Część druga – aspekty prawne
W tej części skupię się głównie na aspektach prawnych ratownictwa medycznego w Niemczech. Temat-rzeka… Ogólnie niemieckie przepisy są dość skomplikowane i czasem żeby ustalić jeden fakt trzeba porównać kilka różnych kodeksów i precedensów sądowych. Interesuję się tym od kiedy tylko zacząłem pracę w ratownictwie. Przeczytałem mnóstwo artykułów, książek i byłem na wielu seminariach związanych z prawem w ratownictwie.
Może najpierw wyjaśnię jakie były założenia i oczekiwania, i czy zostały spełnione. Nowa ustawa miała dawać ratownikom więcej uprawnień – można jednak powiedzieć, że był to malutki krok na przód. W niektórych landach rzeczywiście powstała przepaść między kompetencjami RA a NFS. Aczkolwiek w niektórych landach w odczuciu ratowników nie zmieniło się nic.
Kolejnym celem tej nowej ustawy miało być ujednolicenie szkolenia i wykonywania zawodu NFS. Pod tym kątem ustawa niestety zawiodła. W latach 2019-2023 ustawa była kilkukrotnie nowelizowana, a każda zmiana miała na celu doprecyzowanie uprawnień ratownika. Do dzisiaj brak jednoznacznej odpowiedzi. Właściwie odpowiedź (z przymrużeniem oka) brzmi: musi wszystko, nie może nic. Żeby zrozumieć problem trzeba cofnąć się do czasu przed 2014 rokiem. Wtedy wszystkie medyczne czynności, które spełniały fakt prawny przestępstwa lub czynu niedozwolonego jak np. naruszenie nietykalności cielesnej (przykładowo kaniulacja żył obwodowych – tzw. wenflon) musiały być usprawiedliwione paragrafem 34 StGB (kodeks karny).
Zrozumienie co reguluje ten przepis jest bardzo ważne. Paragraf ten stanowi, że ‘nie podlega karze ten, kto w sytuacji nagłej, nie dającej się zapobiec w żaden inny sposób, popełnia czyn zabroniony w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego dobru własnemu lub cudzemu…’. Przykładowo jeżeli wybiłbym szybę żeby wyciągnąć nieprzytomną osobę z płonącego budynku nie będę odpowiadał za uszkodzoną szybę. To „uszkodzenie mienia” było usprawiedliwione stanem wyższej konieczności. Tak samo ratownik, który podawał leki, które w danej sytuacji były niezbędne do uratowania życia lub zdrowia był usprawiedliwiony. Spełnił oczywiście fakt prawny naruszenia nietykalności cielesnej. Naturalnie musiał też zadziałać adekwatnie i proporcjonalnie do sytuacji podejmując jak najmniej inwazyjne czynności. To oznacza, że np. rurka krtaniowa miała pierwszeństwo przed dotchawiczną. Wykluczone było i dalej jest podanie leku i pozostawienie pacjenta w domu. RA, a także teraz NFS byli i są zobowiązani do przekazania pacjenta lekarzowi. Lekarz leczy, ratownik ratuje.
Tylko gdzie postawić granicę między jednym a drugim? Przydałaby się konkretna lista czynności jakie może wykonywać ratownik i leków jakie może podać i kiedy. Najlepiej osadzona w ustawie… tak jak w Polsce. Rozporządzenie o medycznych czynnościach ratunkowych jest dość konkretne. Po wymianie doświadczeń z polskimi ratownikami dochodzę do wniosku, że ich sytuacja prawna jest raczej przejrzysta i posiadają więcej uprawnień. Przede wszystkim łatwiej jest określić co wolno, a czego nie.
Według zaleceń Izby Lekarzy (Bundesärztekammer) RA mógł podać leki albo wykonać inwazyjne czynności ratunkowe tylko wtedy gdy lekarz nie był dostępny w rozsądnym czasie. A jaki to jest dokładnie czas? Tego przepisy, ani zalecenia nie precyzowały. Tak wyglądało ratowanie do 2014 roku.
Z nową ustawą o NFS zmieniła się też sytuacja prawna jeżeli chodzi o paragraf 34. Nie stało się to jednak w 2014, a dopiero 7 lat po powstaniu nowego zawodu! W 2021 roku znowelizowano ustawę i dodano paragraf 2a. Stanowi on, że NFS może wykonywać czynności medyczne, także te inwazyjne (niesprecyzowane jakie), ale tylko jeżeli spełnia wymagania paragrafu 2a NotSanG. Początkowe słowa tego przepisu mówią o tym, że „aż do przybycia lekarza systemu, lub rozpoczęcia opieki lekarskiej także zdalnej, NFS może wykonywać czynności medyczne pod warunkiem…”. Do tych warunków przejdę za chwilę. Najpierw trzeba się zastanowić co oznaczają początkowe zacytowane słowa.
To znaczy, że zasadniczo tylko lekarz ma prawo wykonywania czynności medycznych i kiedy lekarz przybędzie na miejsce w tym momencie kończy się kompetencja ratownika. Tutaj też powstaje wiele pytań, ale omówienie ich zajęłoby zbyt wiele czasu.
Pierwsze wymaganie paragrafu 2a brzmi: „czynności owych się nauczył i ma je opanowane…”
Tutaj pojawia się pierwsza niejasność… Jak udowodnić, że się „nauczył” i co to znaczy „opanowane”. Z tym pytaniem skierowano się nawet do językoznawców, którzy wyjaśnili, że „opanowanie” jakiejś czynności to najwyższy stopień wiedzy i umiejętności związanej z daną czynnością. Oznacza to, że dana osoba potrafi też poradzić sobie z wszystkimi możliwymi komplikacjami. Eksperci do spraw medycyny ratunkowej doszli do wniosku, że mało prawdopodobne jest aby NFS posiadał tak wysoki poziom „umienia” np. jeżeli chodzi o intubację, podawanie leków albo inne czynności inwazyjne. No i co? No nic… klops. Prawnicy tłumaczą to tak: jeżeli ci się udało to znaczy że miałeś to opanowane, a jeżeli coś poszło nie tak - to znaczy że nie.
Drugie wymaganie: „czynności te są konieczne do ustrzeżenia pacjenta przed ryzykiem dla życia lub istotnych konsekwencji dla zdrowia”.
Tutaj też nie wszystko jest jasne… Czy NFS sam może uznać, że dana czynność jest konieczna? Musiałby postawić „diagnozę”, a tego mu nie wolno. Czym są „istotne” konsekwencje zdrowotne?
Na językach jest ciągle land Bayern czyli Bawaria. Tam ani RA ani NFS nie mógł bez obaw o konsekwencje założyć wkłucia ani podawać leków. Stamtąd pochodzą takie historie jak: „RA stracił pracę bo podał leki przeciwbólowe”, albo „w Bayern od stycznia 2020 NFS będzie wreszcie mógł podawać glukozę w kroplówce”. Wielką sensacją było jak dwóch ratowników straciło pracę, bo PRZYGOTOWALI leki, które później miał podać lekarz. Sądownie oczywiście nie zostali skazani, ale pracę stracili. Ogólnie w Bawarii panuje chyba największa paranoja.
W Niemczech istnieje wiele instytucji i „klubów”, które maczają paluchy w ratownictwie. Wcześniej wspomniana izba lekarzy (Bundesärztekammer), która notabene nie jest w żadnym wypadku władzą ustawodawczą ani sądowniczą, a tylko związkiem zawodowym, ma najwięcej do powiedzenia. Do tego w każdym landzie istnieją niezależne Landesärztekammer czyli izby lekarzy danego landu. Kolejna grupa decydentów to DIVI (Niemieckie interdyscyplinarne towarzystwo medycyny intensywnej i ratunkowej) - naukowcy zajmujący się między innymi medycyną ratunkową. Organizacja zawodowa DBRD – powstała w 2006 roku, nie mająca się za bardzo czym pochwalić, brała udział w powstawaniu projektu ustawy NotSanG i wydała własne algorytmy dla NFS według których zdawałem egzaminy. Kolejny klub to BV-ÄLRD, który zrzesza lekarzy ÄLRD. Tutaj jest pora na to żeby wyjaśnić kim oni są. Są to lekarze którzy mają funkcję administracyjną. Ich zadaniem jest szeroko pojęta kontrola jakości ratownictwa medycznego. Mogą wydawać tzw. SOPs czyli standardowe procedury operacyjne. To oni decydują jak wyposażone są karetki na terenie ich jurysdykcji. Wydają zalecenia co wolno ratownikom i w jakich okolicznościach. Nie udało mi się znaleźć informacji ilu jest tych lekarzy ale pewne źródło z 2009 roku podaje liczbę 190. Dzisiaj ta liczba zapewne przekracza 200. Nie każdy region ma swojego ÄLRD. Ciekawe jest, że w landzie Baden-Württemberg dopiero w kwietniu 2019 roku wyznaczono na tę funkcję 4 lekarzy. Do tego czasu w tym landzie nie było żadnego ÄLRD.
Mam nadzieję, że jeszcze Cię nie zanudziłem. Jeżeli nie rozumiesz o czym piszę nie przejmuj się… Nawet najstarsi niemieccy górale… wróć! - ratownicy się gubią. Krótko mówiąc: w szkole nabywamy kompetencji, których ogólny zarys jest opisany w przepisach. Każda szkoła jednak może uczyć na podstawie innej literatury i innych algorytmów. Egzaminowani jesteśmy na podstawie przepisów, które też są tylko ogólnym opisem tego co i jak powinno być egzaminowane. Oprócz tego w zależności od landu obowiązują nas przepisy danego landu, które w każdym mieście mogą się różnić i do tego w zależności od tego czy w danym regionie jest ÄLRD obowiązują jego zalecenia, które jednak nie są żadnym aktem prawnym. To wszystko dotyczy tylko Notfallsanitäter.
W 1992 r. Izba lekarzy wydała zalecenia (ostatnio aktualizowane w 2004 r.) dla RA w związku z czynnościami medycznymi zarezerwowanymi tylko dla lekarzy. Jakie to czynności i kiedy może je wykonać ratownik medyczny? Najpierw wytłumaczę gdzie leży problem.
§1 HPG [prawo o trudnieniu się medycyną przez nie-lekarzy] z 1939 r. mówi o tym, że ‘kto chce diagnozować, leczyć, łagodzić choroby itp. nie będąc lekarzem potrzebuje na to zezwolenia’. Bezpośrednio dotyczy to naturopatów. Decydujący jest jednak paragraf piąty, który grozi tym, że ‘kto w celach zarobkowych zajmuje się leczeniem’ (dosłownie „trudni się medycyną“) ‘nie będąc lekarzem, ani nie mając pozwolenia’ może trafić nawet na rok do więzienia. Ratownik nie jest ani lekarzem, ani nie ma pozwolenia na leczenie. I co? No nic… klops. Według prawników zastosowanie tego przepisu przed sądem jest wątpliwe, ponieważ miało ono chronić ludzi przed szarlatanami, a nie przed wykwalifikowanymi ratownikami, którzy na podstawie innych przepisów są zobowiązani do udzielania pomocy. Nie zmienia to faktu, że przepis ten istnieje i nie raz był stosowany przy rozpatrywaniu spraw, w którym oskarżony był ratownik.
Ustawa o środkach odurzających (Betäubungsmittelgesetz / BtMG) nie pozostawia już żadnych wątpliwości. Jedynie lekarze, lekarze dentyści i weterynarze mogą stosować substancje wypisane w tym prawie. Głównie chodzi o opioidy np. morfinę. Ta ustawa ma jednak od października 2023 swój wyjątek zapisany w ustawie NotSanG, która mówi, że NFS też może posługiwać się środkami opisanymi w BtMG jeżeli otrzyma pozwolenie od ÄLRD. Znowu sprawa trochę skomplikowana… W szkole uczyłem się podawania morfiny i fentanylu, na egzaminach udowodniłem, że się tego nauczyłem, ale ustawa mi tego zabrania. Załóżmy, że w karetce mam morfinę (akurat w moim regionie jeszcze nie mamy). Co się stanie gdy ją podam? Czy mogę się oprzeć na paragrafie 34 StGB? A może na ustawie NotSanG? A może zostanę skazany na podstawie BtMG, która zabrania mi brania morfiny do ręki? Podobnych paradoksów i nie wyjaśnionych sytuacji jest wiele.
W niektórych Landach prawo o ratownictwie medycznym (Rettungsdienstgesetz) nakłada na ratownictwo obowiązek transportu. Są rozbieżne opinie na temat tego czy chodzi o każdego pacjenta, czy tylko o takiego, u którego stwierdza się zagrożenie zdrowia, ale ratownicy tendują raczej w kierunku "lepiej zabrać niż brać na siebie odpowiedzialność".
Pozostawienie pacjenta w domu, który nalega na transport, a co gorsza rzeczywiście jest w stanie zagrażającym zdrowiu, może wiązać się z poważnymi konsekwencjami.
Podstawa prawna: § 221 StGB (porzucenie): kara pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat.
W Polsce to Art. 210 KK i z tego co rozumiem nie dotyczy relacji pacjent-ratownik.
Nawet jeżeli pacjent nie chce być transportowany sytuacja nie jest łatwa. Ratownicy mogą pozostawić w domu pacjenta, który odmawia transportu tylko jeżeli nie wymaga on hospitalizacji ani żadnej opieki, jest pełnoletni i samodzielny, nie jest pod wpływem żadnych substancji psychoaktywnych, nie ma zaburzeń psychicznych, nie ma gorączki, nie był nieprzytomny, nie jest przemęczony, ani nie cierpi na choroby, które mogłyby mieć wpływ na jego zdolność podejmowania decyzji (zalecenia DBRD). W praktyce oznacza to, że jeżeli pacjent odmawia transportu ratownicy wzywają lekarza.
Podsumowując, paragraf 2a NotSanG nie wiele zmienia. Wykonywanie medycznych czynności ratunkowych w stanach nagłych zagrażających życiu jest dozwolone, tylko teraz na innej podstawie prawnej i pod pewnymi warunkami. Kiedyś czyny zabronione były „usprawiedliwione” przez paragraf 34, a teraz są „dozwolone” przez paragraf 2a NotSanG, ale pod pewnymi warunkami.
Jeżeli już NFS zdecyduje się na założenie wenflonu, podanie leku, intubację, założenie stazy, defibrylację manualną, odbarczenie odmy lub inne czynności inwazyjne musi to zrobić zgodnie z aktualnymi uznanymi standardami. Przechodzimy do paragrafu 630a BGB (kodeks prawa cywilnego). W pierwszej kolejności dotyczy on lekarzy i relacji lekarz-pacjent, ale też wszystkich innych zawodów medycznych.
Kolejne paragrafy mówią, że pacjent musi być o wszystkich czynnościach poinformowany / uświadomiony, o ich dokładnym przebiegu, także o ewentualnych komplikacjach, możliwych alternatywach, i musi wyrazić zgodę. Już wiele lat temu pojawiały się pytania „czy RA/NFS w ogóle może informować / uświadamiać pacjenta o czynnościach medycznych?”. Wielu lekarzy jest przeciwnych. W październiku 2014 roku sekretarz generalny Niemieckiego Stowarzyszenia Ortopedii i Chirurgii Urazowej (DGOU) skomentował nowe projekty nowelizacji ustawy NotSanG nastepująco: „Sprzeciwiamy się samodzielnemu wykonywaniu inwazyjnych czynności [medycznych] przez Notfallsanitäter. Dla dobra i ochrony pacjentów nie zgadzamy się na żadną substytucję świadczeń medycznych [dosł. lekarskich], zwłaszcza w kontekście stanów nagłych. (…) w przypadku wystąpienia szkody powstaje kwestia ponoszenia konsekwencji prawnych.
W ramach usług publicznych można oczekiwać, że państwo stworzy i utrzyma odpowiednią strukturę opieki doraźnej, składającej się z lekarzy medycyny ratunkowej, lekarzy dyżurnych i szpitalnych oddziałów ratunkowych.” https://nachrichten.idw-online.de/2019/10/11/stellungnahme-zum-notfallsanitaetergesetz-von-orthopaeden-und-unfallchirurgen-und-chirurgen
Jeszcze trudniejszym zagadnieniem jest to czy Rettungssanitäter (RS) cokolwiek może. Jeżeli nie jest regulowanym zawodem medycznym to znaczy, że nie obowiązują go §§ 630a-h. To znaczy, że nie istnieje relacja RS-pacjent. A co począć z faktem że w karetkach transportowych, które bywają także wysyłane na sygnale do stanów nagłych znajdują się produkty medyczne i leki takie jak adrenalina, midazolam, diazepam, glukoza? Oczywiście nie dotyczy to wszystkich regionów. Praktycznie każda transportówka może być inaczej wyposażona, ale akurat w naszym regionie są wcześniej wymienione rzeczy, a nawet więcej. Niepodanie leku, lub niewykonanie jakiejś czynności nie koniecznie jest słuszną decyzją. RS może zostać oskarżony na podstawie paragrafów 13 i 323c StGB (nieudzielenie pomocy) tym bardziej, że w świetle prawa jest gwarantem.
Na koniec perełka: międzynarodowy znak Star of Life, czyli Gwiazda Życia została w Niemczech wykupiona i zastrzeżona jako znak towarowy przez „Bundesverband eigenständiger Rettungsdienste und Katastrophenschutz“ (BKS) - związek prywatnego ratownictwa medycznego, w którym zrzeszone są niektóre firmy prywatne zajmujące się ratownictwem i transportem medycznym. Z oficjalnej strony internetowej BKS można dowiedzieć się, że używanie znaku Star of Life jest surowo zabronione, a osoby które się tym logo posługują nie będąc w ich klubie będą pociągnięte do odpowiedzialności. https://www.bks-rettungsdienst.de/leistungen/bks-stern/
Ratownicy medyczni w Niemczech ciągle poruszają się w szarej strefie. Wykonują medyczne czynności ratunkowe mając nadzieję, że nic nie pójdzie źle i nikt ich nie pozwie. Wykształcenie pozostawia wiele do życzenia. Panuje chaos, z którego większość ratowników zdaje sobie sprawę, ale nie robią nic żeby to zmienić. Lekarze na szczycie ratowniczej drabiny najchętniej zabroniliby dotykania pacjentów.
Społeczeństwo nie ma w ogóle pojęcia kim jesteśmy, co potrafimy, co możemy lub czego nie możemy robić. Niektórzy na widok samych ratowników nie chcą nawet z nimi rozmawiać i żądają przyjazdu lekarza, inni dziwią się, że muszą czekać na przyjazd lekarza żeby ulżył im w bólu, gdy ratownicy stojąc obok nie robią nic, tłumacząc się, że nie wolno im podawać leków.
Dlaczego mimo wszystko z tego co mi wiadomo żaden ratownik nie ogląda świata zza metalowych krat? Dlaczego pozwy to rzadkość? Zazwyczaj po prostu wszystko się udaje. A nawet jeżeli nie… Jak mówi niemieckie powiedzenie „wo kein Kläger da kein Richter“ czyli gdzie nie ma oskarżyciela tam nie ma sędziego. Podobnie jak w Polsce naruszenie nietykalności cielesnej ścigane jest tylko z powództwa cywilnego. Jeżeli na miejscu był lekarz to i tak on podejmuje decyzje i ponosi największą odpowiedzialność.
Nawet jeżeli pacjent zdecyduje się na pozew, to tylko w jednym z 16 landów może pozwać ratownika bezpośrednio na podstawie prawa cywilnego. Ten land to Badenia-Wirtembergia, w którym ratownictwo nie jest podmiotem prawa publicznego. W pozostałych landach pacjent musi pozwać land. Nie oznacza to, że ryzyko pozwu i ewentualnych problemów dla ratowników jest zupełnie abstrakcyjne. Mimo wszystko trzeba się nagimnastykować żeby działać na tyle poprawnie na ile się da. W pewnych sytuacjach łatwiej byłoby postąpić zdroworozsądkowo, ale nie zawsze wolno.
Jest jeszcze wiele ciekawych aspektów prawnych, ale myślę, że omówiłem najważniejsze. Zapraszam do części trzeciej.
Jeżeli masz jakieś pytania albo chcesz podjąć współpracę – zapraszam do kontaktu : m.j.ignaczak@googlemail.com
Link bezpośredni do artykułu na platformie linkedin.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz