sobota, 10 lutego 2018

Konikopunkcja i co dalej ?

Codziennością zespołów Państwowego Ratownictwa Medycznego jest zderzenie się z sytuacją tzw. „trudnych przypadków” a w związku z tym trudnych wyborów w zastosowaniu jak najbardziej odpowiednich czynności medycznych. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn.20 kwietnia 2016r. „W sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego” narzuca ratownikom medycznym obowiązek stosowania wszelkich dopuszczonych powyższym rozporządzeniem zabiegów medycznych w celu ratowania ludzkiego życia.

Istnieje jednak kilka zabiegów, które w praktyce są nadal bardzo rzadko stosowane lub w ogóle nie są wykorzystywane. Dlaczego ? Otóż głównie ze względu na ograniczone wyposażenie ZRM-ów oraz niewystarczający dostęp do wiedzy praktycznej. Jednym z takich zabiegów jest konikopunkcja.


Konikopunkcja to inwazyjny zabieg polegający na nakłuciu więzadła pierścienno-tarczowego i wprowadzeniu do tchawicy odpowiedniej rurki w celu prawidłowej wentylacji pacjenta. Tożsamym zabiegiem jest konikotomia. Różnicę stanowią tu techniczne aspekty wykonywania zabiegu, tj. wykorzystywane przyrządy oraz sposób penetracji tkanek więzadła (nakłucie lub nacięcie). Z definicji konikopunkcja ma polegać na czasowej oksygenacji pacjenta do ok. 30-40 minut do czasu wykonania intubacji lub tracheotomii. Podobnie w konikotomii tylko zamiast nakłucia stosuje się nacięcie więzadła pierścienno-tarczowego, zamiast kaniuli wprowadza się rurkę intubacyjną z mankietem o przekroju 6 mm, która umożliwia efektywną wentylację, również dodatnimi ciśnieniami.


Na czym zatem polega technika wykonania zabiegu ?

Zarówno w konikopunkcji jak i konikotomii podstawowym przyrządem służącym do lokalizacji więzadła pierścienno-tarczowego jest skalpel chirurgiczny najlepiej z rękojeścią. Od jakiegoś czasu producenci sprzętu medycznego mają do zaproponowania gotowe zestawy do konikopunkcji, które przypominają swoją budową rurkę tracheostomijną, średnice rurek w takich zestawach wynoszą od 4mm(Quichtrach) do 6mm(Pertrach, PCK Portex) i stanowią dużo lepszą propozycję aniżeli kaniula dożylna o przekroju 2mm, w dodatku umożliwiają pełną wentylację a nie tylko czasową oksygenację.


KONIKOPUNKCJA przyrządy i etapy działania:

Przyrządy:

-środki do dezynfekcji skóry pacjenta

-jałowe rękawice, środki ochrony własnej: okulary, maska ochronna

-skalpel chirurgiczny

-gotowy zestaw do konikopunkcji (Quicktrach, Pertrach, PCK) lub prowizoryczny (kaniula G14, strzykawka, końcówka rurki intubacyjnej) 

                                                    (Zestaw prowizoryczny)
Etapy działania:

1) ustabilizowanie tchawicy palcami niedominującej ręki oraz zlokalizowanie palcem wskazującym więzadła pierścienno-tarczowego (jest to najcieńsza błona w obrębie tkanek tchawicy, łatwa do penetracji). Więzadło to znajduje się pomiędzy chrząstka tarczowatą czyli popularnym jabłkiem Adama a chrząstką pierścieniowatą, która znajduje się ok. 2-3 cm poniżej (w kierunku nóg).

2) nacięcie wzdłużne skalpelem skóry pomiędzy jabłkiem Adama a chrząstką pierścieniowatą 

3) zlokalizowanie palcem wskazującym błony więzadła (w wykonanym nacięciu) i nakłucie

4) wprowadzenie zestawu i usunięcie mandrynu

5) stabilizacja rurki, jeśli rurka z mankietem uszczelnienie mankietu powietrzem ze strzykawki.

KONIKOTOMIA przyrządy i etapy działania:

Przyrządy:

-środki do dezynfekcji skóry

-jałowe rękawice, środki ochrony własnej: okulary, maska ochronna

-skalpel chirurgiczny

-długa prowadnica typu bougie

-rurka intubacyjna rozmiar 6 mm

-stabilizator rurki

Etapy działania:

1) ustabilizowanie tchawicy palcami niedominującej ręki oraz zlokalizowanie palcem wskazującym więzadła pierścienno-tarczowego. Więzadło to znajduje się pomiędzy chrząstka tarczowatą czyli popularnym jabłkiem Adama a chrząstką pierścieniowatą, która znajduje się 2-3 cm poniżej (w kierunku nóg).

2) nacięcie wzdłużne skalpelem skóry pomiędzy jabłkiem Adama a chrząstką pierścieniowatą 

3) w wykonanym nacięciu zlokalizowanie palcem wskazującym błony więzadła i wykonanie krótkiego nacięcia poprzecznego o szerokości nie więcej jak 1 cm, w praktyce jest to dosłownie włożenie i usunięcie skalpela. 

4) w wykonanym otworze umieszczenie palca wskazującego

5) wprowadzenie długiej prowadnicy typu bougie a następnie rurki intubacyjnej o rozmiarze 6 mm do momentu schowania się mankietu 2-3 cm, usunięcie prowadnicy, uszczelnienie i ustabilizowanie rurki.

Jakie wskazania odnośnie stanu pacjenta obligują nas do wykonania w/w zabiegów?

Zabiegi te należy rozważyć w wyjątkowych stanach zagrożenia życia, gdzie niemożliwa jest: intubacja dotchawicza lub wentylacja za pomocą maski twarzowej, nadgłośniowych przyrządów typu LMA, I-GEL. Są to przypadki takie jak:

- masywne obrzęki w obrębie górnych dróg oddechowych

- ciężkie termiczne lub chemiczne poparzenia górnych dróg oddechowych

-uszkodzenia mechaniczne w obrębie górnych dróg oddechowych np. przy próbach samobójczych w skutek zadzierzgnięcia przez powieszenie, lub w skutek duszenia przez osobę trzecią.

- masywne urazy twarzoczaszki, które dodatkowo mogą spowodować zachłyśnięcie krwią.

- niedrożność w drogach oddechowych spowodowana ciałem obcym.

Trudności w wykonaniu zabiegu i przeciwwskazania.

Z uwagi na fakt, iż zabiegi te stosuje się niezwykle rzadko w warunkach ZRM, podstawowym problemem ratownika medycznego przy ich wykonaniu jest strach i brak wiedzy. Rzeczywistym problemem mogą być pacjenci z otyłością, z grubą i krótką szyją które to cechy mogą powodować problemy ze zlokalizowaniem więzadła pierścienno-tarczowego. 

Warto zaznaczyć, że zabiegi te powinny być stosowane osób powyżej 12 r.ż., gdyż u młodszych pacjentów lokalizacja więzadła może sprawić dużo trudności, a u niemowląt jest ono praktycznie niewyczuwalne.

Bezpieczeństwo pacjenta oraz powikłania zabiegu.

W przypadku gotowych zestawów do konikopunkcji niektórzy producenci dopuszczają pośrednie nakłucie więzadła pierścienno-tarczowego poprzez skórę (Quicktrach, Pertrach), inni jak PCK Portex zalecają nacięcie skóry a następnie bezpośrednie nakłucie więzadła igłą. Co w takim wypadku, bezpośrednie nakłucie czy nacięcie jest bezpieczniejsze dla pacjenta i jakie mogą być powikłania? 

Zanim przystąpimy do tego zabiegu należy być przede wszystkim dobrze przygotowanym merytorycznie, musimy pamiętać, że są to zabiegi inwazyjne które powodują istotne naruszenie tkanek pacjenta.

W przypadku pośredniego nakłucia więzadła przez skórę wymagane jest użycie siły i precyzji, należy zachować ostrożność aby po przebiciu skóry igła nie ześlizgnęła się z toru wkłucia i nie uszkodziła naczyń krwionośnych na poziomie tarczycy ponieważ może to wywołać krwotok, który utrudni dalsze działania. Natomiast małoefektywna wentylacja przy pomocy prowizorycznego zestawu z kaniulą dożylną, może spowodować barotraumę płuc,

Przypadek:

Pacjent lat 40 będąc w ogródku piwnym wypija napój, w którym pływa pszczoła. Nieświadomie bierze łyk napoju z owadem. Podczas przełykania dochodzi do użądlenia w obrębie jamy ustnej/gardła. Konsekwencją jest masywny obrzęk w obrębie górnych dróg oddechowych i zatrzymanie oddechu. 

Przybyły na miejsce zespół P zastaje pacjenta nieprzytomnego, w głębokiej hipoksji z zachowanym krążeniem. Zespół S dojedzie za ok. 30 minut. Jedynym zabiegiem, który umożliwi resuscytację oddechową jest konikopunkcja lub konikotomia.

Czy zespół potrafi go wykonać do czasu przyjazdu zespołu S?

Na to pytanie musi sobie odpowiedzieć każdy kto decydując się na pracę w zespołach Państwowego Ratownictwa Medycznego świadomie wziął odpowiedzialność za ludzkie życie.

W dobie coraz mniejszej ilości zespołów specjalistycznych czas oczekiwania na pomoc lekarza z S-ki nieubłaganie się wydłuża, to niesie za sobą konieczność posiadania przez ratowników medycznych umiejętności w wykonywaniu zabiegów takich jak konikopunkcja lub konikotomia.

Musimy również pamiętać, że zaniechanie wykonania tych zabiegów w przypadkach wymagających ich zastosowania mogą nieść za sobą konsekwencje prawne z  art. 162 kk. 

Video instruktażowe:

Więzadło pierścienno-tarczowe (polecam kanał YouTube: VUMC Emergency Medicine):



PCK Portex gotowy zestaw do konikotomii:


Konikotomia:


Quicktrach gotowy zestaw do konikopunkcji:


Pertrach gotowy zestaw do konikopunkcji:


https://youtu.be/fW8Rlk_GOSc

Autor: rat. med. Piotr Kluska

1 komentarz:

  1. O tym, że ktoś potrafi coś wykonać świadczy tylko i wyłącznie doświadczenie. Jeśli ktoś czegoś nie robił to ciężko powiedzieć, że jest w tym biegły. Raczej należy zadać pytanie kto podjałby się tego zabiegu. To trochę tak Jam z intubacja Amerykanie policzyli ile x trzeba intubować, żeby posiadać w tej kwestii doświadczenie i żeby robić to z niewielkim odsetkiem nieudanych intubacji. My możemy mówić, że robimy to sporadycznie i znam osoby co twierdziły, że nie ma pacjenta którego by nie zaintubowali :) Odpowiedzialność z ludzkie życie to również pokora.

    OdpowiedzUsuń