czwartek, 23 stycznia 2020

Kalendarz wydarzeń Ratowniczych - gdzie można się doskonalić w 2020 roku.

Z roku na rok w Polsce powstaje coraz więcej sympozjów, zjazdów, konferencji, warsztatów dla pasjonatów Medycyny Ratunkowej, dlatego chciałbym zaprezentować wam listę gdzie można pojechać się doskonalić :)

Lista będzie aktualizowana wraz z nowymi eventami - jeśli czegoś brakuje pisz: rmparamedic@wp.pl  :) 

▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
STYCZEŃ:
▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
LUTY:
▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
MARZEC:
▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
KWIECIEŃ:

➤ Mistrzostwa Polski w Wirtualnej Symulacji Medycznej.

Data i miejsce :  1 - 2 kwietnia 2020 , Międzyzdroje

Link bezpośredni: https://vmscup.com/


➤ VI edycja : Systemy ratownicze a bezpieczeństwo cywilne i wojskowe

Data i miejsce :  23 - 24 kwietnia 2020 , Wrocław

Link bezpośredni: https://mistrzostwa-rm2020.uph.edu.pl/
▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
MAJ:

➤ XI Mistrzostwa Polski Uczelni Wyższych w Ratownictwie Medycznym

Data i miejsce :  22 - 24 maja 2020 , Siedlce

Link bezpośredni: https://mistrzostwa-rm2020.uph.edu.pl/

➤ VII Międzynarodowe Sympozjum Ratownictwa Medycznego i Medycyny Ratunkowej

Data i miejsce :  22 - 25 maja 2020, Grudziądz

Link bezpośredni: http://www.gsrm.com.pl/


➤ XXV Ogólnopolskie Forum Ratownictwa

Data i miejsce :  26 - 27 maja 2020, Inowrocław

Link bezpośredni: http://www.forumrat.inowroclaw.pl/
▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
CZERWIEC:

➤ III Konferencja Ratownictwa Medycznego 

Data i miejsce :  6 -7 czerwca 2020 , Poznań

Link bezpośredni: http://www.ratownicy2020.bok-ump.pl/


▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
LIPIEC:

▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬                  
SIERPIEŃ:
▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬                 
WRZESIEŃ:
▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
PAŹDZIERNIK:

➤ „II Śląskie Dni Medycyny Stanów Nagłych” 

Data i miejsce :  1 -4 października 2020 , Szczyrk

Link bezpośredni: https://konferencja-ptrm.pl/

➤ 8. Ogólnopolski Kongres Ratowników Medycznych 

Data i miejsce :  15-17 października 2020, Kraków

Link bezpośredni: https://www.ratownicymedyczni.com/
▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬                
LISTOPAD:

➤ XIII Konferencja Medycyny Ratunkowej „Kopernik 2020” 

Data i miejsce :  13 - 15 listopada 2020 , Łódź

Link bezpośredni: https://kmrkopernik.com/

▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬                 
GRUDZIEŃ:

➤ 4 Ogólnopolska Konferencja Naukowo - Dydaktyczna „Ultrasonografia w Medycynie Ratunkowej”

Data i miejsce :  4 - 6 grudnia 2020,  Kraków

Link bezpośredni: https://usgzrm.com/


➤ Sympozjum wytyczne resuscytacji 2020 Europejskiej Rady Resuscytacji 

Data i miejsce :  12 grudnia 2020,  Kraków

Link bezpośredni: https://www.kongres.prc.krakow.pl/




niedziela, 12 stycznia 2020

Rozmowa dwóch ratowników o tym co było, jest i będzie w Systemie Ratownictwa Medycznego.

Za zgodą profilu społecznościowego Ratunkowa w Roztoce prezentujemy świetny wywiad z Bartkiem Zimochem. Przemek Gancarczyk zadał nie łatwe pytania m.in. w jakim miejscu jest teraz ratownictwo i medycyna ratunkowa w Polsce ? , jak widzisz budowanie prestiżu tak młodego zawodu, jakim, jest ratownik medyczny ?

"Fakt że ktoś 15 lat wstecz popełnił "coś" w postaci szkoły i niezależnie od swojego aktualnego poziomu i zaangażowania, świadczy teraz medyczne czynności ratunkowe jest nie do zaakceptowania"


                                                                    fot. Ł.Litwicki

Rozmowę z Bartkiem Zimochem udało mi się zarejestrować 19 listopada w tatrzańskim schronisku Roztoka w godzinach późnowieczornych. Byliśmy już po całym dniu warsztatów i symulacji USG "POINT OF CARE" i nie za bardzo chciało się nam nawet gadać na tematy medyczne.

Bartek chyba doskonale wiedział, o co chcę zapytać a ja czułem, dokąd pożegluje narracja Zimocha.
Odwlekaliśmy wiec rozpoczęcie rozmowy, dokonując abordażu (w końcu Bartek jest ze Szczecina) na kolejne stoliki kursantów.

Było wesoło. Chłopaki i dziewczyny z ZRM, TOPR-u, SOR, LPR-u. Lekarze, ratownicy, pielęgniarki. Fajna mozaika medycyny ratunkowej i ratownictwa. Przyjechali w Tatry nie tylko na warsztaty USG, ale żeby spotkać podobnych do sobie, Profesjonalistów w Systemie. Wiem.

W normalnym kraju powinienem stosować zapis - Profesjonalistów Systemu. Problem językowy jak i realny tkwi jednak w fakcie, że Polski System nie chce mieć Profesjonalistów. I robi tak naprawdę wszystko, żeby ich zmarginalizować i zniechęcić do pracy w swoich własnych strukturach.

Nasza odwlekana wielokrotnie, nocna rozmowa z Bartkiem w Roztoce jest tylko konsekwencją tego stwierdzenia.

Zapraszam Państwa na Ratunkowa w Roztoce #bezfikcji# z udziałem Bartka Zimocha

Przemek Gancarczyk (Wiktor B.)

P.G. Bartek powiedz mi - jakim miejscu jest teraz ratownictwo i medycyna ratunkowa w Polsce?

B.Z. W moim odczuciu przez ostatnie 10 lat ratownictwo rozwijało się dynamicznie. To był rozwój pod każdym względem, zarówno jak chodzi o opiekę przedszpitalną jak i opiekę wczesnoszpitalną.
Jednak rozwój był chyba jednak zbyt dynamiczny i głowa oderwała się od ogona.

P.G. Co proszę? (śmiech)

B.Z. Przecież Przemku słyszysz: głowa została oderwana od ogona. Pewnego rodzaju zmiany przerosły mentalnie sporą część medyków, zarówno ratowników medycznych, pielęgniarek, lekarzy.
System nakazowo wprowadzał innowacje, na które nie przygotował personelu w trybie wielomiesięcznych certyfikowanych szkoleń.

Efekt jest taki, że szpica lata w kosmos z głowicą USG a ogon mierzy ciśnienie w trakcie RKO.
To wszystko doprowadziło do tego momentu, w którym doszliśmy w pewnym sensie do ściany, która była narysowana wiele lat wcześniej.

Szeptano po kątach że ratownicy medyczni bez ścieżki zawodowej, dotrą do ściany a ta ściana się na nich zawali, co doprowadzi do rozkładu Systemu nie tylko w sensie kadrowym. W chwili obecnej, ten System w odczuciu moim, ale też wielu osób, z którymi rozmawiam, należałoby zrównać z ziemią i budować od nowa. Niestety taka jest smutna prawda.

P.G. Czy to jest możliwe?

B.Z. Nie. W chwili obecnej nie jest to możliwe z wielu względów.

P.G. Chciałbym jednak Bartku, doprecyzować, o czym rozmawiamy? O kwestii finansowania Systemu, czy raczej o temacie merytoryki i jakości świadczeń oferowanych społeczeństwu w ramach PRM?

B.Z. Rozmawiamy wyłącznie o kwestiach jakości świadczeń, rozwoju merytorycznego oraz umiejętnościach i kompetencjach ratowników medycznych, pielęgniarek, lekarzy Systemu.
Fajnie jest patrzeć na różnorodność konferencji, szkoleń, kursów - one rozwijają się w dobrym kierunku. 

Co z tego, jeżeli spotyka się na nich ta sama wąska grupa ludzi. Znamy się w tym środowisku jak łyse konie. A podobno ratowników w samym tylko PRM-ie jest kilkadziesiąt tysięcy.
Po co mamy mieć większe możliwości , szersze kompetencje , po co warsztaty USG "POINT OF CARE" w Roztoce, w momencie gdy klękają podstawy.

P.G. Jesteś aż takim pesymistą, co do jakości kadrowej Systemu?

B.Z. Fajnie że spotkaliśmy się tutaj w 21 osób, pełnych zapału, pomimo że na początku obraz USG dla większości z nas stanowił grę cieni, rzecz abstrakcyjną. Teraz jest to zdecydowanie prostsze.
Niestety znowu wyją po kątach rzeczy podstawowe takie na które Tomek (Lemm przyp. aut.) z Marcinem (Gałkiewiczem przyp.aut.) zwracali uwagę. Leży prosty ALS , który jest niczym innym jak realizowanym scenariuszem, schematem, a w ramach tego scenariusza popełniamy błędy najprostsze, które związane są tylko i wyłącznie z próbą przeskoczenia czegoś, czego nie da się przeskoczyć

P.G. Co według Ciebie szwankuje? ABC?, Zarządzanie? Komunikacja?

B.Z. ABC oraz tragiczna umiejętność komunikacji w zespołach, zaburzone z powodu braku jednego standardu szkolenia. Przetoczę przykład. Zespół jeździ przez wiele, wiele lat ze sobą i wiele rzeczy wykonuje w automacie, na autopilocie. Już wrażenie ogólne dla takiej ekipy potrafi determinować postępowanie w stosunku do pacjenta. Zespół rozumie się bez słów.

Tomek sygnalizował ,że feedback, rozmowa w zespole jest bardzo istotna ale wielokrotnie każdy gest kolegi z zespołu, każda zmiana stanu chorego, komunikat w postaci parametrów mówi na tyle dużo aby bez zawahania wdrażać odpowiednie postępowanie.

W przypadku kiedy zespoły są z przypadku i przysłowiowa głowa spotyka się z ogonem, który też już przecież pracuje 20 lat i nie da sobie pewnych rzeczy wytłumaczyć, współpraca zupełnie nie gra.
Pojawia się wzajemna agresja a w konsekwencji frustracja.

Próbujesz nadrobić wszystkie deficyty swojego partnera z zespołu, które nie są winą Twoją, nie są winą jego, są winą Twoich oczekiwań wobec najnowszych standardów medycznych i zgrania zespołu w powtarzalnym systemie. W konsekwencji jesteście oboje ofiarami wieloletnich eksperymentów Ministra Zdrowia na tkance PRM-u.

P.G. Czy często czujesz tą dysproporcję pomiędzy Tobą a Twoim partnerem z przypadku? Oczywiście nie zakładamy w tym pytaniu jakiegoś prostego poczucia "wyższości" Traktujemy to wyłącznie w kategoriach zawodowych.

B.Z. Ja tego nie czuję aż tak często. Staram się jak mogę takich sytuacji unikać i pracować z ratownikami, których traktuje jak partnerów i vice versa. Jeżeli jednak już nie mam wyboru...
Kiedyś usłyszałem, czym jest pokora? A czym jest zadufanie lub jej brak? Pokora to szacunek do własnej osoby i do roboty, którą wykonujesz.

Nie staram się kogokolwiek obarczać winą za jego pewnego rodzaju deficyty, tylko przejmuje ciężar odpowiedzialności na siebie, co niesie jednak ze sobą bylejakość. Jedna osoba nie jest w stanie zapewnić pacjentowi odpowiedniej opieki.

Czynności, na które we dwójkę jesteś w stanie spojrzeć wielotorowo - ulegają destrukcji.
Bierzesz cały ciężar i ciśnienie na siebie- bez wsparcia. To jednoosobowy zespół.
To brak zaufania do partnera w zespole, który nie potrafi odpowiedzieć na proste pytania, wykonać prostych czynności.

Przykładowo: badasz pacjenta urazowego i przekazujesz swojemu partnerowi w zespole "brak szmeru pęcherzykowego po prawej stronie" To wstępny sygnał do komendy - przygotujmy się do odbarczenia odmy.

Koleś tymczasem patrzy na Ciebie flegmatycznie pustym wzrokiem i wyciąga z plecaka termometr do mierzenia temperatury głębokiej. Nie ma najmniejszego pojęcia o priorytetach w tej chwili, już nie mówiąc o całej procedurze odbarczenia odmy i koniecznych składowych tej procedury.

P.G. Jak według Ciebie kształtuje się procentowo ta część kadry, która funkcjonuje w kluczu cytowanego przez Ciebie przykładu? Wiadomo, że badań nie ma.

B.Z. Ciężko mi to ocenić.Dobrze jednak nie jest i zauważamy to nie tylko my, ale i środowiska z nami współpracujące. Pamiętam jak negatywne emocje przezywałem, kiedy prof. Machała mówił
"Bartek nie może być tak, że wy chcecie więcej procedur, więcej leków i chcecie żeby oceniać Was przez pryzmat wąskiej grupy a jednocześnie nie patrzycie szeroko, jaką faktycznie kadrą dysponujecie!"

Ja z jednej strony, uczestnicząc w szkoleniach, w zawodach, mistrzostwach Polski mam kontakt na szczęście z ludźmi, z którymi praca sprawia mi przyjemność i mam dzięki nim poczucie, że wykonuję prestiżowy zawód na drabinie społecznej. Wychodzę z każdego takiego spotkania bogatszy jak choćby z tych setek rozmów, które prowadzimy od kilku dni tutaj u Ciebie w Tatrach

P.G. Ale potem wracasz do szarej rzeczywistości za oknem karetki, SOR-u...

B.Z. No właśnie. Wychodzę na zewnątrz tej bańki i już tak fajnie nie jest. Następuję bolesne zderzenie z brukiem. Wracając jednak do Twojego pytania o procentowość zjawiska, kultu "bylejakość" mam pewne doświadczenia, jako ratownik triażujący.

Nie potrafię Ci precyzyjnie odpowiedzieć na pytanie czy kult "bylejakości" wynika z braku kompetencji czy pójścia po najprostszej lini oporu bez świadomości konsekwencji . Odnoszę jednak wrażenie, że większość braku rozwoju u ratowników, pielęgniarek, lekarzy wynika z tego, że nie są świadomi konsekwencji swych działań.

Biorę pacjenta, ładuje na nosze, przekazuje, mój problem się skończył. W dodatku nikt nie zwrócił mi uwagi, nie dał mi feedbacku.

W momencie, kiedy coś się sypie - trudno. Najważniejsze żeby ukryć to za drzwiami karetki, oddziału bo Minister potrafi tylko straszyć prokuraturą a nie wprowadzić transparentnego rejestru zdarzeń niepożądanych. Powielamy te same błędy setki razy.

P.G. Poruszyłeś temat edukacji i szkoleń personelu ZRM-ów. Kto ponosi za to odpowiedzialność?

B.Z Niestety też osobiście ponoszę pewną odpowiedzialność za ten stan rzeczy jako osoba odpowiedzialna za system szkolenia przyszłych kadr medycznych . Student z powodu aktualnych braków personelu, ma za wszelką cenę skończyć studia. Czy się do zawodu nadaje, czy się do tego zawodu nie nadaje.

Są przesłanki do tego, że będzie intelektualnie, charakterologicznie i jakościowo fatalnym ratownikiem, pielęgniarką, lekarzem - ma skończyć studia.

Państwo przyklepuje w majestacie prawa to dziadostwo. Liczby mają się zgadzać. W chwili obecnej priorytetem są pieniądze.

Jeszcze raz odpowiadając na Twoje poprzednie pytanie o szacowaną procentowość "bylejakości" w ratownictwie i medycynie ratunkowej - myślę, że w przypadku oszacowania byłyby to liczby skłaniające Ministra Zdrowia do dymisji.

P.G. Ale dlaczego tak się dzieje? Brakuje nam odgórnej walidacji? Nie weryfikujemy, jakości kształcenia i jakości kadr juz obecnych na rynku? Nikt nie czyta naszych kart MCR? Nikt nie sprawdza jakości świadczonych przez PRM usług? Co chcesz mi Bartek powiedzieć? Że spora część kadry funkcjonuje w poczuciu dobrze zorganizowanego PRL-u?

B.Z. Tak. Dobrze to ująłeś. Ale to jest jeden element. Drugi element jest taki, że, na jakości świadczeń musi zależeć wielu stronom. Zmianę rzeczywistości zawsze należy zaczynać od siebie, ale nie jest tak, że, Przemek zrobi wszystko w ZRM, postawi na głowie pół Polski a jednocześnie pojedzie z politraumą do najbliższego SOR-u i zobaczy, że z kordonu ochronnego, który wstępnie zbudował wokół pacjenta zostają gruzy jak po powstańczej Warszawie. Pacjent ląduję w rogu SOR-u i czeka na tomograf. To deprymuje i jednocześnie mentalnie deprawuje potencjalnie dobrych ratowników.

P.G. Czyli problem nie tkwi tylko w prehospitalu?

B.Z. Dokładnie Przemku. Jeszcze raz ten sam przykład. Co z tego, że szybko przetransportujesz pacjenta z urazem wielonarządowym nawet do ośrodka referencyjnego?

Niewiele w prehospitalu jesteś w stanie z tym pacjentem zrobić. Możesz w sposób wcelowany pokierować jego ścieżką terapeutyczną, zabezpieczając na chwilę hemodynamikę (pas stabilizujący miednicę, hipotensja permisywna. właściwa przy UM perfuzja mózgowa itd.) Co z tego jeśli na dzień dobry, wchodzi ortopeda i rozpina poszkodowanemu pas bo nie wierzy w niestabilność miednicy.

Co z tego, jeżeli na dzień dobry, internista u chorego z blokiem III stopnia odpina elektrostymulację, bo chce sprawdzić czy naprawdę serce bez impulsu samo nie przyspieszy? Z założenia Twoje interwencje poszły się jebać tylko i wyłącznie na podstawie niekompetencji tym razem lekarza.

Niestety nie są to sytuacje, które zdarzają się w naszym kraju jednostkowo. Albo SOR dostaje pacjenta od ZRM, w głębokiej hipoksji, niewentylowanego albo przejmuje pacjenta który się super wentyluje (monitorowane SpO2, EtCo2) a oddaje po diagnostyce wstępnej pacjenta z obrzękiem mózgu z niedotlenienia. Dramat po obu stronach drzwi, które w Polsce traktujemy jak barykadę.

P.G. Rozmawialiśmy dzisiaj na temat budowy wzajemnego zaufania pomiędzy uczestnikami procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Wielu ratowników, pielęgniarek systemu ale też lekarzy ma wątpliwości czy zostaną już na etapie komunikacji werbalnej potraktowani przez lekarza SOR-u, oddziału chirurgii, kardiologii jako wiarygodni partnerzy przekazując informację o wynikach np. badania ultrasonograficznego?

B.Z. Doszliśmy wczoraj wieczorem do prostego wniosku. Pamiętasz? Na zaufanie trzeba zapracować.

Wiarygodność i zaufanie nie pojawia się w trybie "kopiuj, wklej" Można mieć bardzo dużo zarzutów do środowiska pielęgniarek, ratowników, lekarzy Systemu. Jak już wspomniałem występuje duże rozwarstwienie w kompetencjach poszczególnych ZRM-ów, personelu SOR-ów a nawet dyżurujących lekarzy. Nie próbujmy zaklinać rzeczywistości. Tak jest.

Z drugiej strony zrobiliśmy olbrzymi postęp, zarówno w prehospitalu jak i hospitalu. Doskonałym przykładem są tutaj Ostre Zespoły Wieńcowe. Wielokrotnie sytuacja "na słuchawce" przy braku możliwości teletransmisji zapisu EKG jest napięta. Hemodynamista ma wątpliwości czy zapis EKG, który interpretuje za niego ratownik w odniesieniu do stanu klinicznego pacjenta jest wiarygodny.

I tutaj znaczenie niestety (albo stety) ma poziom kompetencji merytorycznych oraz językowych ratownika, pielęgniarki, lekarza. Jeżeli spokojem i merytoryką wytworzysz u rozmówcy przeświadczenie, że wiesz o czym mówisz, w odniesieniu do elektrokardiogramu i stanu klinicznego pacjenta to nie potrzebujesz żadnej teletransmisji.

P.G. To jednak fatalny a często katastrofalny moment dla dalszych losów pacjenta - rozmowa z ośrodkiem referencyjnym.

B.Z. Rozumiesz Przemku?! Albo masz partnera w rozmowie albo go nie masz. Nie jesteś w stanie każdego medyka traktować pobłażliwie, jako urodzonego idiotę. Musimy sobie z tego zdawać sprawę.

Ten sam wątek możemy odnieść do ultrasonografii. Doktorze - w projekcji podmostkowej mam rozdętą prawą komorę z objawem McConella... Przecież to jedno zdanie praktycznie ustawia rozmowę. Jeżeli natomiast nie ustawia - to już problem rozmówcy po drugiej stronie a nie Twoich obiektywnych braków w wykształceniu.

P.G. Jak w takim razie widzisz budowanie prestiżu tak młodego zawodu, jakim, jest ratownik medyczny?

B.Z. Moim zdaniem jedynym słusznym kierunkiem są kompetencje i potwierdzanie tych kompetencji w działaniach.

Nie ma innej metody na wzrost wynagrodzenia i prestiżu społecznego jak ciągły rozwój. Oczywiście nie może on wykraczać poza pewne ramy medycyny ratunkowej i ratownictwa. 

Ostatnio kolega - lekarz ratunkowy, który został Ordynatorem SOR-u zadał mi pytanie. Bartek... W jaki sposób można docenić ratownika medycznego za jego rozszerzony udział w procesie diagnostyczno-terapeutycznym? Czy jeżeli damy mu więcej kasy to załatwi sprawę?

P.G. Jak była Twoja odpowiedz?

B.Z. W mojej ocenie podwyżka to element krótkotrwały, który nie przekłada się, na jakość udzielanych świadczeń. Jeżeli oczywiście zakładamy, że jedynym celem Systemu to satysfakcja finansowa pracowników - to nie ma problemu.

Wszyscy są zadowoleni. Ministerstwo, bo zatrzymało pracownika w Systemie a pracownik, bo w wyniku sytuacji demograficznej, rynku pracy otrzymał należną gratyfikację i osiągnął pułap przez ostatnie 10 lat nieosiągalny.

Nie zrozum mnie źle. Nie jestem przeciwko podwyżkom. Przecież sam jestem ich beneficjentem.
Jestem przeciwko kasie na oślep wrzucanej w System. Jestem przeciwko ratowniczemu i pielęgniarskiemu socjalizmowi, który neguje jakikolwiek rozwój. Nie ma czegoś takiego jak granica zadowolenia finansowego. Podwyżka nie sprawi, że miernota stanie się gigantem. Raczej obsypany brokatem zajebistości , zasiądzie w ławach sejmowych ratownictwa lub związków zawodowych.

P.G. Bartek ile wobec tego chciałbyś zarabiać?

B.Z. Ile chciałbym zarabiać? Nie wiem. Na pewno jest jedna rzecz, którą chciałbym wiedzieć. Że jestem traktowany podmiotowo a nie przedmiotowo.

Że jestem elementem Systemu który jest na każdym etapie za niego odpowiedzialny ale też o którego System się troszczy i traktuje jako cenny czynnik ludzki. Wielokrotnie słyszę od przełożonych: "Ja Pana zatrudniam ja Panu daję pracę" Ja się z tym stwierdzeniem fundamentalnie nie zgadzam! To nie, kto inny jak my - ratownicy medyczni dajemy pracę tym ludziom zatrudnionym często w ratownictwie z klucza politycznego i towarzyskiego. To oni funkcjonują dzięki naszej pracy a nie my dzięki ich okresowemu trwaniu na stanowisku administracyjnym.

Są oczywiście w strukturach PRM fantastyczni menadżerowie Systemu, ale z moich obserwacji wynika, że są oni w mniejszości i wyznaczają pułap nieosiągalny dla reszty "betonu" rodem z późnego Gierka.

P.G. Czy Ty - Bartek Zimoch czujesz, że jako ratownik medyczny, Przewodniczący Stowarzyszenia Ratowników Medycznych Pomorza Zachodniego, możesz prowadzić sensowny dialog z Ministerstwem Zdrowia, z Departamentem ds. Ratownictwa Medycznego i w końcu z Dyrekcją Twojego macierzystego Pogotowia w Szczecinie?. Postrzegasz sie w tym dyskursie, jako równorzędny partner?

B.Z. Skłamałbym mówiąc, że moje słowo dla wspomnianych przez Ciebie podmiotów w żaden sposób sie nie liczy. Reakcje na moją osobę i proponowane przez nas rozwiązania są różne. Generalnie spotykamy się z szacunkiem i nasze propozycje np. odnoszące się kwestii merytorycznych zawodu są brane pod uwagę. Z drugiej strony dostrzegam u rozmówców niepokój i obawę że osób pokroju członków Stowarzyszenia pojawi się więcej i trzeba będzie podnieść poprzeczkę wymagań dla zatrudnianego personelu.

Pociągnie to za sobą mniejszy wybór wśród ratowników na rynku pracy a jednocześnie większą świadomość ratowników, co do swojej pozycji zawodowej i poczucia własnej wartości w obszarze Ochrony Zdrowia.

Chyba tego najbardziej realnie boja się pracodawcy. Dobry ratownik to mocny partner w negocjacjach merytorycznych i ...płacowych. Wracam do kwestii socjalistycznych podwyżek bez wymagań - w przyszłości mogą się one obrócić przeciwko ratownikom.

P.G. Doprecyzujesz swoja myśl?

B.Z. Cztery lata wstecz w życie wchodziło nowe rozporządzenie w sprawie Medycznych Czynności Ratunkowych realizowanych przez ratownika medycznego w ramach Systemu.

Brałem również udział w rozszerzeniu granic MCR-ów o dodatkowe procedury czy leki. Istniała wtedy wąska grupa środowiska ratowniczego, która dostrzegała problemy sytuacji klinicznych, gdzie dla dobra pacjenta często ratownicy przekraczali swoje uprawnienia (kardiowersja, elektrostymulacja).

Byliśmy jednocześnie świadomi faktu że obok nas funkcjonują koledzy których obarczenie nowymi procedurami nie tylko nie pomoże ale jednocześnie stworzy dla nich zagrożenie prawne związane z ew. zaniechaniem procedury.

Padła wtedy z naszej strony jasna propozycja aby dodatkowe umiejętności były potwierdzane recertyfikowanymi kursami kwalifikacyjnymi i ściśle powiązane z tabelą wynagrodzenia oraz hierarchizacją zawodową ratowników. Tak sie jednak wtedy nie stało.

Znowu zwyciężyła "bylejakość" Przy czym - nie mam wątpliwości że model oparty o certyfikację to jedyna słuszna droga w Systemie. Nie będzie wtedy "policealnych" i "licencjatów" "tych z maturą" i "tych bez matury" Będzie po prostu kompetentna kadra.

P.G. Wiesz jakie ten temat wywołuje kontrowersje wśród ratowników?

B.Z. Oczywiście że wiem. Jednak moje przeświadczenie oparte o obserwacje własne a także obserwacje systemów ratownictwa bardziej rozwiniętych od naszego mówi:

Uprawnienia do wykonywania zawodu ratownika medycznego oraz zawodów ratowniczych nie powinno być nabywane dożywotnio!

Umiejętności związane z wykonywaniem określonych procedur powinny być okresowo unifikowane i potwierdzane stosownymi certyfikatami liczących się niezależnych organizacji ( np. ERC/AHA) a nie pseudo szkoleniami organizowanymi często wewnętrznie przez pracodawców. To fikcja .
Bez tego nie powstanie profesjonalne ratownictwo, a kadrowo mamy niestety w przeważającej większości lipę.

Cały ratowniczy świat szanuje ALS/ITLS/PHTLS/PALS/EPLS/ tylko w naszym kraju powstaje jakiś pokraczny twór pod nazwą KDRM, który w większości przypadków ma w środowisku ustaloną "renomę" (śmiech).

P.G. Bartek mam takie wrażenie że wracamy właściwie do początku tej rozmowy. Wprowadzanie w nasz zawód kolejnych elementów i protokołów cywilizowanego ratownictwa i medycyny ratunkowej będzie...

B.Z. Będzie skutkowało prawną katastrofą jeżeli nie zadbamy o podstawy i sensowny system kształcenia okresowej unifikacji i wynagradzania obecnych już na rynku ratowników.
Fakt że ktoś 15 lat wstecz popełnił "coś" w postaci szkoły i niezależnie od swojego aktualnego poziomu i zaangażowania, świadczy teraz medyczne czynności ratunkowe jest nie do zaakceptowania.

Zdaje sobie sprawę z faktu ze moje spojrzenie na ten problem jest kontrowersyjne i może skutkować w perspektywie brakami kadrowymi z ZRM, które to braki przecież już występują.
Powiem jednak brutalnie: mechanik samochodowy, który nie wgra nowego upgrad'u do swojego laptopa albo, co gorsze nie posiada nawet laptopa - nie naprawi nowego samochodu.
Być może nawet eksperymentując bardziej go zepsuje. To prosta i zrozumiała metafora.
Chcę żyć w nowoczesnym kraju gdzie Państwo gwarantuje mi nowoczesne usługi publicznej medycyny wykonywane przez kompetentnych ratowników, lekarzy, pielęgniarki.
Nie istnieje po okresie niemowlęctwa i okresu dziecięcego naszego zawodu inna droga do dojrzałości zawodowej niż poddanie się surowej selekcji.

P.G. Na koniec naszej rozmowy - widzisz cokolwiek, co rozświetla tą mroczną perspektywę?

B.Z. No jasne. Widzę takie miejsca jak Ratunkowa w Roztoce i ludzi, z którymi tu przez chwilę zamierzam zimować. (śmiech) Widzę też ten ludzki potencjał w mojej firmie, dlatego wkładam ogrom wysiłku w to co robię, choć mam więcej wrzodów i więcej siwych włosów na głowie a coraz mniej czasu.

Marzę o dniu, w którym staniemy się elitarną, świetnie wynagradzaną grupą zawodową która z duma nosi na ramieniu symbol PRM-u. Wierzę w to. Na ile mi tej wiary starczy to się okaże (śmiech).

P.G. Dzięki Bartek za rozmowę i z tego, co mi mówił Łukasz (Kondrusik) do zobaczenia jeszcze może tej zimy w Roztoce (śmiech)


B.Z. Nic nie jest wykluczone. Również Ci dziękuje Przemku

czwartek, 28 listopada 2019

Czy przy przedawkowaniu benzodiazepin podawać "odrtutkę" Flumazenil ?

📣🚑 No właśnie jak to jest z tym Flumazenilem ? Czy przy przedawkowaniu benzodiazepin podawać czy nie podawać ? 


➡️ W różnych nowych publikacjach jak i w wytycznych ERC czy w pubmedzie można przeczytać że odchodzi się od podawania (drogiego) flumazenilu - okazuje się że robi więcej złego niż dobrego - oczywiście zależnie od stanu klinicznego pacjenta - oczywiście nie dajmy się zwariować dlatego przytoczę pubmed jak i przykład z jednej z nowych publikacji PZWL Wydawnictwo Lekarskie

🔴 PUBMED (2019):

"Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci, którzy przedawkowali same benzodiazepiny, rzadko mają znaczną śmiertelność. Problem powstaje, gdy dana osoba spożyła alkohol lub inne nielegalne narkotyki. 

W większości izolowanych przypadków przedawkowania benzodiazepin skuteczne może być leczenie podtrzymujące. U niektórych pacjentów może rozwinąć się rabdomioliza i aspiracyjne zapalenie płuc. 

Ogólnie rzecz biorąc, stosowanie flumazenilu w leczeniu przedawkowania benzodiazepin zmniejsza się, ponieważ lek może wyrządzić więcej szkody niż pożytku."

🔴 ERC 2015:

"Flumazenil, kompetycyjny antagonista benzodiazepin, powinien być używany jedynie do odwrócenia sedacji spowodowanej benzodiazepinami, jeśli w wywiadzie nie wystepują drgawki lub ryzyko ich wystąpienia. 

U pacjentów uzależnionych od benzodiazepin lub przy zatruciu mieszanym benzodiazepinami i lekami mogącymi potencjalnie powodować drgawki, takimi jak trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, odwrócenie działania benzodiazepin za pomocą flumazenilu może się wiązać z dużą toksycznością i wystąpieniem drgawek, zaburzeń rytmu serca, spadku ciśnienia tętniczego i zespołu z odstawienia. 

Nie zaleca się rutynowego stosowanie flumazenilu u pacjentów znajdujących się w stanie śpiączki po przedawkowaniu benzodiazepin."

🔴 CYTOWANY FRAGMENT PUBLIKACJI (2019):

"Znalezienie obok nieprzytomnego pacjenta pustych opakowań po dowolnej benzodiazepinie. Mózg: "mamy przyczynę". Stawiamy rozpoznanie : zatrucie benzodiazepinami. Analiza : wszystko pasuje. Decydujemy się na podanie flumazenilu, Niestety po jego podaniu dochodzi do stanu padaczkowego, zaburzeń rytmu serca, spada saturacja..

Zatrzymajmy tą scenę i cofnijmy się do chwili postawienia diagnozy. Pod łóżkiem pacjenta/w koszu/pod poduszką obojętnie były bo wiem puste opakowania po np amitryptylinie która należy do trójcyklicznych leków antydepresyjnych. 

Zatrucia mieszane benzodiazepin z lekami trójcyklicznymi antydepresyjne stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do podania flumazenilu ze względu na ryzyko wystąpienia opornego na leczenie stanu padaczkowego (pomijając fakt że podanie flumazenilu w przypadku wydolnego pacjenta nie jest dobrym pomysłem)"

Coraz częściej pacjentów przyjmuje w tym samym momencie benzodiazepiny i leki trójcykliczne antydepresyjne przepisane przez lekarzy pierwszego kontaktu jak i specjalistów - warto zwrócić na to uwagę w postępowaniu przedszpitalnym. 

"🔴8,4% Wodorowęglan sodu (natrium bicarbonicum) odtrutka na zatrucie pierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. (1mEq/ml, amp 20 ml)

✅Dawkowanie:

➡️Dorośli: 1-2 mEq 8,4%wodorowęglanu sodu/kg m.c.i.v. jeśli nie uzyskano skrócenia QRS lub wzrostu ciśnienia tętniczego dawkę tę można powtórzyć po 3 - 5 min.

➡️Dzieci: dawkowanie jak u dorosłych, ale należy podawać roztwór 4,2% który otrzymuje się, rozcieńczając wyliczoną dawkę 8,4% wodorowęglanu sodu taką samą objętość 5% glukozy. Lek podawać wolno w tempie 1 mEq.min"

✅(2)Przykłady trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

➡️imipramina
➡️dezypramina
➡️klomipramina
➡️amitryptylina
➡️nortryptylina
➡️protryptylina
➡️doksepina
➡️dosulepina
➡️ofepramina
➡️opipramol (pramolan)
➡️pipofezyna
➡️noksyptylina"

źródła cytatów:

PUBMED (Ostatnia aktualizacja: 3 października 2019 r .): link bezpośredni do cytowanego fragmentu:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470180/

ERC 2015/ Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych, str 212

PUBLIKACJA: Polowanie na goryle... czyli nieoczywista medycyna ratunkowa. str 49

8,4% Wodorowęglan sodu: Ostre zatrucia w praktyce Ratownika Medycznego, odtrutki, str. 54,

Z ratowniczym pozdrowieniem Kuba, :)

czwartek, 29 sierpnia 2019

Utonięcie – śmierć, której nie słychać. Wywiad dla projektu Bezpieczna Ustka.

Trudna rozmowa Adama z doświadczonym ratownikiem medycznym Jakub Nelle, zarejestrowana przed kilkoma dniami. Z rozmowy tej powstał swoisty algorytm postępowania, jaki prezentujemy na poniższej grafice. Dzielcie się tą wiedzą. Czytajcie a znajdziecie... 

Tak rozpoczynamy cykl "Rozmów o... życiu"



Utonięcie – śmierć, której nie słychać.

BU: Witaj Jakub, zaprosiłem Cię do projektu #BezpiecznaUstka i właściwie bez większego zawahania zdecydowałeś się nas wesprzeć. Uważasz, jako praktyk, że takie społeczne akcje mają sens? Bo w naszym mniemaniu to właśnie ludzie, oczywiście zgodnie z prawem, powinni wziąć sprawy w swoje ręce.

JN: Witaj Adam, oczywiście że bez zawahania, jak można nie popierać tak świetnego projektu, który w przystępny, wartościowy, merytoryczny sposób pokazuje jak ważne jest bezpieczeństwo nad wodą – niestety ten aspekt jest często bagatelizowany. Takie akcje społeczne są bardzo potrzebne – profilaktyka jest bardzo potrzebna!

BU: Na pewno słyszałeś o tragedii jaka wydarzyła się w zeszłym roku w Darłówku. Trójka dzieci utonęła w miejscu, gdzie był całkowity zakaz kąpieli. Po tym strasznym zdarzeniu władze, oraz ratownicy zrobili wszystko, co można, by uniknąć podobnych zdarzeń. W miejscu, gdzie utonęły dzieci, postawiono 11 (!) nowych oznakowani. I co? Ludzie nadal tam się kąpią…

JN: Oczywiście że słyszałem, to niewyobrażalna tragedia. Ratownicy robią wszystko aby na kąpieliskach było coraz bardziej bezpiecznie. Niestety nie jest łatwo zapanować nad wszystkimi osobami które, jak sam wiesz, często są np. pod wpływem alkoholu lub różnych substancji psychoaktywnymi, nie zachowują się racjonalnie. Albo po prostu myślą, że problem niebezpieczeństwa nad wodą ich nie dotyczy – to bardzo płytkie i niebezpieczne myślenie. Prosta droga pod wodę.

BU: Kuba, zapytam wprost, jak często ludzie giną przez własną głupotę? Mam tu na myśli brawurę, alkohol i takie właśnie przekonanie… Mnie to nie dotyczy, a moje dzieci w domu są grzeczne to i nad wodą się sobą zajmą?

JN: Statystycznie większości utonięć można było zapobiec. Zdroworozsądkowe podejście do wypoczynku wraz ze świadomością o niebezpieczeństwach, jakie mogą nas spotkać nad wodą, zdecydowanie zwiększą nasze bezpieczeństwo. Niech to będzie udany wypoczynek, gdzie co roku będziemy mogli wracać w tym samym gronie…

BU: Z danych WHO wynika, ze rocznie na świecie tonie ponad 370 tys ludzi. W Polsce, od początku czerwca do połowy sierpnia utonęło 217 osób. Te dane są przerażające…

JN: To nic innego jak bagatelizowanie żywiołu oraz nieuwaga, czasem świadoma, czasem nie.

BU: Kuba, ludziom wydaje się, że osoba tonąca krzyczy, macha rękoma rozchlapując wodę. Tymczasem w rzeczywistości jest zupełnie inaczej, prawda?

JN: Osoba tonąca stara się przede wszystkim łapać powietrze, więc praktycznie nie może krzyczeć. Ludzie zatem toną w ciszy. Ruch człowieka przeważnie odbywa się pod taflą wody i zwłaszcza na otwartym akwenie trudno jest go zauważyć. Nie rozchlapuje zatem wody. To mity rodem ze Słonecznego patrolu, powielane przez dziesięciolecia i tak naprawdę szkodzące prawdziwemu wyobrażeniu o sytuacji zagrożenia życia.

BU: Bez wątpienia ta „bezszelestność” tonącego jest też przyczyną faktu, że nie może on liczyć na pomoc.

JN: Niestety tak. Bardzo trudno jest wychwycić taki moment. Od ludzi nie wykwalifikowanych wymagamy by reagowali na sytuacje oczywiste, gdy ewidentnie widać, że ktoś potrzebuje pomocy. Już samo to, że narobią szumu, jest bardzo cenne.

BU: Dobrze Kuba, zróbmy tak. Wyobraźmy sobie Kowalskiego, który odpoczywa z rodziną nad Bałtykiem. Idąc plażą zauważa, że ktoś w wodzie potrzebuje pomocy. Jak powinien zareagować, by dodatkowo nie ściągnąć nieszczęścia na siebie?

JN: Jeśli osoba w wodzie nie odpowiada na wołanie, na machanie do niej, nie ma z nią kontaktu słownego, wzrokowego, a być może wykonuje ruchy, które wydają się dziwne, należy przystąpić do działania. Bardzo możliwe bowiem, że się topi. Należy bezwzględnie pamiętać, że nasze bezpieczeństwo jest bardzo ważne. Nie dopuść, by i nas za chwilę trzeba było ratować. Zatem:

Po pierwsze poszukaj osób postronnych do pomocy – nigdy nie działaj sam!
Jeśli plaża jest strzeżona zawołaj, lub poproś kogoś o zawołanie ratowników. Koniecznie wybierz 112 lub 601 100 100, albo numer 999 i opisz szczegółowo sytuację.


Jeśli osoba tonąca jest przytomna, znajduje się stosunkowo blisko i możesz podjąć go np. z molo lub falochronu podaj mu wiosło, gałąź, a nawet jakikolwiek fragment ubrania. Wciągnij w bezpieczne miejsce.

Jeśli osoba tonąca znajduje się stosunkowo blisko brzegu, możesz też wspólnie z grupą ludzi stworzyć tzw. łańcuch życia. W nim osoby ściśle trzymające się za ręce, ustawiają się na odległości od brzegu do tonącego. Ostatnia osoba z łańcucha łapie tonącego i powoli łańcuch przesuwa się ku brzegowi.


Jeśli przytomny tonący znajduje się nieco dalej, niezwłocznie rzuć w jego kierunku koło ratunkowe, linę lub rzutkę ratunkową. Sam pozostań w bezpiecznej odległości.

Jeśli widzisz, że osoba nie reaguje, unosi się biernie na wodzie, spróbuj, zachowując maksymalne bezpieczeństwo podjąć ją z wody. Możesz to zrobić z pomocą łodzi, lub podpłynąć. Paradoksalnie w tej sytuacji, raczej nic nie grozi Ci ze strony tonącego. Jest nieprzytomny, zatem, nie będzie próbował ratując siebie, wciągnąć np. Ciebie pod wodę.

Jeszcze w wodzie, gdy będziesz już mógł swobodnie stanąć na dnie, obróć osobę na plecy. Wykonaj 5 oddechów ratowniczych. Co ważne oddechy te musisz wykonać metodą usta – nos, wdychając powietrze do nosa. Potem wydobądź osobę poszkodowaną na brzeg.


Przystąp do resuscytacji. Wykonaj raz jeszcze 5 wdechów ratowniczych, po nich 30 rytmicznych uciśnięć klatki piersiowej. Osusz klatkę piersiową i jeśli jest dostępny, podłącz AED, a następnie postępuj wg poleceń urządzenia.

Jeśli nie możesz skorzystać z urządzenia AED, aż do przyjazdu zespołu ratownictwa, wykonuj naprzemiennie 2 wdechy i 30 uciśnięć klatki piersiowej. Zakończyć działania możesz dopiero po przekazaniu służbom poszkodowanego, lub gdy poszkodowany zacznie samodzielnie oddychać.
W ustach poszkodowanego może pojawić się woda lub piana. Wówczas niezwłocznie obróć go na bok, by płyn wydostał się z ust i kontynuuj działania. 


BU: A co z kręgosłupem, dużo mówi się o potrzebie jego stabilizacji? Kiedy musimy zwrócić szczególną uwagę na ten fakt?

JN: W przypadku, gdy mamy do czynienia z tonącym, który nie skakał do wody, nie zastanawiajmy się nad jego kręgosłupem. Nadrzędnym działaniem jest przywrócenie życia takiej osobie. Jeśli natomiast na twoich oczach człowiek wskoczył do płytkiej wody zawsze musisz podejrzewać uraz kręgosłupa,. Podejmując osobę z wody należy ustabilizować rękoma szyję, by głowa nie zwisała swobodnie.

BU: Wracając do resuscytacji. Jak długo ją prowadzimy? 5, 10 minut, a może godzinę? I czy to prawda, że im chłodniejsza woda, tym tonący ma większe szanse na przeżycie?

JN: Faktycznie, chłód dobrze działa na mózg, zmniejszając jego zapotrzebowanie na substancje odżywcze, a tym samym szanse na przeżycie. Jak już wspomniałem chwilę temu, samą resuscytację prowadzimy aż do momentu powrotu funkcji życiowych, lub do przekazania poszkodowanego ludziom wykwalifikowanym.

BU: Jakub, do tego wszystkiego o czym tu dzisiaj rozmawiamy, dochodzi jeszcze jeden, bardzo przykry fakt. Zaczyna drastycznie brakować ratowników medycznych, lekarzy i pielęgniarek. Czy w Twojej opinii, nie jest to ostatni moment, by wdrażać w życie procedury, dobitnie pokazywać co wolno, a czego nie, i edukować w zakresie bezpieczeństwa nad wodą? Jeszcze bardziej niż kiedykolwiek uczyć i weryfikować tą wiedzę. Są głosy, by wprowadzić ratownictwo do szkół jako przedmiot obowiązkowy. W naszej ankiecie, aż 95% respondentów tak uważa.

JN: Bezwzględnie! Młodych ludzi trzeba nie tylko uczyć ratowania życia od najmłodszych lat, ale także reagowania, gdy dorośli nie zachowują się odpowiednio nad wodą. Jest język polski, jest matma i jest wiedza, która w skali kraju, może uratować życie tysiącom ludzi. Bezwzględnie. A co do systemu… Ratownik medyczny zarabia niejednokrotnie mniej niż osoba siedząca na kasie w hipermarkecie, przy całym do niej szacunku Adamie. Ale chyba gołym okiem widać, gdzie jest większa odpowiedzialność…? Jest też druga strona tego medalu, dziś w karetkach jeżdżą faktycznie pasjonaci, którzy na drugim miejscu kładą swój byt, przedkładając przed niego życie innych ludzi. Marzę o dniu w którym praca ratownika, pielęgniarki będzie doceniona, także finansowo. Tu pracuje się z powołania, ale mamy rodziny, marzenia i plany. Rozumiesz… Ludzie odchodzą do innych prac, wyjeżdżają za granicę, brakuje obsad w karetkach. Dlatego m.in. trzeba nauczyć Polaków ostrożności, roztropności, ale też umiejętności ratowania i przywracania życia poszkodowanym. Od zawsze jest tak, że najważniejsze rzeczy dzieją się przed przybyciem służb. Pierwsze 4 minuty od zatrzymania krążenia są kluczowe dla późniejszego rokowania. Zatem – tak, ludzi trzeba edukować, by mieli wiedzę i nie bali się reagować. Wiedza doda im pewności siebie.

BU: Od jesieni tego roku chcemy wejść do szkół ze specyficznym przekazem. Chcemy połączyć znane od lat Dni Sportu ze specyficznymi sytuacjami, znanymi z walki o życie. Zatem tu już rywalizacja nie będzie się toczyć tylko o dobiegnięcie jako pierwszy, ale, o coś więcej… Co sądzisz o takim pomyśle?

JN: Młodzi ludzie chłoną jak gąbka wszystko, co jest im odpowiednio dla ich wieku, zainteresowań komunikowane. Ale też to, co pasuje do ich stylu życia, zachowania, pasji. Dlatego jeśli kiedykolwiek uda Wam się połączyć aktywność z edukacją dotyczącą bezpieczeństwa i faktycznie zainteresować tymi zajęciami młodych, może to odnieść lokalny sukces. Pamiętaj też Adamie, że zawsze możesz liczyć na nasze – moje i moich przyjaciół wsparcie, także w tym temacie.

BU: Dziękuje Ci Kuba, że znalazłeś czas, by porozmawiać ze mną o… życiu. Dziękuję też za merytoryczne wsparcie akcji #BezpiecznaUstka.

JN: Wasza inicjatywa podoba mi się, bo jest całkowicie oddolna i bezinteresowna. Bo rozumiecie, że język przekazu i sposób komunikowania ludziom tak ważnych rzeczy mają znaczenie. Dlatego to ja dziękuję, ze możemy być częścią tego fajnego projektu.


----------------------------------------------
Rozmowa: Adam Puda