czyli każdy siedzi po prostu w domu. Karetka stoi u mnie w garażu i jak coś się dzieje, to zawijam kolegę i lecimy. Tak więc śpię do której chcę, chodzę sobie na siłownię, ryby etc. Tylko radio Sepura (Oslo używa Motorolli) mam przy tyłku, bo na nie przychodzą powiadomienia o akcjach.  Po przekroczeniu 27,4 godzin na wyjazdach mamy płacone ekstra 200% za każdą następną godzinę. Niby ciężko to przekroczyć jak ma się 2 - 4 wyjazdów w tygodniu, ale ..... do szpitala w Bodø mamy 230km!!! więc jeden wyjazd to min 9 godzin w zimie, a bywa, że nawet 12 godzin. Stąd te różnice w pensji. Zwykle dochodzi ponad 30 nadgodzin.  

                                                     fot. Robert Cygan

PS. UWAGA szczególnie do kobiet, które piszą do mnie na priv. Jeżeli odpisuję Wam "podaj numer telefonu", to nie po to, by dzwonić o 3 w nocy i dyszeć Wam do słuchawki. Jak widać powyżej jest od cholery informacji, a to i tak ledwie wstęp, więc nie dziwcie się, że nie mam ochoty za każdym razem tego opisywać. 

PS2. Nie odpisuję na priv. 

Autor tekstu:  Robert Cygan

- ambulansearbeider i Nordlanssykehuset
- insruktør DHLR i Norsk Resuscitasjonsråd

niedziela, 17 lutego 2019

Wywiad z Igorem Żmudką ratownikiem medycznym i autorem "W zaminowanym terenie" :

Możemy zamykać oczy i przeżywać chwilę wstydu ale czy to konieczne?

Z Igorem Żmudką ratownikiem medycznym i autorem "W zaminowanym terenie": o niepożądanych pacjentach w Systemie, profesjonalizacji zawodu ratownika jako recepcie na podwyżki, potędze dobrze opisanej karty MCR oraz budowaniu masy jako narzędzia miękkiej perswazji - rozmawia telefonicznie Kuba Nelle.


Kuba Nelle: Hallo Igor?  

Igor Żmudka: Cześć Kuba

K.N. Wiesz, po co do Ciebie dzwonię? 

I.Ż: Wiem. Wydawca "W zaminowanym terenie" uprzedził i po części zmusił mnie do tego wywiadu (śmiech), dlatego choć nie czuję w sobie iskry celebryty z entuzjazmem muszę przystać na jego warunki (śmiech)

K.N. Naprawdę nie jesteś, choć odrobinę dumny, że Twoja książka zebrała w okresie dwóch miesięcy  od wydania znakomite recenzje? 

I.Ż Ależ jestem! Cóż zrobić (śmiech) Wiesz - kiedy pierwszy raz przeczytałem recenzję " W zaminowanym.." na blogu Lucasa Felchera, blogera którego bardzo cenię za merytorykę wpisów to aż mnie zatkało. Cała noc nie mogłem spać. Zatkało mnie głównie, dlatego że ktoś z mojego środowiska zawodowego potrafi tyle mądrych słów napisać o monografii dla ratowników medycznych. Szok! Potem jeszcze wyczytałem, że takiej książki nikt jeszcze w ratownictwie medycznym nikt przede mną nie wymyślił i też się wzruszyłem. Tobie też bardzo dziękuję że w krótkich żołnierskich słowach napisałeś "zdecydowanie polecam - Kuba". Krzysiek Kotliński z Paramedic Poland też skreślił wiele miłych słów oraz świetnie książkę sfotografował, portal Ratunek24 pięknie ją zarekomendował jako unikalny podręcznik dla ratowników. Jednym słowem wielkie zaskoczenie, ponieważ szczerze myślałem, że tego typu podręcznik to... dla wielu może okazać się medyczną nudą. 

K.N. Naprawdę jesteś zaskoczony czy trochę jednak ściemniasz? (śmiech)

I.Ż. No co Ty - mówię jak jest. Dzwoni do mnie mój redaktor Przemek Gancarczyk i mówi " Stary recenzje recenzjami, ale zainteresowanie jest ogromne!  W dwa tygodnie sprzedaliśmy prawie 600 szt!" Na rynku książki medycznej który również przeżywa zapaść to podobno znakomity wynik. Podejmując decyzję o wydaniu "W zaminowanym terenie" mieliśmy oboje straszne wątpliwości czy ratownicy są gotowi na taką publikację? Czy nie strzelimy Ratownictwu Praktycznemu finansowego samobója? Spotkaliśmy się wtedy z Przemkiem na piwie w Krakowie i po trzech godzinach Gancarczyk stwierdził " Żmudka to jest petarda. Ja w Ciebie wierzę ale...jak to będzie katastrofa to odkupisz od Ratownictwa Praktycznego całość nakładu i zrobisz sobie z książek meble w technice de coupage. Powinno Ci wystarczyć na meblościankę i zabudowę kuchni (śmiech) Miałem obawy przed ukazaniem się tej monografii czy nie jest na nią po prostu za wcześnie? Że to nie ten etap rozwoju ratownictwa. 

K.N. Ile wypiliście tych piw? Nie musisz odpowiadać (śmiech) Powiedz mi Igor skąd jednak pomysł na potężny podręcznik różnicowania objawów chorobowych dla ratowników medycznych i pielęgniarek Systemu z wyszczególnionymi przykładami interwencji ZRM? 

I.Ż Odpowiedz Kuba jest bardzo prosta. Gdyby PRM funkcjonował jak w serialu "Na sygnale" i doktor Wiktor z miód maliną Martyną ratowali trzy razy na dyżur ofiary katastrof nuklearnych i tsunami w Łomży - moja monografia byłaby bezużyteczna. Okazuje się jednak, że w Systemie istnieje też element niepożądany przez ustawodawcę, dyspozytorów i ratowników. Tym elementem brzydko mówiąc jest pacjent stabilny. Pani Grażyna i Pan Czesław, których jak to pięknie ostatnio opisał profil To nie z mojej karetki - "Boli trochę NAD GŁOWĄ a najbardziej od trzech lat w okolicy całego ciała" . Czy to nie przypadkiem pacjent, któremu w ogromnej większości przypadków wszyscy zadają anegdotyczne pytanie - dlaczego do nas?

K.N. Fakt. Dużo wizyt to medycyna rodzinna i geriatria. W dużej mierze to, jakie mamy wyjazdy zależy od dyspozytora. Pytanie czy nie należy uszczelnić Systemu właśnie na etapie dyspozytorni?

I.Ż. To prawda Kuba ale...  Stając w obronie dyspozytorów trzeba sobie uświadomić jedną bardzo ważną rzecz. Dyspozytor nie widzi pacjenta a pacjenci lub ich rodziny potrafią rzucić przez telefon kilka "magicznych zaklęć". Zaklęcia sprawiają że ZRM musi jednak wyjechać a potem podjąć decyzję czy pacjent zostaje w domu czy transportujemy go na obszar SOR-u czy IP. Dopiero na miejscu zdarzenia , juz nawet bez zaskoczenia odkrywamy że powód zgłoszenia wizyty radykalnie różni się od tego co rodzina  czy sam pacjent sygnalizował dyspozytorowi. Ratownikowi lub pielęgniarce wyznaczono bowiem w tym teatrze rolę niedostępnego lekarza rodzinnego lub specjalisty.  I nikt go nie zapyta czy na etapie swojego kształcenia wyposażono go w kompetencje adekwatne do sytuacji. W założeniu mamy ratować ofiary katastrof i pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia a trafiamy na ból brzucha od 10 dni albo silny ból gardła. Czy to oznacza jednak, że silny ból gardła nie może stanowić nagłego zagrożenia życia? Otóż może Kuba (śmiech) I tu dochodzimy do celu powstania tej monografii. 

K.N. Chcesz mi powiedzieć, że "W zaminowanym terenie” to recepta na pacjentów z chorobami przewlekłymi i potencjalnie banalnymi objawami?

I.Ż. Po części tak. Ale nie recepta. Recepty nie ma. Jest przede wszystkim nasza wiedza i intuicja. Pisząc "W zaminowanym terenie" kilka lat spędziłem w czytelniach medycznych bibliotek oraz setki godzin na wizytach ZRM, analizując jednostki chorobowe pod kątem objawów charakterystycznych i niecharakterystycznych dla ratownictwa.  Ta książka nie powstawała przez kilka miesięcy - ewoluowała przez kilka lat. Zasada jest bardzo prosta. Ratownik powinien zawsze myśleć o najgorszym, ponieważ podejmując interwencję może się jedynie pozytywnie rozczarować. Do tego jednak potrzebne są narzędzia w postaci ukierunkowanego wywiadu, badania fizykalnego i w końcu wiedzy. Część środowiska siedzi w ciemnym pokoju i szuka drogi do pacjenta oświetlając sobie przestrzeń tylko ALS -em, PALS-em i ITLS-em. To nie zarzut. Po prostu w takie narzędzia zostali wyposażeni przez System a zły los rzucił ich na nieznane wody. 

K.N. Jak to kiedyś ujął Adam Stępka - ratownictwo nie rozpoczyna się na pierwszej stronie Wytycznych ERC i nie kończy na ostatniej stronie podręcznika ALS?  

I.Ż. To jest Kuba bardzo celna uwaga! Ktoś zada pytanie: po co ratownikowi diagnostyka różnicowa na etapie przedszpitalnym?. Poznałem kiedyś na szkoleniu z EPLS/PALS dwóch ratowników z jakiegoś zapomnianego przez Boga i ludzi rejonu Polski. Zabij mnie - nie pamiętam jakiego. I tak w kuluarach, na kawie zagaiłem temat - jak tam u was Szanowni Koledzy z kolejkami SOR-ze i  czasem oczekiwania na przekazanie?  Odpowiedz padła - Jakim człowieku SOR - ze? SOR-y u nas istnieją tylko z nazwy a pacjentów transportujemy do Szpitali, które dysponują konkretnym oddziałem dla Twojego wstępnego rozpoznania. Stawiasz diagnozę i jedziesz 40 km na urologię albo 60 km na zakaźny. Ogarniasz trochę Szczeklika albo jesteś mistrzem sprzedaży bezpośredniej (śmiech) Jak się pomylisz w diagnozie dostajesz pieczątkę z odmową i żegnaj. Najbliższy Szpital dla naszej podstacji to oddalona o 30 km powiatowa ruina z nieczynnym tomografem i lamperią z lat 70-tych.

Zrozumiałem po rozmowie z chłopakami że pracując w centrum Aglomeracji Śląskiej mam komfortową sytuację. Zazwyczaj szpital, do którego transportuje pacjenta dysponuje SOR-em za którym stoją wszystkie wymarzone oddziały . Oni takiego komfortu nie mają. Zbierają wywiad, badają pacjenta od stóp do głowy, jednym słowem kombinują albo jak mówią starzy wyjadacze z kolumny "bawiom się młodzi w doktora" (śmiech) Między innymi dla ratowników z takich rejonów kraju powstała ta książka.   

K.N. Igor ale czy ty przypadkiem faktycznie nie idziesz w stronę zarezerwowaną dla środowiska lekarskiego? Część z osób czytających wywiad pomyśli, że jesteś kolejnym ratowniczym świrem, który chce na wizyty transportować tomograf.

I.Ż. W żadnym razie! Postaram Ci sie moje patologiczne podejście (śmiech) wytłumaczyć za pomocą metafory, na którą wpadłem przy lekturze książki " TOPR. Żeby inni mogli przeżyć" Do lat 60 -tych TOPR w przypadku wypadków jaskiniowych i nurkowych był praktycznie bezsilny. Ratownicy nie zapuszczali się pod wodę i w ciemne tatrzańskie dziury, ponieważ niewielu tylko z nich było wyspecjalizowanych w tej działce ratownictwa. Prosili o wsparcie grotołazów,  nurków wojskowych lub PSP. Wypadki się jednak zdarzały. Zgodnie z przytoczoną wcześniej anegdotą  "dlaczego do nas" TOPR powinien stwierdzić, że zapaleńcy którzy eksplorują jaskinie i syfony nie mogą liczyć na profesjonalną pomoc. Jak z filmikiem na You Tube o bobrze - niech ginie (śmiech) Ratownicy wybrali jednak inną drogę. Nawet, jeżeli nie cierpisz jaskiń i wody, pisałeś się tylko na akcje, w śnieżnej wyrypie i wielkościanowe boje, musisz mieć obecnie podstawowe przeszkolenie do działania w jaskiniach i pod wodą. Nie ma zmiłuj. Inaczej nie jesteś ratownikiem TOPR. Zanim dojadą specjaliści z wyspecjalizowanej sekcji TOPR-u powinieneś działać w ramach swojego dyżuru. Przepraszam ratowników górskich jeżeli uprościłem ten schemat działania ale tak go zrozumiałem. Moja monografia jest takim właśnie podstawowym przeszkoleniem do działania w warunkach domowego POZ-u. Chcę być świadomym partnerem dla lekarza właśnie w tym ograniczonym zakresie diagnostyki internistycznej. Robię po prostu wstępne rozpoznanie pola walki dla specjalistów. Jestem w medycznym plutonie rozpoznawczym (śmiech) 

K.N Igor wszystko ok, rozumiem wytłumacz mi tylko co to zmienia w dalszym losie pacjenta? Twoje wstępne rozpoznanie w 90% może zostać przez lekarza zignorowane.

I.Ż. Rozpoznanie oczywiście może zostać zignorowane i radykalnie zmienione. Z zasady jest rozpoznaniem wstępnym! Nie mogą jednak zostać zignorowane elementy solidnego wywiadu i badania fizykalnego opisane w karcie MCR. I tutaj paradoksalnie brak codziennej praktyki klinicznej w ramach poszczególnych oddziałów szpitalnych działa na naszą korzyść. Transportujemy pacjenta do Szpitala nie dlatego że postawiliśmy niepodważalne 100% rozpoznanie-w ramach powiedzmy urologii. To byłby dowód na totalny brak pokory diagnostycznej i niezrozumienie miejsca ratownika w Systemie. Transportujemy chorego, dlatego że jego objawy układają się w niepokojący ciąg, który nie wyklucza, co najmniej kilka zagrażających jego zdrowiu i życiu jednostek chorobowych z obszaru urologii. Tego tematu dotyczy moja monografia. Uwrażliwia ratownika przede wszystkim na objawy a dopiero w dalszej kolejności podsuwa ew. możliwą diagnozę roboczą, której ratownik nie musi nawet wpisywać w obszar rozpoznania.    

K.N. Zakładasz że jesteśmy takim triagem w obszarze przedszpitalnym?

I.Ż. Raczej pierwszym elementem medycznego sita, które też ma moc sprawczą i decyzyjną. System jest tak mocny jak jego najsłabsze ogniwo. Banał no nie? Często godzimy się na bycie najsłabszym ogniwem co trudno zaakceptować pasjonatom.  Po drugie mam świadomość odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę za pacjenta. Wywiad w karcie MCR ograniczony do jednego słowa - duszność,  to dla wielu ratowników oznaka braku profesjonalizmu. Ratownicy mogą poświęcić w niektórych sytuacjach, na wywiad oraz badanie fizykalne pacjenta, więcej czasu niż lekarz na SOR-rze. Mają też często dostęp do rodziny. To są ogromne atuty w diagnostyce przedszpitalnej. Niepotrzebny jest do tego tomograf. Budujmy więc wobec pacjentów atmosferę profesjonalizmu i zaufania. Nie żartuję. Posiadajmy też choćby w podstawowym zakresie świadomość internistycznego pola minowego, po którym czasem nierozważnie sobie spacerujemy. 

K.N. Co masz na myśli? 

I.Ż. Posłuchaj. Wizyta, która wywołuje pogardliwe prychnięcie ZRM - mężczyzna 35 lat, ból gardła teraz ślinotok, chrypka, lekarz POZ w dniu dzisiejszym zdiagnozował zapalenie krtani.  Jaka diagnoza przychodzi Ci do głowy po otrzymaniu takiej karty wyjazdowej? 

K.N. Hmmm... Zapalenie krtani ew. angina. Lekarz postawił chyba dobrą diagnozę?

I.Ż. To karta wyjazdowa, którą dwa lata temu otrzymał zespół podstawowy z Krakowskiego Pogotowia. Lekarz postawił diagnozę być może dobrą kilka godzin wstecz. Jak wiadomo dynamika objawów może ulec zaostrzeniu od czasu wizyty u lekarza. Prawda? Na szczęście kierownik zespołu nie był w ciemię bity i nie zignorował charakterystycznych objawów oraz dziwnego tembru głosu u mężczyzny, który przez żonę był określany, jako chrypka. W trakcie wizyty po zebraniu wywiadu oraz zbadaniu pacjenta doszedł do wniosku, że ma do czynienia z niezwykle rzadkim przypadkiem patologii u osoby dorosłej - ostrym zapaleniem nagłośni. Domyślił się tego tylko, dlatego że pół roku wcześniej został mu opisany podobny przypadek zakończony NZK, z rejonu działania Bielskiego Pogotowia Ratunkowego. Z ciekawości przeczytał kilka artykułów dotyczących tego schorzenia.  Chłopaki przetransportowali  w trybie alarmowym mężczyznę na SOR gdzie w trakcie krótkiego oczekiwania na przyjęcie przez lekarza doszło do zamknięcia drożności dróg oddechowych oraz krytycznej hipoksemii . Intubacja była niemożliwa. Na szczęście szybka konikotomia juz w warunkach SOR-u uratowała pacjentowi życie. 

K.N. A miało się skończyć na pozostawieniu pacjenta w domu podparte diagnozą lekarza z POZ- u? To próbujesz mi powiedzieć?

I.Ż. Bingo Kuba! Pacjenci nie wymagają od nas tylko zdolności do działania ale umiejętności przewidywania dalszego rozwoju sytuacji. Kto wie czy właśnie prewencja nie jest u nas najważniejsza. To intuicja, doświadczenie i wiedza. Na tych trzech filarach powinno opierać sie ratownictwo. Zbyt łatwo czasem oddajemy inicjatywę skomplikowanym rozpoznaniom wyczytanym w dokumentacji pacjenta, skierowaniom na odroczona diagnostykę zapominając, że to jednak pacjent do nas zwraca się w danej chwili o pomoc. Tu i teraz. I nie ma nikogo innego, kto zdiagnozuje w danej chwili choćby tylko roboczo. To my stoimy w tych swoich ciuchach w barwie żarówki i to na nas skierowane są oczy często bezsilnego człowieka. Co mu zaoferujemy? Profesjonalizm czy kilka mądrości ludowych z "Wielkiej Księgi Przysłów Polskich "? 

Nie zrzucajmy na chorego odpowiedzialności, co do jego dalszego losu tylko dlatego że System go olał albo źle zdiagnozował. Znajdźmy na dana chwilę, choć połowiczne rozwiązanie.  Możliwe, że kluczowym pytaniem w tej chwili w Systemie PRM jest pytanie czy pacjent wymaga transportu na SOR czy może jednak poczekać na wizytę u swojego specjalisty czy lekarza rodzinnego. Na etapie tworzenia tej książki rozmawiałem z wieloma ludźmi „z branży” nie tylko po ratowniczej stronie barykady. Ustaliliśmy jedno. Kluczem do dobrej diagnostyki przedszpitalnej jest umiejętność "czytania"  i interpretowania objawów. Często banalnych objawów. Mówiłem już o tym przed chwilą - intencją mojej monografii jest na konkretnych przykładach wyjętych z KMCR -ów nauczyć ratowników że ból pleców to nie tylko kręgozmyk ale i zakrzepica żyły nerkowej i tętniak rozwarstwiający aorty itd, itd. 

K.N. Dużo miejsca poświęcasz w swojej monografii właściwie, krok po kroku opisanej karcie MCR. Każdy zaprezentowany przypadek to właściwie mistrzowskie opisanie karty!  

I.Ż. Kuba to oczywiste. Nie powinniśmy działać jak taksówkarze i każdego transportować na SOR tylko dlatego że w wywiadzie wpiszemy wspomniane już słowo "duszność" Działając w ten sposób pozbawiamy się kompletnie decyzyjności. Potem psioczymy że lekarze na SOR wieszają na nas psy. I tu dochodzimy do drugiego punktu, dlaczego powstała ta książka. Dobrze opisana karta MCR to podstawa! "W zaminowanym terenie" to też gotowa kalka jak opisywać profesjonalnie karty.  Jeżeli masz wątpliwości, dlaczego pozornie błahego pacjenta przekazujesz lekarzowi czy triażyście to musisz to uzasadnić. Na pytania lekarza - jakie pacjent ma objawy? - jaką przeszłość chorobową?-  jakie są wyniki badania przedmiotowego? - ratownik powinien bezwzględnie odpowiedzieć właśnie kartą MCR . Inaczej nie jest traktowany jak partner w rozmowie. Możesz oczywiście zamknąć oczy i przeżyć chwilę wstydu rzucając potem pod nosem - jak doktor taki mądry to niech odmówi przyjęcia.  Jak odmówi? Nic o pacjencie nie wie, bo w wywiadzie stoi tylko - jak byk - ból brzucha .Od kiedy?  Gdzie zlokalizowany? Jaka dynamika? Gdzie promieniuje? Jaki jest charakter bólu? Dodatkowe objawy? Przeszłość chorobowa?. Doskonała próżnia. Jeszcze raz podkreślam - chcesz być partnerem (nawet nieprzyjemnym) w rozmowie dla lekarza? Potraktuj z szacunkiem kartę MCR. Często będzie to Twój jedyny dowód na profesjonalne podejście do wizyty. Zwłaszcza, jeżeli pacjent nie daj Boże umrze.   

K.N. Wiesz co? Wywiad z Tobą jest dla mnie jednak dowodem na to, że w postrzeganiu roli ratownika medycznego przez nas samych zaczynają zachodzić zmiany.

I.Ż. Zgadza się. Nie uważasz że dekada od czasu kiedy powstała Ustawa o PRM to jest ten moment w którym ratownik medyczny powinien stać sie jednym z najmocniejszych ogniw Systemu?  Rozumiem że  natychmiast uaktywnią sie koledzy którzy w komentarzach zaakcentują " najpierw pieniądze potem pomyślimy o tomografach" (śmiech) Oczywiście ja też chcę zarabiać adekwatnie do mojego zaangażowania w System. Co z tego?  Można mnie zastąpić w każdej chwili ratownikiem, który w karcie MCR zanotuje: Hora od dłuższego czasu leczona na udar muzgu. Tylko tyle.  Kuba to jest autentyk! Przepraszam też dyslektyków, ale nie wszystko można tłumaczyć dysleksją i brakiem klawiatury w karetce.  Brak okresowej unifikacji wiedzy i umiejętności powoduje dramatyczne rozwarstwienie jakościowe kadry i stawek. 

K.N. Igor - przecież mamy obowiązek zdobywania punktów edukacyjnych!

I.Ż. Hmm... Po pierwsze: znam co najmniej kilku Dysponentów gdzie książeczka doskonalenia zawodowego jest nic nie znaczącym świstkiem papieru. Ustawowy obowiązek gromadzenia punktów edukacyjnych dramatycznie rozmija się z regulaminem wewnętrznym niektórych Stacji Pogotowia lub placówek szpitalnych.  Jednym zdaniem- książeczka nie jest wymagana. Po drugie: zwróciłeś uwagę Kuba, na jakość oferowanych szkoleń, zwłaszcza w ramach KDRM-u? Chyba nie chcę w tej diagnozie brnąć za daleko, ale powiem Ci krótko i tajemniczo - egzaminy końcowe (śmiech) Nie ujawniam tu Bóg wie jakiej afery ale w interesie środowiska jest unifikacja poziomu kursów z położeniem nacisku na egzamin końcowy. W innym wypadku dalej będziemy patrzeć na obowiązek doskonalenia zawodowego jako doskonały pretekst do wydrenowania naszych kieszeni w ramach Ustawy. Ogarnia mnie pusty śmiech kiedy kurs ALS w prestiżowym ośrodku szkoleniowym wycenia się na 16 pkt. edukacyjnych. a PALS na 12 pkt. Przecież do tych kursów wymagana już jest konkretna wiedza, której brak wyklucza Cię z kursu niezależnie od tego ile kasy w niego wrzuciłeś!  Tymczasem za plażowy KDRM w ośrodku wczasowym pod lasem (śmiech) można otrzymać 120 pkt (śmiech) Gdzie Rzym a gdzie Krym? Nie kwestionuje samej idei kursów , tylko jak zwykle jej realizację przez Ustawodawcę. Do tego dochodzi brak szacunku ratowników do własnej profesji.

I.Ż. Brak szacunku do własnej profesji?

Niestety tak to odbieram. Solidarność zawodowa w środowisku ratowników to mit. Obowiązuje zasada wojny podjazdowej. Obniżymy w konkursie u sąsiadów stawkę to zgarniemy cała pulę dyżurów. Zabezpieczymy te dyżury pod postacią monstrualnych ilości roboczogodzin i juz możemy pisać o godnym życiu w ujęciu ratowniczym. Żona odejdzie? Nawet tego nie zauważymy (śmiech) Nie ma czasu na samokształcenie? Kto by się tym przejmował? Jesteśmy śmiertelnie zmęczeni i wypaleni? Co tam - liczy sie godne życie (śmiech) Za dwa lata sąsiedzi obniżą stawkę u nas to najedziemy jak wikingowie powiat odległy o 100 km. Tam znajdziemy łupy wyrzynając lokalsów. Kuba to nie jest tylko wina Systemu - to też wynik naszego ratowniczego zaściankowego myślenia. 

K.N. Kredyt się Igor sam nie spłaci. Co proponujesz? 

I.Ż. Postawmy przede wszystkim na profesjonalizm w każdym calu! Podnośmy prestiż i rangę tego zawodu. Jak uczy historia i doświadczenie tylko elitaryzm zapewni Ci właściwe dochody i czas na realizację swoich marzeń i pasji.Niestety w obsadzie polskiej karetki systemowej nadal liczy sie personel, który generuje niskie koszty. Fakt, że gdzieś ktoś, gdzieś tam wygrywał jakieś mistrzostwa ratownictwa, czyta jak z nut EKG czy posługuje się głowicą USG jest dla niektórych dysponentów tylko obciążeniem.  Nie daj Boże będzie musiał takiemu ratownikowi zapłacić więcej. Nie mam złudzeń, że brak nadzoru jakościowego nad PRM będzie jeszcze długo skutkował żenującymi stawkami. 

K.N. Smutne to co mówisz ale zgadzam się z Tobą w 100%. Igor zmierzamy do końca rozmowy. Nurtuje mnie jeszcze jedna sprawa (śmiech) Na zdjęciach które przeglądałem nie wyglądasz....Hmmm... Nie wiem jak to powiedzieć...

I.Ż. Na intelektualny front ratownictwa? (śmiech) Każdy ma swój sposób na odreagowanie pracy w Systemie. Kolega ze Spowiedzi ratownika medycznego, którego posty często czytam nie bez perwersyjnej przyjemności lubi chyba dobrej marki Whisky (śmiech) Ja postawiłem na dobrej marki złom.  Lubię przewalać tony żelastwa z konkretnym pierd....ciem. Nie palę, alkohol piję w bardzo umiarkowanych ilościach, więc postawiłem na łapy i zgłębianie tajników diagnostyki różnicowej (śmiech) Kumple, z którymi trenujemy to się śmieją, że zamiast pilnować czasów to ja w chwili odpoczynku czytam małego Szczeklika. Przyjemne z pożytecznym (śmiech) Wyobraź sobie jednak Kuba, co musi czuć pacjentka o czwartej nad ranem, gdy wchodzę do mieszkania razem z futryną żeby rozwiązać jej problemy z nadciśnieniem. Niektórzy pacjenci młodego pokolenia nawet przysięgali, że widzieli mnie na bramce w jednym z katowickich klubów, choć to chyba wina młodzieńczej wady refrakcji albo wina hmm.. samego wina.  Sam określam masę narzędziem miękkiej perswazji wobec pacjentów pod wpływem środków psychoaktywnych. Zapewniam Cię – działa. Nawet „mocarze” siedzą obrażeni w karetce. (śmiech)

K.N. Igor bardzo dziękuje za ciekawy wywiad i mam nadzieje do zobaczenia na jednym z Twoich kursów 

I.Ż. Bardzo miło było z Tobą Kuba porozmawiać. Niezwykle cenię Twój profil i to co robisz dla rozwoju naszej profesji w kraju. Chcę za Twoim pośrednictwem podziękować też ludziom, których spotkałem na swojej ratowniczej drodze. Bez nich nie byłbym w tym miejscu, w którym jestem. Zresztą… jak się kiedyś spotkamy na żywo to jeszcze pogadamy.

Książka dostępna tutaj: