środa, 28 czerwca 2017

Ratowniku nie dam Ci podwyżki bo nie mam z czego - czyli o kłamstewkach Dyrektorów/Dysponentów.

Na stronie internetowej Wydziału Bezpieczeństwa z Zarządzania Kryzysowego - Wielkopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Poznaniu ukazał się nowy zatwierdzony przez Ministra Zdrowia plan działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne dla województwa wielkopolskiego.

Nie byłoby w ty nic dziwnego gdyby nie fakt że w tym planie mamy dostępny pełny kosztorys każdego dysponenta za rok 2016 od stawki dobowej za zespół ratownictwa medycznego zależnie od typu P czy S po wartości roczne kontraktu. 

Każdy dysponent musiał okazać składniki kosztów funkcjonowania zespół ratownictwa medycznego min : wynagrodzenia pracowników, zus, ubezpieczenia, eksploatacja ambulansów (paliwo, części), energia, administracja, usługi obce (np kontrakty, zlecenia) itp. Czyli wszystko co musi opłacić z kontaktu na funkcjonowanie zespołów.

Zobaczymy ile zostaje dysponentom na czysto a jeśli nie zostaje to dlaczego i gdzie te pieniądze są przekazywane...


-----------------------------------------------------------------------

Pierwszy przykład jaki chciałbym przytoczyć to Zespoły Ratownictwa Medycznego posiadające tą samą liczbę zespołów ratownictwa medycznego P i S i podobną stawkę za dobę funkcjonowania tych zespołów. Jedyna różnica między nimi to jedno Pogotowie które jest samo przez siebie a drugie które jest przy Szpitalu.

Rejon operacyjny 30/10 - Zespoły Ratownictwa Medycznego - "działające same przez siebie" 


ZRM P: x5
Stawka łączna z kontraktu: 6 432 614
Faktyczne koszty: 4 747 945
Zysk: 1 684 669 !



ZRM S: x2
Stawka łączna z kontraktu: 3 332 883
Faktyczne koszty: 3 184 418

Zysk: 148 465 !

Ogólny zysk roczny dysponenta który posiada zespoły ratownictwa działające same przez siebie wynosi: 1 833 134 zł. Należy zaznaczyć że największy zysk generowały karetki podstawowe (śmiało pozwala aby podnieść wynagrodzenie pracowników) 



Rejon operacyjny 30/07 - Zespoły Ratownictwa Medycznego - "przy szpitalu" 


ZRM P: x5
Stawka łączna z kontraktu: 6 286 214
Faktyczne koszty: 5 412 332
Zysk: 873 882 !

ZRM S: x2
Stawka łączna z kontraktu: 3 274 323
Faktyczne koszty: 3 241 517
Zysk: 32 806 !

Ogólny zysk roczny dysponenta który posiada zespoły ratownictwa działające przy szpitalu wynosi: 906 688 zł. Należy zaznaczyć że największy zysk generowały karetki podstawowe (śmiało pozwala aby podnieść wynagrodzenie pracowników) 

-----------------------------------------------------------------------

Drugi przykład jaki chciałbym przytoczyć to Zespoły Ratownictwa Medycznego posiadające tą samą liczbę zespołów ratownictwa medycznego P i S i taką samą stawkę za dobę funkcjonowania tych zespołów. Przykład tyczy się zespołów które funkcjonują przy szpitalu.

Rejon operacyjny 30/11 - Zespoły Ratownictwa Medycznego - "przy szpitalu" 


ZRM P: x2
Stawka łączna z kontraktu: 2 280 341
Faktyczne koszty: 1 360 968
Zysk: 919 373 !

ZRM S: x1
Stawka łączna z kontraktu: 1 520 235
Faktyczne koszty: 1 158 823
Zysk: 361 412 !

Ogólny zysk roczny dysponenta który posiada zespoły ratownictwa działające przy szpitalu wynosi: 1 280 785 zł. Należy zaznaczyć że największy zysk generowały karetki podstawowe (śmiało pozwala aby podnieść wynagrodzenie pracowników) 

Rejon operacyjny 30/12 - Zespoły Ratownictwa Medycznego - "przy szpitalu" 



ZRM P: x2
Stawka łączna z kontraktu: 2 280 341
Faktyczne koszty: 1 077 806

Zysk: 1 202 535 !



ZRM S: x1
Stawka łączna z kontraktu: 1 520 235
Faktyczne koszty: 2 684 337
Strata: -1 164 102

Ogólny zysk roczny dysponenta który posiada zespoły ratownictwa działające przy szpitalu wynosi: 38 433 zł. Należy zaznaczyć że największy zysk generowały karetki podstawowe (śmiało pozwala aby podnieść wynagrodzenie pracowników) niestety ich przychód idzie na wynagrodzenie personelu z ZRM S tym samym spłaca się zadłużenie. 

-----------------------------------------------------------------------

Powyższe przykłady pokazują jasno "Karetki podstawowe generują zyski". Środki z wypracowanych zysków starczyłyby na podwyżki grupy zawodowej Ratowników Medycznych u różnych dysponentów publicznych, prywatnych, działających przy szpitalu, działających samych przez siebie.

Co się dzieje z zyskiem zespołów ratownictwa medycznego podstawowych ? albo idą na wynagrodzenia zespołu ratownictwa medycznego specjalistycznego albo gdzieś są przekazywane dalej niekoniecznie na wynagrodzenia personelu i i niekoniecznie na system ratownictwa medycznego w danym rejonie...

Sami sobie odp gdzie :) 

Takich przykładów jak te powyższe jest zdecydowanie więcej. Wystarczy wejść na stronę Wydziału Bezpieczeństwa z Zarządzania Kryzysowego - Wielkopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Poznaniu i zapoznać się z kosztorysem każdego dysponenta za rok 2016.

źródło: http://wzk.poznan.uw.gov.pl/wojewodzki-plan-dzialania-systemu-prm

czwartek, 22 czerwca 2017

Ratownictwo wodne i tonięcie wg wytycznych ERC 2015.

Utonięcie jest powszechną przyczyną przypadkowego zgonu. Natychmiastowe i skuteczne działania podjęte przez świadków zdarzenia, przeszkolonych ratowników oraz personel pogotowia ratunkowego mogą decydować o życiu i śmierci w tym przypadku. Wytyczne wskazują, jak prowadzić wstępne czynności ratunkowe i resuscytację u ofiar tonięcia i są kierowane do pracowników ochrony zdrowia oraz do określonych grup ratowników niemedycznych, którzy mają obowiązek udzielania pomocy pacjentowi tonącemu, np. ratownicy wodni, załogi łodzi ratunkowych, instruktorzy pływania oraz zespoły ratownictwa wodnego.

Epidemiologia

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ocenia, że co godzinę ponad 40 osób traci życie na skutek utonięcia, co powoduje 372 000 zgonów rocznie. WHO ma świadomość, że prawdziwa liczba utonięć na świecie jest znacznie większa. Ponad 90% zgonów spowodowanych tonięciem stwierdza się w krajach o małym i średnim dochodzie narodowym. Częstość tonięć różni się pomiędzy europejskimi krajami, najwyższą rejestruje się we wschodniej Europie. Mimo że grupy ryzyka różnią się w poszczególnych krajach, ogólnie częściej utonięcie dotyczy mężczyzn niż kobiet.

Większość przypadkowych utonięć dotyczy dzieci, które nie umieją pływać. W krajach, gdzie powszechne jest łączenie wypoczynku nad wodą z używaniem alkoholu i narkotyków, drugą grupą ryzyka utonięcia są młodzi dorośli. Ponadto w wielu krajach odnotowano ostatnio nieznaczne zwiększenie częstości utonięć w grupie wiekowej powyżej 70 lat, które mają związek z wypadkami lub aktywnością fizyczną w pobliżu wody. Do tonięć najczęściej dochodzi w wodach śródlądowych (np. jeziorach, rzekach) oraz w miesiącach letnich.

Definicje, klasyfikacje i zbieranie danych

ILCOR definiuje tonięcie jako proces, w wyniku którego dochodzi do pierwotnego zatrzymania oddechu spowodowanego podtopieniem lub zanurzeniem w cieczy. Z definicji tej wynika, że granica ciecz/powietrze znajduje się na poziomie wejścia do dróg oddechowych ofiary i uniemożliwia jej oddychanie.

Niezależnie od tego, czy poszkodowany przeżyje, czy też umrze, doświadczył epizodu tonięcia.

„Podtopienie” oznacza, że twarz znajduje się pod powierzchnią wody lub jest pokryta wodą. Do asfiksji i zatrzymania krążenia dochodzi w ciągu minut od podtopienia.

O „zanurzeniu” mówimy, gdy głowa pozostaje nad powierzchnią wody, zazwyczaj dzięki kamizelce ratunkowej. W większości przypadków zanurzenia poszkodowany pozostaje zanurzony w wodzie, a jego drogi oddechowe pozostają drożne, ale rozwija się hipotermia. Aspiracja wody może mieć miejsce w przypadku ochlapania twarzy wodą lub utraty przytomności i zanurzenia twarzy pod wodę.

Różnica między podtopieniem i zanurzeniem jest ważna dla zrozumienia różnic w epidemiologii, patofizjologii, przebiegu klinicznego oraz parametrów prognostycznych pomiędzy tymi dwoma procesami tonięcia.

Jeśli poszkodowany zostanie uratowany, proces tonięcia zostaje przerwany, co określane jest terminem near-fatal drowning. Jeśli wskutek topienia poszkodowany umiera, określa się to tonięciem ze skutkiem śmiertelnym (fatal drowning). Należy unikać stosowania terminów takich jak: tonięcie suche i mokre, tonięcie czynne i bierne, ciche tonięcie, wtórne tonięcie, bliski utonięcia.

Aby dane pochodzące z różnych badań były porównywalne, w raportach z wynikami epizodów tonięcia należy stosować protokół z Utstein.

Patofizjologia

Patofizjologia tonięcia została szczegółowo opisana w wielu publikacjach. W skrócie polega na tym, że po podtopieniu dochodzi do wstrzymania oddechu. W tym czasie poszkodowany często połyka duże objętości wody. W czasie wstrzymania oddechu rozwija się hipoksja i hiperkapnia. Odruchowy skurcz krtani może tymczasowo zapobiegać dostaniu się wody do płuc. Ostatecznie odruchy te słabną i ofiara aspiruje wodę do płuc.

Kluczową cechą patofizjologii tonięcia jest fakt, że wskutek rozwijającej się hipoksji pojawia się bradykardia, która poprzedza zatrzymanie krążenia. Dlatego podstawowe znaczenie ma wyrównanie hipoksemii poprzez resuscytację włącznie z wentylacją, co w niektórych przypadkach może doprowadzić do powrotu spontanicznego oddechu lub krążenia (ROSC) prawdopodobnie dlatego, że wcześniej nie wykryto, iż poszkodowany miał zachowane krążenie.

Łańcuch przeżycia w tonięciu opisuje pięć krytycznych ogniw dla poprawy przeżywalności w tonięciu.

Pierwsze dwa ogniwa obejmują zapobieganie tonięciu i rozpoznanie zagrożenia.

Świadkowie zdarzenia

Świadkowie zdarzenia odgrywają krytyczną rolę w początkowych etapach czynności ratunkowych i resuscytacji. Należy przy tym pamiętać, że świadkowie, którzy podejmują próbę ratowania często giną podczas udzielania pomocy, zwłaszcza gdy do tonięcia dochodzi w falach lub gwałtownym nurcie wodnym.

Zawsze powinno się pamiętać o własnym bezpieczeństwie i przez cały czas starać się minimalizować ryzyko. Jeśli to możliwe, świadkowie powinni starać się prowadzić akcję ratunkową nie wchodząc do wody. Rozmowa z poszkodowanym, podanie jakiegoś przedmiotu (np. kija lub elementu ubioru) lub rzucenie poszkodowanemu liny albo specjalnej bojki ratowniczej może być skuteczne, jeśli osoba znajduje się blisko brzegu.

Jeżeli wejście do wody jest konieczne, należy wziąć ze sobą bojkę ratowniczą, inny niezatapialny przedmiot lub skorzystać z łodzi. Bezpieczniej jest wejść do wody w towarzystwie drugiego ratownika. 

Prowadząc akcję ratunkową, nie należy skakać do wody „na głowę”, gdyż można w ten sposób stracić kontakt wzrokowy z poszkodowanym i ryzykuje się obrażeniami kręgosłupa.

Ratownicy z przeszkoleniem

Przeszkoleni ratownicy są często profesjonalistami pracującymi w zespołach wyposażonych w specjalistyczny sprzęt do poszukiwań i prowadzenia działań ratunkowych. Jeśli akcja ratunkowa przedłuża się, zespoły ratownicze często podejmują decyzje kierując się wytycznymi odnośnie do prawdopodobieństwa przeżycia ofiary.

Z tego względu ILCOR dokonał przeglądu specyficznych wskaźników prognostycznych i doszedł do wniosku, że czas trwania podtopienia krótszy niż 10 minut wiązał się z bardzo wysokim prawdopodobieństwem dobrego wyniku  leczenia;  podtopienie trwające dłużej niż 25 minut wiązało się z małą szansą na dobry wynik leczenia.

Wiek, czas dotarcia zespołu ratownictwa medycznego, słodka czy słona woda, temperatura wody oraz czynniki związane z obecnością świadków nie są istotne w prognozowaniu wyników leczenia. Podtopienie w lodowatej wodzie może wydłużyć tzw. okno przeżycia i uzasadnia przedłużone poszukiwania oraz czynności ratunkowe.

Resuscytacja w wodzie

Osoby z odpowiednim przeszkoleniem mogą podjąć wentylację poszkodowanego jeszcze w wodzie, najlepiej z podparciem bojki ratunkowej. Jeśli ratownik, ogólnie zwany ratownikiem wodnym, znajdzie niereagującą podtopioną osobę w głębokiej otwartej wodzie, może rozpocząć wentylację, zanim wydobędzie poszkodowanego na ląd lub łódź ratunkową, jeśli posiada odpowiednie w tym zakresie przeszkolenie. Niektóre ofiary podtopienia mogą zareagować na takie działania. Jeśli jednak do tego nie dojdzie,  w zależności od panujących warunków (takich jak warunki morskie, odległość do brzegu, dostępność łodzi ratunkowej lub śmigłowca), ratownik powinien podjąć decyzję wydobycia poszkodowanego na brzeg tak szybko, jak to możliwe, bez dalszych prób wentylacji w wodzie w trakcie holowania poszkodowanego lub kontynuowania wentylacji w wodzie w miejscu, w którym znalazł poszkodowanego, w oczekiwaniu na wsparcie załogi łodzi ratunkowej lub śmigłowca, która przejmie resuscytację.

Jedno z badań wykazało wyższą przeżywalność ofiar, przy zastosowaniu drugiej strategii (kontynuowania wentylacji w wodzie).



Wydobywanie z wody

Należy niezwłocznie wydobyć poszkodowanego z wody. Szanse na uratowanie osoby tonącej, która doznała obrażeń szyjnego odcinka kręgosłupa, są bardzo małe. Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego nie jest wskazane, chyba że wywiad wskazuje na skok do płytkiej wody lub stwierdza się oznaki ciężkich obrażeń będących wynikiem zjazdów na zjeżdżalniach, narciarstwa wodnego, kite-surfi ngu czy wyścigów łodziami wodnymi. Poszkodowany z brakiem tętna i zatrzymaniem oddechu powinien zostać wydobyty z wody tak szybko, jak to jest możliwe, z próbą ograniczenia ruchów zginania i prostowania szyi. Hipowolemia po długotrwałym zanurzeniu może spowodować niewydolność lub zatrzymanie krążenia podczas działań ratowniczych.

Jak pływać by się nie utopić przedstawia BlueWaterClub :)













Oddechy ratownicze / wentylacja

Sekwencja działań BLS w przypadku tonięcia odzwierciedla kluczowe znaczenie szybkiego leczenia hipoksji. Wdech powinien trwać około 1 sekundy i być wystarczający do spowodowania widocznego uniesienia klatki piersiowej. Niemniej ze względu na mniejszą podatność klatki piersiowej i zwiększony opór w drogach oddechowych, napełnienie płuc powietrzem może zająć więcej czasu.

Wyższe ciśnienie wdechowe może spowodować rozdęcie żołądka i regurgitację oraz redukuje rzut serca. Na podstawie opinii ekspertów sugeruje się, że u ofiar tonięcia z niezabezpieczoną drożnością dróg oddechowych ucisk na chrząstkę pierścieniowatą wykonany przez odpowiednio przeszkoloną i posiadającą umiejętności osobę może zmniejszyć rozdęcie żołądka i poprawić wentylację.

Uciśnięcia klatki piersiowej

Jeśli poszkodowany nie zareagował na wstępne oddechy ratownicze, przed rozpoczęciem uciskania klatki piersiowej należy go ułożyć na twardej powierzchni (najlepiej deska ortopedyczna), ponieważ uciskanie klatki piersiowej w wodzie jest nieskuteczne. RKO należy prowadzić w stosunku 30 uciśnięć do 2 oddechów. U większości ofiar tonięcia zatrzymanie krążenia jest wtórne do hipoksji, dlatego należy u nich unikać prowadzenia RKO z wyłącznym uciskaniem klatki, ponieważ jest to na ogół nieskuteczne.

Jeśli na miejscu jest wystarczająca liczba ratowników, osoba prowadząca czynności ratunkowe w wodzie nie powinna być angażowana w resuscytacji na lądzie, ponieważ najprawdopodobniej będzie zmęczona, co może wpływać niekorzystnie na jakość RKO.

Automatyczna defibrylacja zewnętrzna

Zastosowanie AED należy odroczyć do czasu rozpoczęcia RKO. Uruchamiamy AED, na osuszoną klatkę piersiową poszkodowanego przyklejamy elektrody i na polecenie AED wykonujemy defibrylację.

Płyn w drogach oddechowych

U niektórych ofiar tonięcia można zaobserwować bardzo dużą ilość piany wydobywającej się z ich ust, co spowodowane jest mieszaniem się powietrza z wodą w drogach oddechowych. Będzie jej przybywać, więc nie należy jej usuwać. Kontynuujemy oddechy ratownicze (wentylację) do czasu przybycia zespołu, który rozpocznie ALS i będzie mógł zaintubować poszkodowanego. Zarzucanie treści pokarmowej i połkniętej wody zdarza się często podczas resuscytacji ofiar tonięcia. Jeśli całkowicie uniemożliwia to prowadzenie wentylacji, należy obrócić poszkodowanego na bok i, jeśli to możliwe, usunąć zarzuconą treść za pomocą ssaka.

Przykłady akcji ratowniczych:





Modyfikacje zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych

Drogi oddechowe i wentylacja

Samodzielnie oddychającej ofierze tonięcia należy podczas prowadzenia badania wstępnego podać tlen o dużym przepływie (10–15 l/min), najlepiej przez maskę twarzową z rezerwuarem. U pacjentów, którzy nie zareagowali na tlenoterapię, oraz u osób z zaburzeniami świadomości i zatrzymaniem krążenia należy rozważyć szybką intubację i wentylację zastępczą, przeprowadzoną przez personel posiadający umiejętności w tym zakresie. Zmniejszona podatność tkanki płucnej, wymuszająca użycie wysokich ciśnień w czasie wentylacji, ogranicza przydatność nadgłośniowych przyrządów do udrożnienia dróg oddechowych.

Przed wykonaniem intubacji należy zadbać o właściwe natlenienie pacjenta. W przypadku obrzęku płuc z obecnością płynu przesiękowego wydobywającego się z ust poszkodowanego może być konieczne ciągłe odsysanie, aby uwidocznić wejście do krtani. Po potwierdzeniu prawidłowego położenia rurki dotchawiczej należy miareczkować stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej do uzyskania SaO2 między 94– 98%.

Pulsoksymetria może dawać fałszywe odczyty u ofiar tonięcia. Odpowiednią oksygenację i wentylację najlepiej potwierdzić badaniem gazometrii krwi tętniczej, gdy już będzie dostępne. Stosujemy dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) na poziomie co najmniej 5–10 cmH2O, chociaż w przypadku ciężkiej hipoksemii konieczne mogą się okazać wyższe (15–20 cmH2O) ustawienia PEEP. Należy odbarczyć żołądek zakładając sondę.

Krążenie i defibrylacja 

Badanie palpacyjne tętna jako jedyny wskaźnik obecności lub braku krążenia nie zawsze jest wiarygodne. Aby potwierdzić zatrzymanie krążenia, należy tak szybko, jak to możliwe uzyskać informacje z takich źródeł, jak: zapis EKG, końcowowydechowy CO2, badanie echokardiografi czne. 

W przypadku zatrzymania krążenia należy postępować zgodnie z wytycznymi prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Jeżeli stwierdza się u poszkodowanego hipotermię, modyfikujemy postępowanie zgodnie z wytycznymi leczenia hipotermii. Na skutek długotrwałego zanurzenia u większości poszkodowanych rozwija się hipowolemia spowodowana zanikiem ciśnienia hydrostatycznego oddziałującego na ciało. W celu wyrównania hipowolemii należy podawać płyny w szybkim wlewie dożylnym. Płynoterapię rozpoczynamy jeszcze przed dotarciem do szpitala, jeśli czas dotarcia do niego jest długi.

Przerwanie zabiegów resuscytacyjnych 

Decyzja o zaprzestaniu resuscytacji w przypadku pacjentów po epizodzie tonięcia jest zawsze trudna. Nie ma pojedynczego czynnika, który z całkowitą pewnością przewidywałby, czy rokowanie jest dobre, czy złe. Często okazuje się, że decyzja podjęta na miejscu zdarzenia była niewłaściwa. Należy kontynuować zabiegi resuscytacyjne, chyba że istnieją oczywiste dowody świadczące, iż próby te są daremne (np. rozległe obrażenia, stężenie pośmiertne, roz- kład zwłok itp.), lub szybki transport pacjenta do szpitala jest niemożliwy.

W literaturze medycznej opisano przypadki pacjentów, którzy zostali zreanimowani bez ubytków neurologicznych po trwającym ponad 25 minut przebywaniu pod wodą. Te rzadkie zdarzenia dotyczą prawie zawsze dzieci zanurzonych w lodowatej wodzie, gdzie hipotermia w przebiegu zanurzenia poprzedzała hipoksję, oraz osób uwięzionych w zanurzonym samochodzie. Badanie retrospektywne, którym objęto 160 tonących dzieci w Holandii, wykazało, że wyniki były bardzo złe, jeśli zabiegi resuscytacyjne trwały dłużej niż 30 minut, zanim uzyskano ROSC, nawet jeśli współwystępowała hipotermia.

Opieka poresuscytacyjna 

Tonięcie w wodzie słodkiej a tonięcie w wodzie słonej Niewielkie zaburzenia elektrolitowe rzadko mają znaczenie kliniczne i zwykle nie wymagają leczenia.

Uszkodzenie tkanki płucnej

Dominującym procesem patologicznym leżącym u podłoża uszkodzenia płuc jest wypłukanie i dysfunkcja surfaktantu, zapadanie się pęcherzyków płucnych, atelektazje oraz przeciek wewnątrzpłucny. Stopień uszkodzenia tkanki płucnej może być różny: od lekkiej, samoograniczającej się patologii po oporne na leczenie niedotlenienie. U ofiar tonięcia występuje ryzyko rozwinięcia się ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS).

Chociaż nie ma randomizowanych badań z grupą kontrolną dla tej populacji pacjentów, wydaje się rozsądne stosowanie takich strategii terapeutycznych, jak wentylacja oszczędzająca płuca, która poprawia przeżywalność pacjentów z ARDS.

W przypadkach opornego na leczenie zatrzymania krążenia, opornej na leczenie hipoksemii oraz w wybranej grupie pacjentów zanurzonych w lodowatej wodze stosowano technikę pozaustrojowego natleniania krwi (ECMO), ale częstość powodzenia tego leczenia była niska.

Częstym powikłaniem tonięcia jest zapalenie płuc. Nie ma naukowych dowodów na skuteczność profilaktycznej antybiotykoterapii, ale jej wdrożenie można rozważyć w przypadku podtopienia w silnie zanieczyszczonej wodzie (np. ścieki). Jeżeli rozwijają się objawy infekcji, zastosuj antybiotyki o szerokim spektrum.

Wynik neurologiczny leczenia

Wynik neurologiczny w postaci zauważalnie ciężkiego i trwałego uszkodzenia centralnego systemu nerwowego, jest uzależniony głównie od czasu trwania hipoksji. Podjęto próby leczenia ofiar tonięcia z zastosowaniem barbituranów, monitorowania ciśnienia śródczaszkowego oraz steroidów, ale żadna z tych interwencji nie wpłynęła na poprawę neurologicznego wyniku leczenia.

ILCOR (ang. International Liaison Committee on Resuscitation) – międzynarodowy komitet mający na celu ujednolicenie zasad udzielania pierwszej pomocy na całym świecie. Został on założony w 1992 przez przedstawicieli następujących organizacji skupiających przedstawicieli Europy, obu Ameryk, Australii i Nowej Zelandii oraz RPA:

ERC (European Resuscitation Council)
AHA (American Heart Association)
HSFC (Heart and Stroke Foundation of Canada)
Australian and New Zealand Committee on Resuscitation
RCSA (Resuscitation Coun­cils of Southern Africa)
IAHF (Inter American Heart Foundation)

Celem komitetu jest organizowanie forum, na którym można dyskutować wszelkie problemy dotyczące resuscytacji, wspieranie badań nad resuscytacją, umożliwienie wymiany doświadczeń między poszczególnymi organizacjami członkowskimi, propagowanie wiedzy o udzielaniu pierwszej pomocy, a także ujednolicanie schematów postępowania w stanach zagrożenia życia.

źródło: teskt: ERC 2015, grafika: BlueWaterClub, Youtube


czwartek, 15 czerwca 2017

Samouczek podstawowych odgłosów płuc - "Najważniejsze w stetoskopie jest to, co znajduję się między oliwkami"

Samouczek podstawowych odgłosów płuc, usłysz normalne i nieprawidłowe odgłosy płuc...Ma na celu polepszenie twoich umiejętności osłuchiwania układu oddechowego za pomocą dźwięku, opisów tekstowych, animacji i ilustracji.


Zaczyna się od strony przedniej : przykładać stetoskop obustronnie w kierunku od szczytów płuc, pomiędzy liniami środkowoobojczykowymi aż do linii pachowych środkowych. Następnie osłuchiwać od tyłu.



Szmer pęcherzykowy - właściwy 

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#vesicular-normal
----------------------------------------------------------------------------
Szmer pęcherzykowy - zmniejszony

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#vesicular-diminished
----------------------------------------------------------------------------
Szmer oskrzelowy 

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#bronchial
----------------------------------------------------------------------------
Szmer pęcherzykowy-oskrzelowy

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#bronchovesicular
----------------------------------------------------------------------------
Rzężenie - grubobańkowe

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#rhonchi-low-pitched
----------------------------------------------------------------------------
Rzężenie - drobnobańkowe

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#crackles-fine
----------------------------------------------------------------------------
Trzeszczenie gruboziarniste

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#crackles-coarse
----------------------------------------------------------------------------
Trzeszczenie oskrzelowe

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#crackles-early
----------------------------------------------------------------------------
Trzeszczenie płucne

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#crackles-late
----------------------------------------------------------------------------
Świst wydechowy

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#wheeze-expiratory
----------------------------------------------------------------------------
Świst oddechowy

http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#stridor

Patologiczne i fizjologiczne szmery oddechowe



Pracuje na stetoskopie UNIMA firmy Stetoskop.pl w warunkach Zespołu Ratownictwa Medycznego. Muszę przyznać że jestem bardzo pozytywnie zaskoczony ! Osłuchiwanie pacjenta w jadącej karetce na sygnałach graniczy z cudem ku mojemu zaskoczeniu osłuchiwanie tym sprzętem nie sprawiało problemu ! - więcej o tym stetoskopie przeczytasz tutaj :

https://www.facebook.com/notes/ratownictwo-medyczne-%C5%82%C4%85czy-nas-wsp%C3%B3lna-pasja/stetoskop-unima-zaprojektowany-specjalnie-dla-ratownik%C3%B3w-medycznych/1900950156804023/

źródło - odgłosy... http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/#introduction

środa, 17 maja 2017

Rozpoznanie zgonu - elementy badania klinicznego.

"Śmierć człowieka jest powszechnie uznawana za smutną i nieprzyjemną okoliczność, przede wszystkim dla ludzi, czego przyczyną jest zazwyczaj zerwanie więzi towarzyskiej i rodzinnej ze zmarłym lub uczucie skierowane do niej.

Zwykle dokładny czas śmierci trudno przewidzieć. Są jednak sytuacje gdy śmierć pacjenta jest zdarzeniem przewidywalnym i oczekiwanym np: u chorego w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej.

Stwierdzenie zgonu niesie za sobą poważne konsekwencje medycznoprawne, a także obowiązki. Podejście i sposób postępowania powinny być zawsze nacechowane profesjonalizmem. Nawet gdy zgon wydaje się oczywisty, należy przeprowadzić starannie pełne badanie fizykalne. O błędne rozpoznanie szczególnie łatwo w sytuacji gdy dochodzi do znacznego spowolnienia funkcji życiowych i procesów metabolicznych.


Stany które mogą "imitować" śmierć.

- Hipotermia
- Przedawkowanie
- Opiaty
- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
- Barbiturany
- Alkohol
- Środki znieczulające
- Podtopienie, zanurzenie w zimnej wodzie
- Głęboka hipotermia
- Ciężka encefalopatia wątrobowa
- Śpiączka hipometaboliczna
- Ciężki stan katatoniczny

Kolejność badania:

- badaj obecność tętna na tętnicy szyjnej lub udowej przez co najmniej 1 minutę.
- słuchaj tonów serca nad koniuszkiem serca przez co najmniej 1 minutę.
- cały czas obserwuj czy występują ruchy klatki piersiowej
- słuchaj szmerów oddechowych przez 3 minuty
- oceń występowanie jakichkolwiek spontanicznych ruchów w czasie badania
- sprawdź reakcje ruchową na ucisk w okolicy nadoczodołowej
- unieść obie powieki równocześnie oceń oddzielnie reakcję źrenic na światło, sprawdź czy obie są nieruchome, niereagujące
- sprawdź odruch rogówkowy powinien być nieobecny

Do innych objawów towarzyszących śmierci należą: nienaturalna bladość, zwłaszcza twarzy i ust, rozluźnienie mięśni mimicznych powiązane z opadaniem żuchwy i nieruchomymi otwartymi oczami.

Pośmiertne zmiany oczne obejmują zmętnienie rogówki, zmniejszone napięcie gałek ocznych, a w badaniu dna oka widoczna jest segmentacja krwi zalegających w żyłach siatkówki. Objaw taki nazywa się składem kolejowym lub sznurem samochodów. Żaden z tych objawów samodzielnie nie może być traktowany jako wyznacznik zgonu. Pozostałe zmiany pośmiertne rozwijają się w czasie.


Do potwierdzenia oceny fizykalnej można wykorzystać badania dodatkowe : Zapis EKG (W razie asystolii (prawie płaska linia EKG) sprawdź poprawność podłączenia defibrylatora (kardiomonitora), ustawienie wzmocnienia sygnału (gain) i zapis z innego odprowadzenia (protokół potwierdzenia asystolii). Brak przepływu krwi w tętnicach przy inwazyjnym pomiarze ciśnienia, nieobecność czynności skurczowej w echokardiografii.

Zmiany pośmiertne: 

- Oziębienie pośmiertne jego szybkość zależy od : (temperatury ciała przed śmiercią gorączka/hipotermia, obecności ubrania/okrycia, temperatury otoczenia i ruchu powietrza, powierzchni ciała)

- Plamy opadowe: (fioletowe/sine zabarwienie skóry w najniżej położonych częściach ciała, które rozwija się w ciągu 20-30 minut od śmierci. Plamy są w pełni wykształcone po około 12 godzinach.

źródło: http://img.zwbk.org/baike/bpic/2011/10/12/20111012112930512_9275.jpg

- Stężenie pośmiertne: ( Uogólnione zesztywnienie mięśni gładkich i prążkowanych, rozpoczynające się i ustępujące w różnym czasie. Zwykle stężenie rozwija się w ciągu 6-12 godzin)

- Gnicie: ( proces rozpadu tkanek miękkich wywołany przez enzymy i bakterie które za życia bytują w przewodzie pokarmowym, na skórze i w drogach oddechowych. O szybkości procesu decyduje budowa ciała, obecność procesów chorobowych przed śmiercią, warunki środowiska takie jak temperatura i wilgotność. Gdy zwłoki przybywają w środowisku suchym i przewiewnym, przy odpowiednio wysokiej temp może dojść do mumifikacji,)"

Reakcja źrenic na światło:


Odruch rogówkowy:



Medycyna sądowa - czas zgonu:

Plamy opadowe:

• 0,5-1 h – zaczynają pojawiać się; plamiste
• 1-2 h – zaczynają się zlewać, znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają niemal natychmiast lub po 15-20 sek.; bardzo szybka przemieszczalność (do kilku min.)
• 2-4 h – wyraźnie zlewające się; znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 30-60 sek.; szybka przemieszczalność
• 4-6 h – niemal jednolite; znikają niemal natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 1-1,5 min.; przemieszczalność przedłużona
• 6-8 h – jednolite, w pełni rozwinięte; znikają po lekkim ucisku i powracają po 1,5-2,5 min.; przemieszczalność przedłużona ale jeszcze całkowita
• 8-10 h – znikają po średnio silnym ucisku i powracają po 2-4 min.; przemieszczalność częściowa (przemieszczalność częściowa utrzymuje się do kilkunastu-kilkudziesięciu godzin /nawet 70 h/)
• 10-12 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 2-5 min.
• 12-16 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 5-10 min.
• 16-20 h – znikają lub bledną po silnym i przedłużonym ucisku i powracają po kilkunastu min.
• 20-32 h – znikają lub bledną po silnym ucisku palcem lub po ucisku pęsetą i powracają (zwykle częściowo) po kilkunastu (lub więcej) min.

Stężenie pośmiertne:

• żuchwa, kark, ręce, stopy – 2-4 h
• wszystkie grupy mięśniowe – 6-12 h
• w pełni rozwinięte – 12-24 h
• powrót po przełamaniu – 8-10 h
• zaczynające się ustępowanie – 2-3 dni
• całkowite ustąpienie – 3-4 dni
• całkowite ustąpienie u małych dzieci – 2 dni

Oziębienie ciała:

• okolice odkryte – 1-2 h
• okolice osłonięte – 4-5 h
• wyrównanie temperatury ciała z temperaturą otoczenia – 24-48 h

Wysychanie rogówki:

• oko otwarte – 1 h
• oko zamknięte – 24 h

wałek miotoniczny z m. dwugłowego ramienia – do 3 h
wałek miotoniczny z m. czworogłowego uda – do 6 h (do 2 h fala skurczowa)

Gnicie :

• zazielenienie powłok brzucha – 1-2 dni
• później zazielenienie powłok głowy, szyi i barków, smugi dyfuzyjne oraz rozedma gnilna powłok twarzy
• później obrzęk gnilny całego ciała, pęcherze gnilne i spełzanie naskórka – 2,5-3 dni zeszkieletowanie – zwłoki pogrzebane
• rozpad tkanek miękkich – po 3-5 latach
• całokwite zeszkieletowanie (ścięgna, więzadła, chrząstki) – po 5-10 latach
• kości (długie) tłuste z resztkami chrząstek – po 10-15 latach
• kości (długie) suche, całkowicie pozbawione tłuszczu – po 50 latach
• kości (długie) kruche, łamliwe, zerodowane – po 100 latach
• całkowite zeszkieletowanie na wolnym powietrzu – po 1,5-2 latach
• rozpad kości na wolnym powietrzu – po 10-15 lat
• larwy much mogą zniszczyć tkanki miękkie nawet w ciągu 2-4 tyg. mumifikacja –
• po około 1 roku (wyjątkowo kilka miesięcy)
• małe dzieci po kilku tygodniach (wyjątkowo po kilkunastu dniach) saponifikacja
• tkanka podskórna – początek przemian 1-2 miesiące (przy wysokiej temperaturze 2-3 tygodnie); zakończenie przemian 2-4 miesiące
• mięśnie – początek przemian 3-4 miesiące
• całkowita – kilka lat (minimum 1 rok)

• całkowita małych dzieci po kilku miesiącach

Zacytowany fragment to tylko cząstka świetnego materiału dotyczącego badania klinicznego znajdującego się w publikacji "Badanie kliniczne - Macleod"

Umiejętność przeprowadzenia wywiadu i badania fizykalnego w warunkach przedszpitalnych ma kluczowe znaczenie w dalszym postępowaniu z pacjentem.Obecne wydanie składa się z trzech części: w części 1 omówiono szczegółowo zasady zbierania wywiadu oraz ogólnego badania fizykalnego, w części 2 objawy podmiotowe i przedmiotowe stwierdzane w badaniu poszczególnych układów, a w części 3 szczególnie sytuacje kliniczne.



Wydanie zawiera wiele nowych rycin, dużo też zostało uaktualnionych. Rysunki ilustrują anatomię powierzchni ciała i techniki badań, a ponad 330 zdjęć przedstawia prawidłowe i nieprawidłowe obrazy kliniczne. Czytelnik tej książki ma również internetowy dostęp do filmów przedstawiających metody przeprowadzania najważniejszych badań klinicznych.

Kup książkę: https://edraurban.pl/ksiazka_medyczna/macleod-badanie-kliniczne

Spis Treści:

https://edraurban.pl/ssl/book-sample-file/macleod-badanie-kliniczne/pdf/macleod_badania_kliniczne1.pdf