O ratownictwie medycznym w Niemczech. Część druga – aspekty prawne.

Część druga – aspekty prawne

W tej części skupię się głównie na aspektach prawnych ratownictwa medycznego w Niemczech. Temat-rzeka… Ogólnie niemieckie przepisy są dość skomplikowane i czasem żeby ustalić jeden fakt trzeba porównać kilka różnych kodeksów i precedensów sądowych. Interesuję się tym od kiedy tylko zacząłem pracę w ratownictwie. Przeczytałem mnóstwo artykułów, książek i byłem na wielu seminariach związanych z prawem w ratownictwie.

W pierwszej części pisałem o zawodzie „Notfallsanitäter” (NFS), który powstał w 2014 roku. Co się zmieniło od tego czasu?

Może najpierw wyjaśnię jakie były założenia i oczekiwania, i czy zostały spełnione. Nowa ustawa miała dawać ratownikom więcej uprawnień – można jednak powiedzieć, że był to malutki krok na przód. W niektórych landach rzeczywiście powstała przepaść między kompetencjami RA a NFS. Aczkolwiek w niektórych landach w odczuciu ratowników nie zmieniło się nic. 

Kolejnym celem tej nowej ustawy miało być ujednolicenie szkolenia i wykonywania zawodu NFS. Pod tym kątem ustawa niestety zawiodła. W latach 2019-2023 ustawa była kilkukrotnie nowelizowana, a każda zmiana miała na celu doprecyzowanie uprawnień ratownika. Do dzisiaj brak jednoznacznej odpowiedzi. Właściwie odpowiedź (z przymrużeniem oka) brzmi: musi wszystko, nie może nic. Żeby zrozumieć problem trzeba cofnąć się do czasu przed 2014 rokiem. Wtedy wszystkie medyczne czynności, które spełniały fakt prawny przestępstwa lub czynu niedozwolonego jak np. naruszenie nietykalności cielesnej (przykładowo kaniulacja żył obwodowych – tzw. wenflon) musiały być usprawiedliwione paragrafem 34 StGB (kodeks karny). 

Zrozumienie co reguluje ten przepis jest bardzo ważne. Paragraf ten stanowi, że ‘nie podlega karze ten, kto w sytuacji nagłej, nie dającej się zapobiec w żaden inny sposób, popełnia czyn zabroniony w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego dobru własnemu lub cudzemu…’. Przykładowo jeżeli wybiłbym szybę żeby wyciągnąć nieprzytomną osobę z płonącego budynku nie będę odpowiadał za uszkodzoną szybę. To „uszkodzenie mienia” było usprawiedliwione stanem wyższej konieczności. Tak samo ratownik, który podawał leki, które w danej sytuacji były niezbędne do uratowania życia lub zdrowia był usprawiedliwiony. Spełnił oczywiście fakt prawny naruszenia nietykalności cielesnej. Naturalnie musiał też zadziałać adekwatnie i proporcjonalnie do sytuacji podejmując jak najmniej inwazyjne czynności. To oznacza, że np. rurka krtaniowa miała pierwszeństwo przed dotchawiczną. Wykluczone było i dalej jest podanie leku i pozostawienie pacjenta w domu. RA, a także teraz NFS byli i są zobowiązani do przekazania pacjenta lekarzowi. Lekarz leczy, ratownik ratuje. 

Tylko gdzie postawić granicę między jednym a drugim? Przydałaby się konkretna lista czynności jakie może wykonywać ratownik i leków jakie może podać i kiedy. Najlepiej osadzona w ustawie… tak jak w Polsce. Rozporządzenie o medycznych czynnościach ratunkowych jest dość konkretne. Po wymianie doświadczeń z polskimi ratownikami dochodzę do wniosku, że ich sytuacja prawna jest raczej przejrzysta i posiadają więcej uprawnień. Przede wszystkim łatwiej jest określić co wolno, a czego nie.

Według zaleceń Izby Lekarzy (Bundesärztekammer) RA mógł podać leki albo wykonać inwazyjne czynności ratunkowe tylko wtedy gdy lekarz nie był dostępny w rozsądnym czasie. A jaki to jest dokładnie czas? Tego przepisy, ani zalecenia nie precyzowały. Tak wyglądało ratowanie do 2014 roku. 

Z nową ustawą o NFS zmieniła się też sytuacja prawna jeżeli chodzi o paragraf 34. Nie stało się to jednak w 2014, a dopiero 7 lat po powstaniu nowego zawodu! W 2021 roku znowelizowano ustawę i dodano paragraf 2a. Stanowi on, że NFS może wykonywać czynności medyczne, także te inwazyjne (niesprecyzowane jakie), ale tylko jeżeli spełnia wymagania paragrafu 2a NotSanG. Początkowe słowa tego przepisu mówią o tym, że „aż do przybycia lekarza systemu, lub rozpoczęcia opieki lekarskiej także zdalnej, NFS może wykonywać czynności medyczne pod warunkiem…”. Do tych warunków przejdę za chwilę. Najpierw trzeba się zastanowić co oznaczają początkowe zacytowane słowa. 

To znaczy, że zasadniczo tylko lekarz ma prawo wykonywania czynności medycznych i kiedy lekarz przybędzie na miejsce w tym momencie kończy się kompetencja ratownika. Tutaj też powstaje wiele pytań, ale omówienie ich zajęłoby zbyt wiele czasu.

Pierwsze wymaganie paragrafu 2a brzmi: „czynności owych się nauczył i ma je opanowane…”

Tutaj pojawia się pierwsza niejasność… Jak udowodnić, że się „nauczył” i co to znaczy „opanowane”. Z tym pytaniem skierowano się nawet do językoznawców, którzy wyjaśnili, że „opanowanie” jakiejś czynności to najwyższy stopień wiedzy i umiejętności związanej z daną czynnością. Oznacza to, że dana osoba potrafi też poradzić sobie z wszystkimi możliwymi komplikacjami. Eksperci do spraw medycyny ratunkowej doszli do wniosku, że mało prawdopodobne jest aby NFS posiadał tak wysoki poziom „umienia” np. jeżeli chodzi o intubację, podawanie leków albo inne czynności inwazyjne. No i co? No nic… klops. Prawnicy tłumaczą to tak: jeżeli ci się udało to znaczy że miałeś to opanowane, a jeżeli coś poszło nie tak - to znaczy że nie.

Drugie wymaganie: „czynności te są konieczne do ustrzeżenia pacjenta przed ryzykiem dla życia lub istotnych konsekwencji dla zdrowia”.

Tutaj też nie wszystko jest jasne… Czy NFS sam może uznać, że dana czynność jest konieczna? Musiałby postawić „diagnozę”, a tego mu nie wolno. Czym są „istotne” konsekwencje zdrowotne?

Na językach jest ciągle land Bayern czyli Bawaria. Tam ani RA ani NFS nie mógł bez obaw o konsekwencje założyć wkłucia ani podawać leków. Stamtąd pochodzą takie historie jak: „RA stracił pracę bo podał leki przeciwbólowe”, albo „w Bayern od stycznia 2020 NFS będzie wreszcie mógł podawać glukozę w kroplówce”. Wielką sensacją było jak dwóch ratowników straciło pracę, bo PRZYGOTOWALI leki, które później miał podać lekarz. Sądownie oczywiście nie zostali skazani, ale pracę stracili. Ogólnie w Bawarii panuje chyba największa paranoja.

W Niemczech istnieje wiele instytucji i „klubów”, które maczają paluchy w ratownictwie. Wcześniej wspomniana izba lekarzy (Bundesärztekammer), która notabene nie jest w żadnym wypadku władzą ustawodawczą ani sądowniczą, a tylko związkiem zawodowym, ma najwięcej do powiedzenia. Do tego w każdym landzie istnieją niezależne Landesärztekammer czyli izby lekarzy danego landu. Kolejna grupa decydentów to DIVI (Niemieckie interdyscyplinarne towarzystwo medycyny intensywnej i ratunkowej) - naukowcy zajmujący się między innymi medycyną ratunkową. Organizacja zawodowa DBRD – powstała w 2006 roku, nie mająca się za bardzo czym pochwalić, brała udział w powstawaniu projektu ustawy NotSanG i wydała własne algorytmy dla NFS według których zdawałem egzaminy. Kolejny klub to BV-ÄLRD, który zrzesza lekarzy ÄLRD. Tutaj jest pora na to żeby wyjaśnić kim oni są. Są to lekarze którzy mają funkcję administracyjną. Ich zadaniem jest szeroko pojęta kontrola jakości ratownictwa medycznego. Mogą wydawać tzw. SOPs czyli standardowe procedury operacyjne. To oni decydują jak wyposażone są karetki na terenie ich jurysdykcji. Wydają zalecenia co wolno ratownikom i w jakich okolicznościach. Nie udało mi się znaleźć informacji ilu jest tych lekarzy ale pewne źródło z 2009 roku podaje liczbę 190. Dzisiaj ta liczba zapewne przekracza 200. Nie każdy region ma swojego ÄLRD. Ciekawe jest, że w landzie Baden-Württemberg dopiero w kwietniu 2019 roku wyznaczono na tę funkcję 4 lekarzy. Do tego czasu w tym landzie nie było żadnego ÄLRD.

Mam nadzieję, że jeszcze Cię nie zanudziłem. Jeżeli nie rozumiesz o czym piszę nie przejmuj się… Nawet najstarsi niemieccy górale… wróć! - ratownicy się gubią. Krótko mówiąc: w szkole nabywamy kompetencji, których ogólny zarys jest opisany w przepisach. Każda szkoła jednak może uczyć na podstawie innej literatury i innych algorytmów. Egzaminowani jesteśmy na podstawie przepisów, które też są tylko ogólnym opisem tego co i jak powinno być egzaminowane. Oprócz tego w zależności od landu obowiązują nas przepisy danego landu, które w każdym mieście mogą się różnić i do tego w zależności od tego czy w danym regionie jest ÄLRD obowiązują jego zalecenia, które jednak nie są żadnym aktem prawnym. To wszystko dotyczy tylko Notfallsanitäter.

W 1992 r. Izba lekarzy wydała zalecenia (ostatnio aktualizowane w 2004 r.) dla RA w związku z czynnościami medycznymi zarezerwowanymi tylko dla lekarzy. Jakie to czynności i kiedy może je wykonać ratownik medyczny? Najpierw wytłumaczę gdzie leży problem.

§1 HPG [prawo o trudnieniu się medycyną przez nie-lekarzy] z 1939 r. mówi o tym, że ‘kto chce diagnozować, leczyć, łagodzić choroby itp. nie będąc lekarzem potrzebuje na to zezwolenia’. Bezpośrednio dotyczy to naturopatów. Decydujący jest jednak paragraf piąty, który grozi tym, że ‘kto w celach zarobkowych zajmuje się leczeniem’ (dosłownie „trudni się medycyną“) ‘nie będąc lekarzem, ani nie mając pozwolenia’ może trafić nawet na rok do więzienia. Ratownik nie jest ani lekarzem, ani nie ma pozwolenia na leczenie. I co? No nic… klops. Według prawników zastosowanie tego przepisu przed sądem jest wątpliwe, ponieważ miało ono chronić ludzi przed szarlatanami, a nie przed wykwalifikowanymi ratownikami, którzy na podstawie innych przepisów są zobowiązani do udzielania pomocy. Nie zmienia to faktu, że przepis ten istnieje i nie raz był stosowany przy rozpatrywaniu spraw, w którym oskarżony był ratownik.

Ustawa o środkach odurzających (Betäubungsmittelgesetz / BtMG) nie pozostawia już żadnych wątpliwości. Jedynie lekarze, lekarze dentyści i weterynarze mogą stosować substancje wypisane w tym prawie. Głównie chodzi o opioidy np. morfinę. Ta ustawa ma jednak od października 2023 swój wyjątek zapisany w ustawie NotSanG, która mówi, że NFS też może posługiwać się środkami opisanymi w BtMG jeżeli otrzyma pozwolenie od ÄLRD. Znowu sprawa trochę skomplikowana… W szkole uczyłem się podawania morfiny i fentanylu, na egzaminach udowodniłem, że się tego nauczyłem, ale ustawa mi tego zabrania. Załóżmy, że w karetce mam morfinę (akurat w moim regionie jeszcze nie mamy). Co się stanie gdy ją podam? Czy mogę się oprzeć na paragrafie 34 StGB? A może na ustawie NotSanG? A może zostanę skazany na podstawie BtMG, która zabrania mi brania morfiny do ręki? Podobnych paradoksów i nie wyjaśnionych sytuacji jest wiele.

W niektórych Landach prawo o ratownictwie medycznym (Rettungsdienstgesetz) nakłada na ratownictwo obowiązek transportu. Są rozbieżne opinie na temat tego czy chodzi o każdego pacjenta, czy tylko o takiego, u którego stwierdza się zagrożenie zdrowia, ale ratownicy tendują raczej w kierunku "lepiej zabrać niż brać na siebie odpowiedzialność".

Pozostawienie pacjenta w domu, który nalega na transport, a co gorsza rzeczywiście jest w stanie zagrażającym zdrowiu, może wiązać się z poważnymi konsekwencjami.

Podstawa prawna: § 221 StGB (porzucenie): kara pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat.

W Polsce to Art. 210 KK i z tego co rozumiem nie dotyczy relacji pacjent-ratownik.

Nawet jeżeli pacjent nie chce być transportowany sytuacja nie jest łatwa. Ratownicy mogą pozostawić w domu pacjenta, który odmawia transportu tylko jeżeli nie wymaga on hospitalizacji ani żadnej opieki, jest pełnoletni i samodzielny, nie jest pod wpływem żadnych substancji psychoaktywnych, nie ma zaburzeń psychicznych, nie ma gorączki, nie był nieprzytomny, nie jest przemęczony, ani nie cierpi na choroby, które mogłyby mieć wpływ na jego zdolność podejmowania decyzji (zalecenia DBRD). W praktyce oznacza to, że jeżeli pacjent odmawia transportu ratownicy wzywają lekarza.

Podsumowując, paragraf 2a NotSanG nie wiele zmienia. Wykonywanie medycznych czynności ratunkowych w stanach nagłych zagrażających życiu jest dozwolone, tylko teraz na innej podstawie prawnej i pod pewnymi warunkami. Kiedyś czyny zabronione były „usprawiedliwione” przez paragraf 34, a teraz są „dozwolone” przez paragraf 2a NotSanG, ale pod pewnymi warunkami.

Jeżeli już NFS zdecyduje się na założenie wenflonu, podanie leku, intubację, założenie stazy, defibrylację manualną, odbarczenie odmy lub inne czynności inwazyjne musi to zrobić zgodnie z aktualnymi uznanymi standardami. Przechodzimy do paragrafu 630a BGB (kodeks prawa cywilnego). W pierwszej kolejności dotyczy on lekarzy i relacji lekarz-pacjent, ale też wszystkich innych zawodów medycznych. 

Kolejne paragrafy mówią, że pacjent musi być o wszystkich czynnościach poinformowany / uświadomiony, o ich dokładnym przebiegu, także o ewentualnych komplikacjach, możliwych alternatywach, i musi wyrazić zgodę. Już wiele lat temu pojawiały się pytania „czy RA/NFS w ogóle może informować / uświadamiać pacjenta o czynnościach medycznych?”. Wielu lekarzy jest przeciwnych. W październiku 2014 roku sekretarz generalny Niemieckiego Stowarzyszenia Ortopedii i Chirurgii Urazowej (DGOU) skomentował nowe projekty nowelizacji ustawy NotSanG nastepująco: „Sprzeciwiamy się samodzielnemu wykonywaniu inwazyjnych czynności [medycznych] przez Notfallsanitäter. Dla dobra i ochrony pacjentów nie zgadzamy się na żadną substytucję świadczeń medycznych [dosł. lekarskich], zwłaszcza w kontekście stanów nagłych. (…) w przypadku wystąpienia szkody powstaje kwestia ponoszenia konsekwencji prawnych. 

W ramach usług publicznych można oczekiwać, że państwo stworzy i utrzyma odpowiednią strukturę opieki doraźnej, składającej się z lekarzy medycyny ratunkowej, lekarzy dyżurnych i szpitalnych oddziałów ratunkowych.” https://nachrichten.idw-online.de/2019/10/11/stellungnahme-zum-notfallsanitaetergesetz-von-orthopaeden-und-unfallchirurgen-und-chirurgen

Jeszcze trudniejszym zagadnieniem jest to czy Rettungssanitäter (RS) cokolwiek może. Jeżeli nie jest regulowanym zawodem medycznym to znaczy, że nie obowiązują go §§ 630a-h. To znaczy, że nie istnieje relacja RS-pacjent. A co począć z faktem że w karetkach transportowych, które bywają także wysyłane na sygnale do stanów nagłych znajdują się produkty medyczne i leki takie jak adrenalina, midazolam, diazepam, glukoza? Oczywiście nie dotyczy to wszystkich regionów. Praktycznie każda transportówka może być inaczej wyposażona, ale akurat w naszym regionie są wcześniej wymienione rzeczy, a nawet więcej. Niepodanie leku, lub niewykonanie jakiejś czynności nie koniecznie jest słuszną decyzją. RS może zostać oskarżony na podstawie paragrafów 13 i 323c StGB (nieudzielenie pomocy) tym bardziej, że w świetle prawa jest gwarantem.

Na koniec perełka: międzynarodowy znak Star of Life, czyli Gwiazda Życia została w Niemczech wykupiona i zastrzeżona jako znak towarowy przez „Bundesverband eigenständiger Rettungsdienste und Katastrophenschutz“ (BKS) - związek prywatnego ratownictwa medycznego, w którym zrzeszone są niektóre firmy prywatne zajmujące się ratownictwem i transportem medycznym. Z oficjalnej strony internetowej BKS można dowiedzieć się, że używanie znaku Star of Life jest surowo zabronione, a osoby które się tym logo posługują nie będąc w ich klubie będą pociągnięte do odpowiedzialności. https://www.bks-rettungsdienst.de/leistungen/bks-stern/

Ratownicy medyczni w Niemczech ciągle poruszają się w szarej strefie. Wykonują medyczne czynności ratunkowe mając nadzieję, że nic nie pójdzie źle i nikt ich nie pozwie. Wykształcenie pozostawia wiele do życzenia. Panuje chaos, z którego większość ratowników zdaje sobie sprawę, ale nie robią nic żeby to zmienić. Lekarze na szczycie ratowniczej drabiny najchętniej zabroniliby dotykania pacjentów.

Społeczeństwo nie ma w ogóle pojęcia kim jesteśmy, co potrafimy, co możemy lub czego nie możemy robić. Niektórzy na widok samych ratowników nie chcą nawet z nimi rozmawiać i żądają przyjazdu lekarza, inni dziwią się, że muszą czekać na przyjazd lekarza żeby ulżył im w bólu, gdy ratownicy stojąc obok nie robią nic, tłumacząc się, że nie wolno im podawać leków.

Dlaczego mimo wszystko z tego co mi wiadomo żaden ratownik nie ogląda świata zza metalowych krat? Dlaczego pozwy to rzadkość? Zazwyczaj po prostu wszystko się udaje. A nawet jeżeli nie… Jak mówi niemieckie powiedzenie „wo kein Kläger da kein Richter“ czyli gdzie nie ma oskarżyciela tam nie ma sędziego. Podobnie jak w Polsce naruszenie nietykalności cielesnej ścigane jest tylko z powództwa cywilnego. Jeżeli na miejscu był lekarz to i tak on podejmuje decyzje i ponosi największą odpowiedzialność. 

Nawet jeżeli pacjent zdecyduje się na pozew, to tylko w jednym z 16 landów może pozwać ratownika bezpośrednio na podstawie prawa cywilnego. Ten land to Badenia-Wirtembergia, w którym ratownictwo nie jest podmiotem prawa publicznego. W pozostałych landach pacjent musi pozwać land. Nie oznacza to, że ryzyko pozwu i ewentualnych problemów dla ratowników jest zupełnie abstrakcyjne. Mimo wszystko trzeba się nagimnastykować żeby działać na tyle poprawnie na ile się da. W pewnych sytuacjach łatwiej byłoby postąpić zdroworozsądkowo, ale nie zawsze wolno.

Jest jeszcze wiele ciekawych aspektów prawnych, ale myślę, że omówiłem najważniejsze. Zapraszam do części trzeciej.

Jeżeli masz jakieś pytania albo chcesz podjąć współpracę – zapraszam do kontaktu : m.j.ignaczak@googlemail.com

Link bezpośredni do artykułu na platformie linkedin. 

https://www.linkedin.com/pulse/rettungsdienstr%25CB%2588%25C9%259Bt%25CA%258A%25C5%258Bsd%25CB%258Ci%25CB%2590nst-o-ratownictwie-medycznym-ignaczak-ywr8e

O ratownictwie medycznym w Niemczech. Część pierwsza – wykształcenie i struktura organizacyjna.

Część pierwsza – wykształcenie i struktura organizacyjna.

Na początek coś o mnie:

Nazywam się Mateusz Ignaczak. Mam 33 lata. Od 17 lat mieszkam w Niemczech. Wyjechałem krótko po ukończeniu gimnazjum i resztę wykształcenia odebrałem za granicą. W 2011 roku postanowiłem zostać ratownikiem medycznym. Najpierw ukończyłem za jednym zamachem kursy Sanitätshelfer, Rettungshelfer i Rettungssanitäter, po czym pracowałem w transporcie medycznym. W kwietniu 2013 ukończyłem prywatną szkołę zawodową w Karlsruhe, a po roku stażu w firmie ASB w grudniu 2014 otrzymałem dyplom uprawniający do wykonywania zawodu Rettungsassistent. W kolejnych latach pracowałem w różnych firmach, między innymi w prywatnych transportach medycznych.

Od 2021 roku mieszkam niedaleko granicy z Polską i pracuję w firmie Falck. W październiku 2023 roku w Hamburgu zdałem egzaminy i osiągnąłem najwyższy stopień wykształcenia w niemieckim ratownictwie medycznym - zostałem Notfallsanitäter.

Czy jestem zadowolony? Jak długo jeszcze mam zamiar pracować jako ratownik? Czy mam jakieś alternatywy? Sytuacja jest dynamiczna… Odbiór!

Fot. Archiwum własne. 

Co kraj (związkowy) to obyczaj...

Dokładne wyjaśnienie z czego się składa i jak działa niemieckie ratownictwo medyczne jest dość trudne, ponieważ w Republice Federalnej Niemiec jak już sama nazwa wskazuje panuje ustrój federalny. Z tym wiąże się podział władzy wykonawczej i ustawodawczej na 16 krajów związkowych tzw. landów. Przepisy dotyczące ratownictwa różnią się w każdym z tych landów.

Do tego dochodzi podział na wspólnoty administracyjne i związki gmin. W wielkim skrócie oznacza to, że nawet w tym samym landzie różne miasta lub gminy mogą mieć swoje regulacje dotyczące organizacji straży pożarnej i ratownictwa.

Fot. Podział administracyjny. 

Ustawa o wykonywaniu zawodu ratownika medycznego Notfallsanitätergesetz (NotSanG) jest ustawą federalną czyli obowiązuje w całym kraju, jednak nie jest zbyt szczegółowa. Porównując polskie i niemieckie ratownictwo odnoszę wrażenie, że polscy ratownicy są lepiej wykształceni i są w lepszej sytuacji prawnej. Jeżeli chodzi o to jak jesteśmy traktowani przez społeczeństwo czy przez pracodawców to jedziemy na tym samym wózku. Obydwa systemy różnią się od siebie pod wieloma względami. Szczegóły postaram się omówić w tym artykule. Żeby mieć pełny obraz polecam przeczytać i porównać wszystkie 3 części.

STOPNIE I WYKSZTAŁCENIE

Sanitätshelfer (SH)

Szkolenie trwa od 24 do 48 godzin i kończy się egzaminem pisemnym (ok. 30 pytań) oraz praktycznym: podstawowa reanimacja. SH powinien potrafić reanimować, założyć opatrunek uciskowy, użyć AED. Osoby takie biorą na przykład udział w zabezpieczaniach imprez masowych.

Rettungshelfer (RH)

Szkolenie trwa przeważnie 3 tygodnie i kończy się egzaminem pisemnym, praktycznym (1 zadanie) i ustnym (2 tematy).

Osoby z tą kwalifikacją mogą pracować jako kierowcy karetek transportowych (KTW). Po ukończeniu dodatkowych 160 h praktyk w karetce ratunkowej (RTW) i 160 h praktyk w SORze, intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii oraz tygodniowym kursie powtórkowym RH może podejść do kolejnego egzaminu składającego się z części pisemnej, ustnej (4 tematy) i praktycznej (2 przypadki). Po pozytywnym ukończeniu otrzymuje kwalifikację:

Rettungssanitäter (RS).

Osoby z kwalifikacją Rettungssanitäter (RS - rɛtʊŋsɑniːtˈɛːtɜ) pracują jako sanitariusze w karetkach transportowych (KTW) lub karetkach ratunkowych (RTW) jako kierowcy.

Szkoleniem wszystkich „stopni“ zajmują się organizacje humanitarne oraz prywatne firmy szkoleniowe. Z moich obserwacji wynika, że szkolenia te z każdym rokiem stają się coraz łatwiejsze.

Żadne przepisy nie precyzują co powinien wiedzieć i potrafić RH albo RS. Z definicji nie są to zawody regulowane. Prawnie kwalifikacje te nie są uznawane za zawody. W zależności od regionu praca RS’ów opiera się na różnych przepisach niższych instancji regionalnych, zaleceniach lekarza kierującego czyli ÄLRD (o nim później), zaleceniach firmy dla której pracują i morskich opowieściach przekazywanych ustnie od pokoleń. RS można porównać z polskim KPP.

Do końca 2014 roku możliwe było ukończenie prywatnej szkoły zawodowej i zostanie:

Rettungsassistent (RA)

Kształcenie opierało się na ośmiostronicowej ustawie „Rettungsassistentengesetz“ z 10.07.1989 r. Wymaganiem było ukończenie szkoły podstawowej i pełnoletność w momencie egzaminu. Jeżeli ktoś zaczynał od zera zajmowało to 2 lata. Jeżeli wcześniej zdobył kwalifikację RS, skracał się czas części teoretycznej i mógł zostać RA w 1,5 roku. Pierwszy rok (1200 godzin) teorii w szkole (podobnie jak w poprzednich przypadkach szkoły prywatne, lub prowadzone przez organizacje humanitarne) kończył egzamin składający się z części praktycznej, pisemnej i ustnej. Gremium egzaminacyjne składało się zazwyczaj z lekarza i dwóch lub trzech docentów będących RA oraz czasem kogoś z ministerstwa. Cena całego kursu wynosiła w zależności od regionu około 2000 €. 

Koszty trzeba było pokryć z własnej kieszeni. Drugi rok to 1600 godzin stażu w karetce ratunkowej (miesięczne wynagrodzenie ~ 800 €). Po ukończeniu tego roku dostawało się potwierdzenie i wysyłało podanie do ministerstwa o wydanie dyplomu upoważniającego do wykonywania zawodu Rettungsassistent. Do niedawna był to najwyższy nielekarski stopień w pogotowiu.

W przypadku zawodu Rettungsassistent też nie istniał jeden słuszny program nauczania ani egzaminowania, a nawet wykonywanie zawodu RA różniło się w zależności od regionu. W jednym regionie RA nie mógł podawać żadnych leków, w innym miał pozwolenie na 4-5 leków, a na przykład w mieście, w którym ja pracowałem mieliśmy wolną rękę. W aucie było kilkanaście leków i jeżeli ktoś uważał, że dany lek zna i potrafi się nim obsługiwać to go podawał opierając się o paragraf 34 StGB. Więcej o aspektach prawnych w drugiej części.

Sanitariusze którzy np. w latach 80ych albo wcześniej skończyli kursy pierwszej pomocy i pracowali w ówczesnym pogotowiu(karetki często były obsadzone tylko jedną osobą i miały z tyłu auta nad pacjentem zamontowane lustro tak aby podczas transportu sanitariusz mógł widzieć pacjenta) po uchwaleniu nowej ustawy automatycznie otrzymali tytuł i prawo wykonywania zawodu Rettungsassistent...

Nie stało się tak 1. stycznia 2014 roku kiedy w życie weszła ustawa „Notfallsanitätergesetz“(NotSanG) – o tym też więcej w części drugiej. Szkoła zawodowa dla Notfallsanitäter (NFS - nˌɔtfalzˌɑniːtˈɛːtɜ) trwa 3 lata. Dokładniej mówiąc: 1920 godzin teorii, 1960 godzin praktyk „na karetce” oraz 720 godzin praktyk w szpitalu.

A co stało się z zawodem Rettungsassistent? RA mieli czas do 31 grudnia 2023 na zdanie egzaminów uzupełniających i otrzymanie dyplomu upoważniającego do wykonywania zawodu Notfallsanitäter. Ci którzy się do tego czasu nie wyrobili nie mogą już pracować jako kierownicy zespołów w karetkach ratunkowych… ale oczywiście to było by zbyt proste. Tak naprawdę niektóre landy przedłużyły ten czas o kolejne lata, jednak dla większości 31 grudnia 2023 był ostatnim dniem wykonywania zawodu RA. W moim przypadku było tak: w 2014 roku miałem czas do 2017 na zrobienie NFS, jakiś rok później przesunięto termin na 2019 rok, zanim ten nastąpił przesunięto go do 2021 roku, a z powodu pandemii i tego, że jeszcze wielu RA nie zdecydowało się na kontynuowanie kariery przesunięto termin o kolejne lata - do końca 2023 roku. W tym roku ja też zdecydowałem się i miałem szczęście, że umożliwiono mi zrobienie NFS. Zasady kto i jak długo mógł/musiał wziąć udział w kursie przygotowawczym do egzaminów zmieniały się ciągle przez te lata… Jedni szli do szkoły na rok, inni na pół, inni na miesiąc. Były też dwa typy egzaminów: egzamin pełny (3 pisemne, 4 praktyczne i 1 ustny) i egzamin uzupełniający (3 praktyczne i 1 ustny). Ja powinienem teoretycznie pójść do szkoły na rok i zdawać egzamin uzupełniający, a poszedłem na 4 tygodnie i zdawałem egzamin pełny. 

Na początku października 2023 zdałem egzaminy i po jakimś miesiącu otrzymałem dyplom upoważniający do wykonywania zawodu Notfallsanitäter. To aktualnie najwyższy nielekarski stopień w niemieckim ratownictwie medycznym.

Najwyższą instancją w ratownictwie jest lekarz pogotowia czyli:

Notarzt (nˈoːtaɾt͡st)

Żeby nim zostać trzeba być lekarzem obojętnie jakiej specjalizacji, ukończyć kurs trwający zazwyczaj tydzień i wyjeździć z innym lekarzem który już jest Notarzt’em od 10 do 50 wezwań. To wszystko. Notarzt zazwyczaj nie jest związany z daną organizacją z którą współpracuje. Organizowaniem tych lekarzy zajmują się najczęściej szpitale. Do pacjenta przyjeżdżają dodatkowo osobnym samochodem osobowym tzw. NEF. Kierowcą jest RA albo NFS (w niektórych landach wystarczy RS). To tzw. system randez-vous, o którem opowiem więcej w części trzeciej.

fot. pixabay.com

STRUKTURA ORGANIZACYJNA

Pojazdy systemu ratownictwa medycznego w Niemczech dzieli się na 3 główne typy. Jedną stanowi wyżej wspomniany NEF, drugą nazwijmy karetkami ratunkowymi (RTW), a trzecią karetkami transportowymi (KTW).

Karetki ratunkowe obsadzone są jednym NFS i jednym RS. Transportowe obsadzone są zazwyczaj dwoma RS, ale RH + RS też jest dopuszczalne.

Karetki transportowe czyli KTW też są koordynowane przez centra powiadamiania alarmowego. To oznacza między innymi, że jeżeli w okolicy nie ma wolnej karetki ratunkowej dyspozytor może wysłać transportówkę na sygnale.

Ratownictwo medyczne (Rettungsdienst) w Niemczech regulowane jest federalnie, czyli każdy „Land“ ustanawia własne prawa. Odpowiedzialne za ilość i rozmieszczenie karetek są gminy. Organizacje humanitarne takie jak DRK, ASB, Johanniter i Malteser stanowią monopol w ratownictwie medycznym. Współpracują z gminami na zasadzie Public Privat Partnership, lub otrzymują koncesję na usługi. Ratownictwo nie jest finansowane z budżetu państwa. Środki pochodzą od publicznych i prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (kas chorych). Płacą one za transport ubezpieczonych pacjentów. Wyjazd bez transportu to wyjazd nieopłacony.

Ciekawostka: Liczba publicznych ubezpieczeń zdrowotnych w Niemczech to 95. Liczba ta stale maleje poprzez fuzje. W roku 2000 istniało 420 kas chorych, w 2010 roku 169.

Jeżeli chodzi o zatrudnienie, od wielu lat daje się odczuć deficyt personelu, który nasilił się w ostatnim czasie. Zmiana przepisów i stworzenie nowego zawodu NFS nie poszły gładko. Przez ostatnie kilkanaście lat bagatelizowano ten problem. Wielu zaczynało pracę w ratownictwie tylko po to żeby zrobić coś sensownego w oczekiwaniu na studia. Kończyli szkołę, jeździli rok, może dwa jako RA i szli studiować medycynę. Z mojej 20-osobowej klasy w pogotowiu zostało 5 osób. Reszta robi już całkiem coś innego. Nie robiono nic żeby zatrzymać odpływ pracowników. Brakowało i wydaje mi się, że dalej brakuje strategii na to żeby ratownictwo było atrakcyjne. Przede wszystkim brakuje możliwości rozwoju. Mówiąc obrazowo drabina kariery w ratownictwie tak naprawdę nie prowadzi do góry, bo leży na ziemi. Każdy kolejny stopień to tylko krok w bok. 

NFS może pracować w szpitalu, ale często zarobi mniej niż pielęgniarz. Niektóre szpitale w ogóle nie przyjmują do pracy NFS. Dysponenci szeroko ogłaszają się obiecując coraz lepsze warunki pracy, ale warunki w większości przypadków są po prostu słabe. Przeciętnie 46 godzin tygodniowo, zmiany 12 lub 24 godzinne z czego żeby wszystko było zgodne z przepisami około dwóch godzin nie jest płacone i wliczone w czas pracy jako „gotowość”. Dodatki za noc 20%, za niedzielę 25%. Za takie same pieniądze pracownicy innych branż pracują 40 godzin tygodniowo, nie mają nocek, mają wolne weekendy i święta, i przede wszystkim nie muszą pracować w ciężkich warunkach. 

Ogólny trend jest ujemny. Coraz mniej osób chce pracować w ratownictwie, a zapotrzebowanie rośnie. Z roku na rok jest coraz więcej wezwań. Od wielu lat różne ugrupowania próbują wywalczyć wcześniejsze emerytury dla ratowników, ale jak dotychczas bezskutecznie. Statystyki wykazują, że jest tylko 1,3% aktywnych zawodowo ratowników powyżej 60 roku życia. Kasy chorych biją na alarm. Ilość zwolnień lekarskich wśród pracowników w zawodach medycznych jest 3,5 razy większa niż wśród pracowników pozostałych branż (https://www.aerztezeitung.de/Politik/Bis-60-haelt-das-kaum-einer-durch-234941.html). Sprawa jest jasna: nocki, ciągły stres, brak wsparcia psychologicznego, duże obciążenie psychiczne i fizyczne działają na nas destruktywnie. Brakuje jakiejkolwiek prewencji żeby ludzie dociągnęli przynajmniej do tych 60 lat.

Zarobki.

Już wspomniałem o dodatkach za nocki itp. Kokosów nie ma, jak to się mówi… Podczas pandemii dla lat 2021 i 2022 rząd Niemiec dał pracodawcom możliwość wypłacenia do 1500 Eur premii wolnej od podatku tzw. Corona-Prämie. Wielu moich znajomych, którzy pracują w innych branżach otrzymało te pieniądze. Nawet branże, które podczas pandemii straciły i walczyły o przetrwanie potrafiły wykorzystać tę możliwość wypłacenia wolnej od podatku premii, a pracodawcy tacy jak szpitale i pogotowia, którzy podczas pandemii zarobili więcej niż przeciętnie, nie dały nic! Nie znam regionu ani firmy w której ratownicy, albo pielęgniarki dostali Koronapremię. To pokazuje jak mało doceniana jest nasza praca.

Porównując kwalifikację Rettungssanitäter (RS), którą łatwo zdobyć w ciągu 3 miesięcy, do zawodu NFS, którego nauka trwa 3 lata, różnica w zarobkach nie jest aż tak duża, tym bardziej jeżeli weźmie się pod uwagę odpowiedzialność, która spoczywa na NFS.

W zależności od regionu i firmy dla której się pracuje obowiązują różne umowy ramowe i różne tabele zarobków. Żeby podać przykładowe miesięczne zarobki to RS jako singiel, na samym początku kariery zarobi netto, bez dodatków około 1800 Eur, a NFS 2100 Eur. Z 10-letnim doświadczeniem RS otrzyma 2100 Eur a NFS 2500 Eur.

Duża część systemu pogotowia w Niemczech bazuje na wolontariacie. Pod tym względem przoduje DRK czyli Niemiecki Czerwony Krzyż. Często w karetkach ratunkowych pracują wolontariusze, którzy na co dzień zajmują się czymś całkiem innym, ale z chęci przeżycia dreszczyku emocji, możliwe nawet, że z poczucia obywatelskiego obowiązku, biorą od czasu do czasu 12 godzinną zmianę, za którą dostają symboliczne 30-40€ wolne od podatku. Do 2011 r. istniała w Niemczech obowiązkowa służba wojskowa, którą można było zamienić na służbę zastępczą między innymi jako RS w pogotowiu. Organizacje humanitarne bardzo chętnie przyjmowały tych którzy nie chcieli iść w kamasze. Odbiło się to negatywnie na wizerunku ratownika.

Bardzo popularne są też „prace socjalne“: Bundesfreiwilligendienst, albo Freiwilliges Soziales Jahr. Czyli zajęcie dla młodych ludzi, którzy właśnie osiągnęli pełnoletność, mają prawo jazdy i po ukończeniu edukacji obowiązkowej nie wiedzą co ze sobą zrobić i chcieliby rok popracować za miskę ryżu. Też dałem się na początku namówić na taki „czyn społeczny” :) Ci młodzi ludzie pracują w szpitalach pchając łóżka w te i we wte, niektórzy odbębniają swój rok socjalny w domach starców, inni trafiają do karetek. Kończą miesięczny kurs, dostają kwalifikację RH i jeżdżą KTW (transportówką) za 400€ miesięcznie w pełnym wymiarze godzin. Ci bardziej ambitni robią dodatkowe praktyki i zostają RS. Też jeżdżą KTW, a jak mają szczęście to nawet RTW. Także otrzymują ok. 400€ jako „zwrot kosztów własnych“.

Jeżeli karetki ratunkowe obsadzone są tylko jednym ratownikiem i kierowcą, który posiada tylko kwalifikację RS to jak pracuje się w takich zespołach?

Pamiętam dzień w którym jako świeżo upieczony RA rozpocząłem pracę na bazie w małym miasteczku. Nie znałem okolicy i miałem nadzieję, że przynajmniej mój RS będzie ogarnięty. Pojawiła się koleżanka – RS, wolontariuszka, która na co dzień pracuje w urzędzie skarbowym, a karetką jeździ od czasu do czasu. Powiedziała, że w ciągu ostatniego roku miała już jakieś 10 dyżurów, dodając, że to dużo. Na szczęście nie mieliśmy jakichś poważnych przypadków, ale i tak cały dzień nie mogłem się doczekać końca dyżuru. Pani ze skarbówki nie okazała się większym wsparciem. Kiedy przy jednym pacjencie zabrakło mi już pomysłów i zapytałem ją „A ty co o tym myślisz?” podniosła ręce i odpowiedziała: „Ty jesteś RA, ty ponosisz odpowiedzialność, ja się nie mieszam”. I to prawda – ratownik ma o wszystkim decydować i to on ponosi za wszystko odpowiedzialność. Tak właśnie wygląda współpraca z RS-ami (przede wszystkim wolontariuszami) na karetce ratunkowej. Skład jest zawsze dwuosobowy, a rzadkością jest żeby akurat byli to dwaj NFS. Po co stawiać na jakość jak można zaoszczędzić kilka euro.

A ty jak uważasz? Czy ambulans z jednym ratownikiem i kierowcą to dobre rozwiązanie? Chciał(a)byś pracować w takim zespole?

Ciekawostka: Wygląd. Nie ma jednolitego uniformu dla ratowników. Ubiór i pojazdy każdej organizacji wyglądają trochę inaczej. Czerwony krzyż nosi spodnie i kurtki czerwone, pomarańczowe lub czerwono-żółte, oraz białe lub granatowe polówki, w wyglądzie pracowników ASB przeważa kolor żółty, spodnie mogą być czerwone, lub ciemnogranatowe; Malteser są zazwyczaj czerwono-czarni; są też firmy które ubierają pracowników w kolory niebieski, czarny, biały…

Ratownik medyczny w Niemczech nie jest uważany za funkcjonariusza publicznego. W niektórych regionach osoby pracujące w ratownictwie medycznym są uznawane za „osoby zatrudnione w podmiocie prawa publicznego“ (tłumaczenie oddające sens - Angestellter im öffentlichem Dienst). Natomiast jeżeli pracodawcą jest Ministerstwo Sprawiedliwości (Justiz) i ratownik pracuje np. w więzieniu, albo Zawodowej Straży Pożarnej (Berufsfeuerwehr) to wtedy taka osoba ma status urzędnika/funkcjonariusza publicznego, cieszy się większą ochroną prawną, ale ponosi też większą odpowiedzialność.

Centra powiadamiania ratunkowego (dalej: dyspozytornie) dzielą się w Niemczech na takie, które koordynują tylko ratownictwo medyczne i takie które są połączone ze strażą pożarną tzw. centra zintegrowane. Za koordynacje danej dyspozytorni może być odpowiedzialny powiat, straż pożarna na zlecenie miasta lub powiatu, albo jakaś organizacja humanitarna lub kilka różnych instytucji.

Ilość nie jest łatwa do ustalenia. Dyspozytorni, które koordynują ratownictwo udało mi się policzyć 234. Jedno źródło mówi o 242 dyspozytorniach obsługujących numer 112. Na Wikipedii znalazłem spis dyspozytorni, ale niektóre uruchamiane są tylko w szczególnych okolicznościach, inne koordynują np. tylko straż pożarną. Przyjmijmy że jest ich około 230. Niby proste pytanie, a precyzyjnej odpowiedzi brak. I tak jest właśnie z wieloma rzeczami w Niemczech. Tak poza tym to 230 dyspozytorni w porównaniu do polskich 17 to wielka różnica. Czemu jest ich aż tyle? Wyjaśnię to w części trzeciej, w której opowiadam o początkach ratownictwa medycznego w Niemczech.

Jeżeli masz jakieś pytania albo chcesz podjąć współpracę – zapraszam do kontaktu : m.j.ignaczak@googlemail.com

Link bezpośredni do artykułu na platformie linkedin. 

https://www.linkedin.com/pulse/rettungsdienstr%25CB%2588%25C9%259Bt%25CA%258A%25C5%258Bsd%25CB%258Ci%25CB%2590nst-o-ratownictwie-medycznym-ignaczak-7220e

Skuteczna wentylacja w resuscytacji krążeniowo oddechowej.

Nagłe zatrzymanie krążenia jest najgorszą jednostką chorobową, która może przytrafić się człowiekowi. Natychmiastowe podjęcie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) przez świadków zdarzenia oraz zastosowanie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych przez służby ratunkowe (ALS) ma kluczowe znaczenie dla uzyskania szybkiego powrotu spontanicznego krążenia (ROSC) u osoby poszkodowanej. 

                         Przykładowy sprzęt do udrażniania dróg oddechowych / wentylacji pacjenta od Trident MED 

W sytuacji gdy dojdzie do zatrzymaniem krążenia wykorzystuje się wiele technik udrożniania dróg oddechowych, typowo zaczynając od podstawowych do bardziej zaawansowanych, które są niezbędne w późniejszych etapach resuscytacji – tzw. podejście stopniowania zabezpieczania drożności dróg oddechowych. 

                            

Wybór najlepszej metody udrożnienia dróg oddechowych czy kombinacji kilku technik będzie zależał od czynników związanych z pacjentem, etapu resuscytacji (podczas RKO, po ROSC) oraz umiejętności ratownika medycznego. Jeśli zastosowanie podstawowych metod udrożniania dróg oddechowych wystarcza dla zapewnienia skutecznej wentylacji pacjenta, wówczas może nie być potrzebna zamiana metody na zaawansowaną, którą wprowadzi się dopiero po ROSC. 

Skuteczna wentylacja to taka kiedy powietrze wchodzi i wychodzi z płuc pacjenta. Pamiętaj każde odstępstwo od tej reguły wymaga naszej szybkiej reakcji ! 

Jedną z potencjalnych korzyści zaawansowanego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych (przyrząd nagłośniowy, intubacja dotchawicza) podczas RKO jest możliwość prowadzenia uciśnięć klatki piersiowej bez przerw na wentylację (wentylacja asynchroniczna). Większość pacjentów z ROSC jest nieprzytomnych i będzie wymagała intubacji dotchawiczej oraz wentylacji mechanicznej.

👉"Przegląd systematyczny dowodów naukowych, który obejmował trzy obszerne badania randomizowane z grupą kontrolną, nie wykazał różnic w wynikach leczenia pacjentów wentylowanych przy użyciu worka smorozprężalnego z maską twarzową, przyrządu nagłośniowego czy intubacji dotchawiczej" (ERC 21)

 

👉"Podczas RKO udrożnienie dróg oddechowych należy rozpoczynać od podstawowych technik i w zależności od umiejętności ratownika stopniować interwencje do momentu uzyskania skutecznej wentylacji" (ERC 21)

Ratownicy muszą rozważyć ryzyko i korzyści intubacji w obliczu konieczności efektywnego uciskania klatki piersiowej. Aby uniknąć jakichkolwiek przerw w uciśnięciach klatki piersiowej, gdy alternatywne metody udrożnienia dróg oddechowych okażą się nieskuteczne, próba intubacji może zostać odroczona do czasu powrotu spontanicznego krążenia. 

Personel doświadczony w zaawansowanym zabezpieczaniu drożności dróg oddechowych powinien posiadać umiejętności przeprowadzenia laryngoskopii bez przerywania uciśnięć klatki piersiowej; krótka przerwa w uciśnięciach może być konieczna tylko na czas wprowadzenia rurki intubacyjnej pomiędzy więzadła głosowe. Podczas próby intubacji przerwa w uciśnięciach klatki piersiowej powinna być krótsza niż pięć sekund (opinia ekspertów); jeśli nie udaje się wykonać intubacji w tym czasie, należy powrócić do wentylacji workiem i maską twarzową. 

Robisz kurs na prawo jazdy. Zdajesz egzamin. Czy fakt zdania egzaminu oznacza, że jesteś dobrym – doświadczonym kierowcą?

Niekoniecznie, bo przecież doświadczony – dobry kierowca to taki, który przejechał bezpiecznie bardzo dużą liczbę kilometrów w różnych warunkach atmosferycznych. To taki kierowca, który zawsze dba o bezpieczeństwo swoje, jak i swoich pasażerów. To taki kierowca, który przewiduje zagrożenia w ruchu drogowym.

Podobnie jest z intubacją dotchawiczą pacjenta. Kończysz uczelnie. Zdajesz egzaminy/bronisz pracę. Posiadasz teoretyczną wiedzę z zakresu intubacji dotchawiczej. Czy to oznacza, że jesteś dobrym Ratownikiem Medycznym, który poradzi sobie z każdą intubacją pacjenta?

Niekoniecznie, bo doświadczony dobry Ratownik Medyczny to taki, który wykonał bardzo dużą liczbę intubacji dotchawiczych w różnych / trudnych/ ciężkich drogach oddechowych. To taki ratownik, który przewiduje zagrożenie i odpowiednio się przygotowuje, mając różne alternatywy. To taki Ratownik Medyczny, które wie, że nie najważniejsza jest intubacja pacjenta tylko skuteczna wentylacja !

Każda zwłoka czasowa na wykonanie intubacji dotchawiczej w przypadku nagłego zatrzymania krążenia zwiększa deficyt tlenowy. Należy o tym pamiętać !

Odnośnie Kapnografii i Kapnometrii polecam świetny tekst na stronie intensywna.pl

Jeśli pacjent dobrze się wentyluje zostań przy tej metodzie wentylacji nie szukaj za wszelką cenę intubacji dotchawiczej. 

Długotrwałe majstrowanie w drogach oddechowych lubi zaskoczyć. Zwłaszcza gdy pacjent ma „pełny brzuch” wtedy z łatwych dróg oddechowych szybko zrobisz trudne… już nie mówiąc o gorszym rokowaniu pacjenta.

Warto pamiętać o podejściu wirowym odnośnie zabezpieczenia dróg oddechowych. Mowa oczywiście o algorytmie Vortex 🙂 więcej przeczytasz tutaj: http://vortexapproach.org/

Stosuj podstawowe lub zaawansowane techniki zabezpieczania drożności dróg oddechowych –intubacja dotchawicza powinna być wykonywana tylko przez ratowników z wysokim odsetkiem powodzenia w przeprowadzaniu intubacji. (ERC 21)

Intubacja dotchawicza jest umiejętnością trudną do zdobycia i utrzymania na stałym poziomie. W jednym badaniu rezydenci anestezjologii potrzebowali przeprowadzenia 125 intubacji w warunkach sali operacyjnej, zanim osiągnęli skuteczność powodzenia intubacji wynoszącą 95% w tak optymalnych warunkach. (ERC 21)

Intubacja dotchawicza jest procedurą która najlepiej zabezpiecza drożność dróg oddechowych.

BritePro Solo to kompletny sterylny laryngoskop.

Jeśli to możliwe zaleca się (wczesne) użycie wideolaryngoskopii w przypadkach, kiedy spodziewana jest trudna intubacja ! 

👉Aktualizacja przeglądu badań Cochrane. Najnowsze dane odnośnie porównania videolaryngoskopii (VL) a bezpośredniej laryngoskopii u osób dorosłych. PUBMED

"VL wszystkich pacjentów w różnych warunkach zmniejszają częstość nieudanej intubacji i skutkują wyższymi odsetkami udanej intubacji przy pierwszej próbie z lepszymi widokami głośni. VL typu Macintosh i kanałowe VL prawdopodobnie zmniejszają częstość występowania hipoksemii,  VL prawdopodobnie zmniejszają częstość intubacji przełyku. Wnioskujemy, że videolaryngoskopia prawdopodobnie zapewnia bezpieczniejszy profil ryzyka w porównaniu z laryngoskopią bezpośrednią u wszystkich dorosłych poddawanych intubacji tchawicy."

Videolaryngoskop ProVu

Myślę że tutaj warto wspomnieć o Videolaryngoskopu ProVu. Dzięki Trident Med sprzęt towarzyszył mi przez jakiś czas w mojej codziennej pracy w Zespołach Ratownictwa Medycznego 🚑 i w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym 🏥.  Dlatego troszkę o nim opowiem 😉

Dedykowany jednorazowy zestaw zawiera rękojeść wraz z metalową łyżką HYPER (wygięta pod takim kątem, że zapewnia doskonały widok na otwór głośni, mniej manewrów w porównaniu z MAC) oraz MAC. 

Dość daleko od końca łyżki (nie na końcu !) znajduje się kamera i źródło światła. Umiejscowienie w takiej lokalizacji świetnie chroni kamerę przed różnymi płynami ustrojowymi (wymiociny, krew). 

W górnej części rękojeści zestawu znajduje się odpowiednie gniazdo wystarczy podłączyć ekranik i kompletny videolaryngoskop jest już gotowy do pracy ! Szybko ? Szybko ! 

  Prezentacja Videolaryngoskopu ProVu

Nie ukrywam że jestem zachwycony po pierwszym użyciu tego videolaryngoskopu ! Świetna jakość obrazu wraz jaśniutkim białym szerokokątnym oświetleniem pięknie ukazuje nam po chwili uwidocznienie krtani / głośni tym samym redukując zaciemnienie i martwe pole ! 

Cała procedura przebiegła bardzo szybko i sprawnie. Nie musiałem jak przy klasycznej próbie intubacji nachylać się do pacjenta i być „face to face” aby na własne oczy zobaczyć uwidocznienie krtani. 

Łyżka HYPER oraz regulacja ekranu w zakresie 70 stopni zdecydowanie ułatwia pracę zmniejszając manewrowanie videolaryngoskopem.

Dla mnie każdy pacjent w zespole ratownictwa medycznego czy szpitalnym oddziale ratunkowym traktowany jest jako pacjent z pełnym żołądkiem zwłaszcza w stanach nagłych. Różne płyny ustrojowe lubią nas zaskoczyć w najmniej oczekiwanym momencie już nie mówiąc o różnych chorobach zakaźnych. 

Bezpieczeństwo własne jest bardzo ważne ! Minimalizacja możliwości zakażenia to podstawa ! Dzięki zastosowaniu videolaryngoskopii bardziej możliwa jest intubacja na tzw odległość.

Przy intubacji zmiana temperatur nie powoduje efektu pary na kamerze (zastosowano specjalną powłokę) wbudowanej na końcu łyżki. Dla mnie osobiście to bardzo ważne w przypadku zmiany temperatur otoczenia a temperatury wewnętrznej pacjenta. Obraz cały czas jest przejrzysty i ostry. Znaczące oświetlenie otoczenia np. słońce nie utrudnia widoczności obrazu na wyświetlaczu to kolejny atut. 

📣Praca z videolaryngoskopem jest dość prosta i przyjemna ale wymaga od nas konieczność nabycia pewnego stopnia koordynacji ruchów ręki z obrazem widzianym na monitorze. Przed pierwszym zastosowaniem warto przećwiczyć całą procedurę z użyciem takiego sprzętu. 

Główną różnicą między laryngoskopią bezpośrednią a videolarygkoskopią polega na tym że w klasycznej laryngoskopii rurkę dotchawiczą wsuwa się pod kontrolą wzroku nie zawsze widząc jej przejście przez głośnię. W drugim przypadku rurką intubacyjną przechodzi się na ślepo do momentu aż zostanie uwidoczniona na ekranie w krtaniowej części gardła podczas wprowadzania do głośni. 

                                                         

Intubacja dotchawicza za pomocą ProVu

Reasumując zdecydowanie polecam ten produkt ! Bezpieczeństwo i czas intubacji ma znaczenie ! 

🔴Więcej odnośnie łyżki HYPER: - Łyżka Hyper z założenia jest nowym typem łyżki - polecanym przy trudnych przednich drogach oddechowych i dla pacjentów z ograniczonym ruchem szyi. Profil łyżki i jej "wygięcie" większe niż w MacIntosh "zapewnia lepszy widok otworu głośni bez konieczności wyrównywania osi jamy ustnej, gardła i krtani, co zmniejsza potrzebę wiekszego nacisku i ryzyko urazu pacjenta". Łyżki „Hyper Angulated” mają wygięcie ponad 90%, jest dostępny nr 3 i nr 4.

🛑Prowadnica Bougie (Buzi 😘 😉) jako przyrząd pomocniczy w laryngoskopii bezpośredniej. Osobiście używam zawsze - wolę zakładać że każda intubacja to trudna intubacja często wtedy posiłkuje się chwytem "kiwi grip"😉

"Przyrząd ten jest cienki, długi, półsztywny który idealnie profiluje się do anatomicznych kształtów człowieka. Za pomocą laryngoskopu przesuwa się przez wejście do krtani i który pomaga we wprowadzeniu rurki intubacyjnej poza struny głosowe i do tchawicy. 

BOUGIE "BUZI" 😘

Technika ta po raz pierwszy została opisana 50 lat temu przez MacIntosha zalecana jest zwłaszcza u pacjentów u których widoczność strun głosowych przysparza trudności. 

Prowadnice dla osób dorosłych produkowane są w rozmiarach 60 cm ( z zakrzywionym końcem), 70 cm prosta. W tych modelach dla dorosłych mieści się rurka dotchawicza o średnicy 5,5 mm. 

Prowadnica dla dzieci ma długość 60, 70 cm i mieści się w niej rurka 4.0

Intubacje za pomocą prowadnicy najlepiej wykonywać w dwie osoby. Po osiągnięciu dobrej wizualizacji strun za pomocą laryngoskopu należy prowadnicę wsunąć. Nie usuwając laryngoskopu należy ustabilizować położenie prowadnicy i poprosić członka zespołu o wsunięcie rurki intubacyjnej na prowadnicę którą następnie należy umieścić w krtani. Dopiero w tym momencie należy wyciągnąć laryngoskop i potwierdzić umieszczenie rurki intubacyjnej a następnie usunięcie prowadnicy. 

Tzw chwyt "kiwi grip" może również okazać się bardzo przydatny w intubacji za pomocą prowadnicy Bougie. 

👉Pozostały przykładowy sprzęt do udrażniania dróg oddechowych / wentylacji pacjenta od Trident MED 

                                       Rurka ustno gardłowa. 

                                       Rurka nosowo gardłowa.    

Maski krtaniowe.

MASKI KRTANIOWE LarySeal Pro Z KANAŁAMI DO INTUBACJI, ODSYSANIA I DRENU. 

Artykuł poglądowy zawierał lokowane produkty. Tekst oparty na wytycznych europejskiej rady resuscytacji 2021, pubmed oraz własnych doświadczeniach. 

Wielkie ukłony dla firmy Trident Med za możliwość użytkowania tak wysokiej klasy sprzętu  w pracy codziennej ! ;)

 

                                                                    biuro@tridentmed.pl

Mapa - Państwowego Systemu Ratownictwa Medycznego.

System Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) powstał, aby zapewnić pomoc każdej osobie w stanie nagłego zagrożenia zdrowia lub życia. System PRM działa 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, przez cały rok.

Jednostki systemu PRM to :

- Dyspozytornie Medyczne (39)

- Zespoły Ratownictwa Medycznego (1585)

- Lotnicze Zespoły Ratownictwa Medycznego (22)

- Motocykle Ratunkowe (8)

- Łodzie Ratunkowe (9)

- Szpitalne Oddziały Ratunkowe (237) / Izby Przyjęć (310)

- Centrum Urazowe (17)

- Oddziały specjalizujące się w leczeniu (Zawału serca, udarów mózgu) 

(...) Liczba jednostek może się różnić od stanu faktycznego - dane są aktualizowane przez pasjonatów. 

Poniższa Mapa Państwowego Systemy Ratownictwa Medycznego nie jest narzędziem oficjalnym i nie może być tak traktowana. Mapa może zawierać błędne dane tym samym nie powinna być wykorzystywana do innych celów jak tylko poglądowych. 

Mapa powstała i jest aktualizowana dzięki zaangażowaniu sześciu pasjonatów którzy na co dzień pracują w Państwowym Systemie Ratownictwa Medycznego. Bardzo serdecznie Wam dziękuje: Jakub, Marek, Kamil, Piotr, Tomasz, Piotr. :) !

Zespoły Ratownictwa Medycznego (1585)

Lotnicze Zespoły Ratownictwa Medycznego (22)

Motocykle Ratunkowe (8)

Łodzie Ratunkowe (9)

Szpitalne Oddziały Ratunkowe (237) 

Izby Przyjęć (310)

Centrum Urazowe (17)

Drodzy czytelnicy jeśli uważacie że brakuje jakiegoś pkt na mapie lub jakiś pkt wymaga poprawy proszę piszcie priv na profilu społecznościowym Ratownictwo Medyczne - łączy nas wspólna pasja lub na maila : rmparamedic@wp.pl 

Przeglądaj mapę: 

Na stronie Krajowego Centrum Ratownictwa Medycznego możecie codziennie sprawdzić system w liczbach mi. n liczba wyjazdów Zespołów Ratownictwa Medycznego. 

Link bezpośredni: https://kcmrm.pl/