piątek, 26 kwietnia 2019

Wstrząs anafilaktyczny - jak zapobiec tragedii...

Wstrząs anafilaktyczny jest następstwem reakcji anafilaktycznej powodującej zmniejszenie perfuzji tkankowej i uszkodzenie komórek. Anafilaksja jest uogólnioną lub układową reakcją nadwrażliwości, która może powodować gwałtowne zaburzenie czynności oddychania i krążenia powiązane zwykle ze zmianami w obrębie skóry i błon śluzowych. 


rys 1 

Etiopatogeneza:

Czynnikami wywołującymi wstrząs anafilaktyczny są najczęściej leki. Są to leki anestetyczne (np. zwiotczające mięśnie), antybiotyki (np. penicylina) i inne leki (NLPZ, inhibitory ACE, koloidy). Innymi ważnymi czynnikami są ukąszenia (osy, pszczoły), a następnie żywność, szczególnie orzechy, mleko, ryby, owoce morza. (13)

Rozpoznanie anafilaksji:

Rozpoznanie anafilaksji jest prawdopodobne, jeśli u pacjenta, który jest eksponowany na czynnik wyzwalający (alergen), rozwija się nagle (zwykle w ciągu kilku minut) choroba z szybko narastającymi, zagrażającymi życiu objawami niedrożności dróg oddechowych i/lub niewydolności oddechowej i/lub krążenia, zwykle z towarzyszącymi zmianami skórnymi 
i zmianami błon śluzowych. Reakcja ta jest zwykle niespodziewana.(11)

Objawy:

Zaburzenia w zakresie dróg oddechowych: obrzęk w obrębie dróg oddechowych, chrypka, świst krtaniowy (stridor)

Zaburzenia w zakresie czynności układu oddechowego: tachypnoe, świsty i furczenia, nadmierny wysiłek oddechowy, hipoksemia i jej następstwa.

Zaburzenia w zakresie czynności układu krążenia: hipotensja, tachykardia, zmiany niedotlenienia w EKG, upośledzenie przepływu tkankowego, nagłe zatrzymanie krażenia.

Zmiany w obrębie skóry i śluzówek (80% rekacji): świąd, rumień, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy. 

Wymieniamy kilka stopni ciężkości reakcji anafilaktycznej:

I stopień – tylko objawy skórne. 

II stopień – objawy skórne, zaburzenia oddechowe, przyspieszone tętno, spadek ciśnienia tętniczego, nudności. 

III stopień – obrzęk krtani, bronchospazm, krążeniowe objawy wstrząsu. 

IV stopień – nagłe zatrzymanie oddechu i krążenia. (13)

Postępowanie przedszpitalne:

Do rozpoznania i leczenia anafilaksji należy używać schematu badania ABCDE. Leczenie objawów zagrażających życiu powinno następować po ich stwierdzeniu. Podstawowe zasady leczenia są takie same dla wszystkich grup wiekowych. Wszyscy pacjenci, u których istnieje podejrzenie anafilaksji, powinni być monitorowani tak szybko, jak to jest możliwe np. przez zespół ratownictwa medycznego. Podstawowe monitorowanie obejmuje: pulsoksymetrię, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi i 3-odprowadzeniowe EKG.

Pacjenta należy ułożyć w wygodnej pozycji. Pacjenci z zaburzeniami drożności dróg oddechowych lub oddychania mogą preferować pozycję siedzącą, ponieważ ułatwia im ona oddychanie. Płaskie ułożenie na plecach z uniesieniem lub bez uniesienia kończyn jest korzystne u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym krwi. Jeśli pacjent czuje że jest mu słabo nie należy go sadzać ani stawiać - może to spowodować zatrzymanie krążenia. Nieprzytomnych oddychających pacjentów należy ułożyć na boku. 

Usuń czynnik wyzwalający reakcje anafilaktyczną jeśli to jest możliwe. Usuń żądło po ukąszeniu pszczoły/osy. Przerwij podawanie każdego leku mogącego być przyczyną reakcji anafilaktycznej. Nie opóźniaj zasadniczego leczenia jeśli usunięcie czynnika wyzwalającego jest niemożliwe. 

Tak szybko jak to tylko możliwe należy rozpocząć monitorowanie pacjenta. Minimum w tym zakresie obejmuje pulsoksymetrię, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi i 3 - odprowadzeniowe EKG.

Podczas resuscytacji należy podać możliwie najwyższe stężenie tlenu (przekraczające 10 l/min)

Adrenalina jest najważniejszym lekiem używanym w leczeniu anafilaksji. Adrenalina działa najlepiej jeśli zostanie podana wcześnie po pojawieniu się objawów anafilaksji ale jej podanie nie jest pozbawione ryzyka szczególnie jeśli wykorzystuje się drogę dożylną.

Dla większości osób leczących pacjentów z anafilaksją najlepszą drogą do podania adrenaliny jest droga domięśniowa. Najszybciej jak to możliwe należy rozpocząć monitorowanie pacjenta. Umożliwi to ocenę odpowiedzi na leczenie adrenaliną. W zależności od reakcji pacjenta na zastosowane leczenie można podawać kolejne dawki adrenaliny w pięciominutowych odstępach czasu.

Dorośli - 500 uq i.m. (0,5 ml)
Dzieci >12 lat - 500 uq i.m. (0,5 ml)
Dzieci 6 - 12 lat - 300 uq i.m. (0,3 ml)
Dzieci < 6 lat - 150 uq i.m. (0,15 ml)

Najlepszym miejscem do domięśniowego podania adrenaliny jest przednio-boczna powierzchnia jednej trzeciej środkowej części uda. Igła powinna być wystarczająco długa aby zapewnić wstrzyknięcie adrenaliny do mięśnia. 

Jeśli adrenalinę podaje się dożylnie należy miareczkować ją stosując 50 uq bolusy do czasu uzyskania pożądanego efektu. Do strzykawki 10 ml naciągnij adrenalinę w rozcieńczeniu 1:10000 w ten sposób w 1 ml znajduje się 100 uq adrenaliny. Dawka 50 uq zawarta jest w 0,5 ml i jest to najniższa dawka która może zostać podana precyzyjnie.

Podaj szybko dożylnie bolus płynowy oraz obserwuj efekty leczenia jeśli to konieczne podaj kolejne dawki. Należy rozważyć czy koloidy nie są przyczyną anafilaksji. 20 ml /kg w przypadku dziecka lub 500 - 1000 ml osobie dorosłej)

Lekami drugiego rzutu w anafilaksji są leki przeciwhistaminowe.  Dorośli Klemastyna 2 mg. i.v. zawartość ampułki należy rozcieńczyć w stosunku 1:5 0,9% roztw. NaCl lub 5% roztw. glukozy; wstrzykiwać powoli w ciągu 2–3 min.

Kortykosteroidy mogą pomóc w zapobieganiu lub skróceniu przedłużających się reakcji anafilaktycznych. 

Dorośli i dzieci > 12 lat - 200 mg
Dzieci 6 – 12 lat  - 100 mg
Dzieci 6 miesięcy – 50 mg
Dzieci < 6 miesiąca życia – 25 mg

W dalszym etapie rozważ leczenie rozszerzające oskrzela przy użyciu salbutamolu. Salbutamol w nebulizacji 2,5 lub 5 mg . Magnez 25-50 mg/ kg m.c. i.v./i.o. max 2 g (bolus lub wlew 10-20 min) dożylnie podany magnez jest lekiem rozszerzającym naczynia i może nasilić spadek ciśnienia.

Jeśli wstępna resuscytacja za pomocą adrenaliny i płynów okaże się nieskuteczna, rozważ podanie innych leków obkurczających łożysko naczyniowe i działających inotropowo (noradrenalina, wazopresyna)

Glukagon może być przydatny w leczeniu anafilaksji u pacjenta przyjmującego beta blokery.

W ciężkiej anafilaksji bardzo gwałtownie może się rozwinąć niedrożność dróg oddechowych zwłaszcza u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym. Objawami ostrzegawczymi są obrzęk języka i warg, chrypka oraz obrzęk jamy ustnej i gardła. Dlatego rozważ wczesne zaintubowanie pacjenta opóźnienie może sprawić że intubacja stanie się ekstremalnie trudna. Wraz z narastaniem niedrożności dróg oddechowych coraz trudniej będzie zastosować nagłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych. (11,12)

                                      
rys 2

🛑🚑Adrenalina jest najważniejszym lekiem używanym w leczeniu anafilaksji.

Pacjencie jeśli jest już za tobą pierwsza reakcja anafilaktyczna która wymagała ingerencji służb ratunkowych i podania środków farmakologicznych - to nadszedł moment aby udać się do swojego Lekarza rodzinnego po ampułkostrzykawkę z adrenaliną.

🛑Zapobiegaj tragedii !


rys. 3


Źródło: (11)Zaawansowane zabiegi resuscytacje – wydanie na podstawie wytycznych ERC 2015. Rozdział: zatrzymanie krążenia postępowanie w sytuacjach szczególnych/Anafilaksja s. 246-254; (12)Walusiak-Skorupa J., Wiszniewska M.: Anafilaksja zawodowa: praktyczne wskazówki ze stanowiska European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Med. Prakt., 2016; 9: 48–54; (13)Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (2016), Krystyn Sosada. Wstrząs anafilaktyczny s 62-64, Rys 1. Pixabay.com,  Rys 2. Algorytm postępowania w anafilaksji. Źródło: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne – wydanie na podstawie wytycznych ERC 2015. S. 254, Rys 3 Autorstwo własne. 




1 komentarz:

  1. Aliena Tours www.alienatours.pl - polecieliśmy do Czarnobyla, jedna z najlepszych ekstremalnych wypraw w moim życiu. Polecam!

    OdpowiedzUsuń