niedziela, 17 lutego 2019

Wywiad z Igorem Żmudką ratownikiem medycznym i autorem "W zaminowanym terenie" :

Możemy zamykać oczy i przeżywać chwilę wstydu ale czy to konieczne?

Z Igorem Żmudką ratownikiem medycznym i autorem "W zaminowanym terenie": o niepożądanych pacjentach w Systemie, profesjonalizacji zawodu ratownika jako recepcie na podwyżki, potędze dobrze opisanej karty MCR oraz budowaniu masy jako narzędzia miękkiej perswazji - rozmawia telefonicznie Kuba Nelle.


Kuba Nelle: Hallo Igor?  

Igor Żmudka: Cześć Kuba

K.N. Wiesz, po co do Ciebie dzwonię? 

I.Ż: Wiem. Wydawca "W zaminowanym terenie" uprzedził i po części zmusił mnie do tego wywiadu (śmiech), dlatego choć nie czuję w sobie iskry celebryty z entuzjazmem muszę przystać na jego warunki (śmiech)

K.N. Naprawdę nie jesteś, choć odrobinę dumny, że Twoja książka zebrała w okresie dwóch miesięcy  od wydania znakomite recenzje? 

I.Ż Ależ jestem! Cóż zrobić (śmiech) Wiesz - kiedy pierwszy raz przeczytałem recenzję " W zaminowanym.." na blogu Lucasa Felchera, blogera którego bardzo cenię za merytorykę wpisów to aż mnie zatkało. Cała noc nie mogłem spać. Zatkało mnie głównie, dlatego że ktoś z mojego środowiska zawodowego potrafi tyle mądrych słów napisać o monografii dla ratowników medycznych. Szok! Potem jeszcze wyczytałem, że takiej książki nikt jeszcze w ratownictwie medycznym nikt przede mną nie wymyślił i też się wzruszyłem. Tobie też bardzo dziękuję że w krótkich żołnierskich słowach napisałeś "zdecydowanie polecam - Kuba". Krzysiek Kotliński z Paramedic Poland też skreślił wiele miłych słów oraz świetnie książkę sfotografował, portal Ratunek24 pięknie ją zarekomendował jako unikalny podręcznik dla ratowników. Jednym słowem wielkie zaskoczenie, ponieważ szczerze myślałem, że tego typu podręcznik to... dla wielu może okazać się medyczną nudą. 

K.N. Naprawdę jesteś zaskoczony czy trochę jednak ściemniasz? (śmiech)

I.Ż. No co Ty - mówię jak jest. Dzwoni do mnie mój redaktor Przemek Gancarczyk i mówi " Stary recenzje recenzjami, ale zainteresowanie jest ogromne!  W dwa tygodnie sprzedaliśmy prawie 600 szt!" Na rynku książki medycznej który również przeżywa zapaść to podobno znakomity wynik. Podejmując decyzję o wydaniu "W zaminowanym terenie" mieliśmy oboje straszne wątpliwości czy ratownicy są gotowi na taką publikację? Czy nie strzelimy Ratownictwu Praktycznemu finansowego samobója? Spotkaliśmy się wtedy z Przemkiem na piwie w Krakowie i po trzech godzinach Gancarczyk stwierdził " Żmudka to jest petarda. Ja w Ciebie wierzę ale...jak to będzie katastrofa to odkupisz od Ratownictwa Praktycznego całość nakładu i zrobisz sobie z książek meble w technice de coupage. Powinno Ci wystarczyć na meblościankę i zabudowę kuchni (śmiech) Miałem obawy przed ukazaniem się tej monografii czy nie jest na nią po prostu za wcześnie? Że to nie ten etap rozwoju ratownictwa. 

K.N. Ile wypiliście tych piw? Nie musisz odpowiadać (śmiech) Powiedz mi Igor skąd jednak pomysł na potężny podręcznik różnicowania objawów chorobowych dla ratowników medycznych i pielęgniarek Systemu z wyszczególnionymi przykładami interwencji ZRM? 

I.Ż Odpowiedz Kuba jest bardzo prosta. Gdyby PRM funkcjonował jak w serialu "Na sygnale" i doktor Wiktor z miód maliną Martyną ratowali trzy razy na dyżur ofiary katastrof nuklearnych i tsunami w Łomży - moja monografia byłaby bezużyteczna. Okazuje się jednak, że w Systemie istnieje też element niepożądany przez ustawodawcę, dyspozytorów i ratowników. Tym elementem brzydko mówiąc jest pacjent stabilny. Pani Grażyna i Pan Czesław, których jak to pięknie ostatnio opisał profil To nie z mojej karetki - "Boli trochę NAD GŁOWĄ a najbardziej od trzech lat w okolicy całego ciała" . Czy to nie przypadkiem pacjent, któremu w ogromnej większości przypadków wszyscy zadają anegdotyczne pytanie - dlaczego do nas?

K.N. Fakt. Dużo wizyt to medycyna rodzinna i geriatria. W dużej mierze to, jakie mamy wyjazdy zależy od dyspozytora. Pytanie czy nie należy uszczelnić Systemu właśnie na etapie dyspozytorni?

I.Ż. To prawda Kuba ale...  Stając w obronie dyspozytorów trzeba sobie uświadomić jedną bardzo ważną rzecz. Dyspozytor nie widzi pacjenta a pacjenci lub ich rodziny potrafią rzucić przez telefon kilka "magicznych zaklęć". Zaklęcia sprawiają że ZRM musi jednak wyjechać a potem podjąć decyzję czy pacjent zostaje w domu czy transportujemy go na obszar SOR-u czy IP. Dopiero na miejscu zdarzenia , juz nawet bez zaskoczenia odkrywamy że powód zgłoszenia wizyty radykalnie różni się od tego co rodzina  czy sam pacjent sygnalizował dyspozytorowi. Ratownikowi lub pielęgniarce wyznaczono bowiem w tym teatrze rolę niedostępnego lekarza rodzinnego lub specjalisty.  I nikt go nie zapyta czy na etapie swojego kształcenia wyposażono go w kompetencje adekwatne do sytuacji. W założeniu mamy ratować ofiary katastrof i pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia a trafiamy na ból brzucha od 10 dni albo silny ból gardła. Czy to oznacza jednak, że silny ból gardła nie może stanowić nagłego zagrożenia życia? Otóż może Kuba (śmiech) I tu dochodzimy do celu powstania tej monografii. 

K.N. Chcesz mi powiedzieć, że "W zaminowanym terenie” to recepta na pacjentów z chorobami przewlekłymi i potencjalnie banalnymi objawami?

I.Ż. Po części tak. Ale nie recepta. Recepty nie ma. Jest przede wszystkim nasza wiedza i intuicja. Pisząc "W zaminowanym terenie" kilka lat spędziłem w czytelniach medycznych bibliotek oraz setki godzin na wizytach ZRM, analizując jednostki chorobowe pod kątem objawów charakterystycznych i niecharakterystycznych dla ratownictwa.  Ta książka nie powstawała przez kilka miesięcy - ewoluowała przez kilka lat. Zasada jest bardzo prosta. Ratownik powinien zawsze myśleć o najgorszym, ponieważ podejmując interwencję może się jedynie pozytywnie rozczarować. Do tego jednak potrzebne są narzędzia w postaci ukierunkowanego wywiadu, badania fizykalnego i w końcu wiedzy. Część środowiska siedzi w ciemnym pokoju i szuka drogi do pacjenta oświetlając sobie przestrzeń tylko ALS -em, PALS-em i ITLS-em. To nie zarzut. Po prostu w takie narzędzia zostali wyposażeni przez System a zły los rzucił ich na nieznane wody. 

K.N. Jak to kiedyś ujął Adam Stępka - ratownictwo nie rozpoczyna się na pierwszej stronie Wytycznych ERC i nie kończy na ostatniej stronie podręcznika ALS?  

I.Ż. To jest Kuba bardzo celna uwaga! Ktoś zada pytanie: po co ratownikowi diagnostyka różnicowa na etapie przedszpitalnym?. Poznałem kiedyś na szkoleniu z EPLS/PALS dwóch ratowników z jakiegoś zapomnianego przez Boga i ludzi rejonu Polski. Zabij mnie - nie pamiętam jakiego. I tak w kuluarach, na kawie zagaiłem temat - jak tam u was Szanowni Koledzy z kolejkami SOR-ze i  czasem oczekiwania na przekazanie?  Odpowiedz padła - Jakim człowieku SOR - ze? SOR-y u nas istnieją tylko z nazwy a pacjentów transportujemy do Szpitali, które dysponują konkretnym oddziałem dla Twojego wstępnego rozpoznania. Stawiasz diagnozę i jedziesz 40 km na urologię albo 60 km na zakaźny. Ogarniasz trochę Szczeklika albo jesteś mistrzem sprzedaży bezpośredniej (śmiech) Jak się pomylisz w diagnozie dostajesz pieczątkę z odmową i żegnaj. Najbliższy Szpital dla naszej podstacji to oddalona o 30 km powiatowa ruina z nieczynnym tomografem i lamperią z lat 70-tych.

Zrozumiałem po rozmowie z chłopakami że pracując w centrum Aglomeracji Śląskiej mam komfortową sytuację. Zazwyczaj szpital, do którego transportuje pacjenta dysponuje SOR-em za którym stoją wszystkie wymarzone oddziały . Oni takiego komfortu nie mają. Zbierają wywiad, badają pacjenta od stóp do głowy, jednym słowem kombinują albo jak mówią starzy wyjadacze z kolumny "bawiom się młodzi w doktora" (śmiech) Między innymi dla ratowników z takich rejonów kraju powstała ta książka.   

K.N. Igor ale czy ty przypadkiem faktycznie nie idziesz w stronę zarezerwowaną dla środowiska lekarskiego? Część z osób czytających wywiad pomyśli, że jesteś kolejnym ratowniczym świrem, który chce na wizyty transportować tomograf.

I.Ż. W żadnym razie! Postaram Ci sie moje patologiczne podejście (śmiech) wytłumaczyć za pomocą metafory, na którą wpadłem przy lekturze książki " TOPR. Żeby inni mogli przeżyć" Do lat 60 -tych TOPR w przypadku wypadków jaskiniowych i nurkowych był praktycznie bezsilny. Ratownicy nie zapuszczali się pod wodę i w ciemne tatrzańskie dziury, ponieważ niewielu tylko z nich było wyspecjalizowanych w tej działce ratownictwa. Prosili o wsparcie grotołazów,  nurków wojskowych lub PSP. Wypadki się jednak zdarzały. Zgodnie z przytoczoną wcześniej anegdotą  "dlaczego do nas" TOPR powinien stwierdzić, że zapaleńcy którzy eksplorują jaskinie i syfony nie mogą liczyć na profesjonalną pomoc. Jak z filmikiem na You Tube o bobrze - niech ginie (śmiech) Ratownicy wybrali jednak inną drogę. Nawet, jeżeli nie cierpisz jaskiń i wody, pisałeś się tylko na akcje, w śnieżnej wyrypie i wielkościanowe boje, musisz mieć obecnie podstawowe przeszkolenie do działania w jaskiniach i pod wodą. Nie ma zmiłuj. Inaczej nie jesteś ratownikiem TOPR. Zanim dojadą specjaliści z wyspecjalizowanej sekcji TOPR-u powinieneś działać w ramach swojego dyżuru. Przepraszam ratowników górskich jeżeli uprościłem ten schemat działania ale tak go zrozumiałem. Moja monografia jest takim właśnie podstawowym przeszkoleniem do działania w warunkach domowego POZ-u. Chcę być świadomym partnerem dla lekarza właśnie w tym ograniczonym zakresie diagnostyki internistycznej. Robię po prostu wstępne rozpoznanie pola walki dla specjalistów. Jestem w medycznym plutonie rozpoznawczym (śmiech) 

K.N Igor wszystko ok, rozumiem wytłumacz mi tylko co to zmienia w dalszym losie pacjenta? Twoje wstępne rozpoznanie w 90% może zostać przez lekarza zignorowane.

I.Ż. Rozpoznanie oczywiście może zostać zignorowane i radykalnie zmienione. Z zasady jest rozpoznaniem wstępnym! Nie mogą jednak zostać zignorowane elementy solidnego wywiadu i badania fizykalnego opisane w karcie MCR. I tutaj paradoksalnie brak codziennej praktyki klinicznej w ramach poszczególnych oddziałów szpitalnych działa na naszą korzyść. Transportujemy pacjenta do Szpitala nie dlatego że postawiliśmy niepodważalne 100% rozpoznanie-w ramach powiedzmy urologii. To byłby dowód na totalny brak pokory diagnostycznej i niezrozumienie miejsca ratownika w Systemie. Transportujemy chorego, dlatego że jego objawy układają się w niepokojący ciąg, który nie wyklucza, co najmniej kilka zagrażających jego zdrowiu i życiu jednostek chorobowych z obszaru urologii. Tego tematu dotyczy moja monografia. Uwrażliwia ratownika przede wszystkim na objawy a dopiero w dalszej kolejności podsuwa ew. możliwą diagnozę roboczą, której ratownik nie musi nawet wpisywać w obszar rozpoznania.    

K.N. Zakładasz że jesteśmy takim triagem w obszarze przedszpitalnym?

I.Ż. Raczej pierwszym elementem medycznego sita, które też ma moc sprawczą i decyzyjną. System jest tak mocny jak jego najsłabsze ogniwo. Banał no nie? Często godzimy się na bycie najsłabszym ogniwem co trudno zaakceptować pasjonatom.  Po drugie mam świadomość odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę za pacjenta. Wywiad w karcie MCR ograniczony do jednego słowa - duszność,  to dla wielu ratowników oznaka braku profesjonalizmu. Ratownicy mogą poświęcić w niektórych sytuacjach, na wywiad oraz badanie fizykalne pacjenta, więcej czasu niż lekarz na SOR-rze. Mają też często dostęp do rodziny. To są ogromne atuty w diagnostyce przedszpitalnej. Niepotrzebny jest do tego tomograf. Budujmy więc wobec pacjentów atmosferę profesjonalizmu i zaufania. Nie żartuję. Posiadajmy też choćby w podstawowym zakresie świadomość internistycznego pola minowego, po którym czasem nierozważnie sobie spacerujemy. 

K.N. Co masz na myśli? 

I.Ż. Posłuchaj. Wizyta, która wywołuje pogardliwe prychnięcie ZRM - mężczyzna 35 lat, ból gardła teraz ślinotok, chrypka, lekarz POZ w dniu dzisiejszym zdiagnozował zapalenie krtani.  Jaka diagnoza przychodzi Ci do głowy po otrzymaniu takiej karty wyjazdowej? 

K.N. Hmmm... Zapalenie krtani ew. angina. Lekarz postawił chyba dobrą diagnozę?

I.Ż. To karta wyjazdowa, którą dwa lata temu otrzymał zespół podstawowy z Krakowskiego Pogotowia. Lekarz postawił diagnozę być może dobrą kilka godzin wstecz. Jak wiadomo dynamika objawów może ulec zaostrzeniu od czasu wizyty u lekarza. Prawda? Na szczęście kierownik zespołu nie był w ciemię bity i nie zignorował charakterystycznych objawów oraz dziwnego tembru głosu u mężczyzny, który przez żonę był określany, jako chrypka. W trakcie wizyty po zebraniu wywiadu oraz zbadaniu pacjenta doszedł do wniosku, że ma do czynienia z niezwykle rzadkim przypadkiem patologii u osoby dorosłej - ostrym zapaleniem nagłośni. Domyślił się tego tylko, dlatego że pół roku wcześniej został mu opisany podobny przypadek zakończony NZK, z rejonu działania Bielskiego Pogotowia Ratunkowego. Z ciekawości przeczytał kilka artykułów dotyczących tego schorzenia.  Chłopaki przetransportowali  w trybie alarmowym mężczyznę na SOR gdzie w trakcie krótkiego oczekiwania na przyjęcie przez lekarza doszło do zamknięcia drożności dróg oddechowych oraz krytycznej hipoksemii . Intubacja była niemożliwa. Na szczęście szybka konikotomia juz w warunkach SOR-u uratowała pacjentowi życie. 

K.N. A miało się skończyć na pozostawieniu pacjenta w domu podparte diagnozą lekarza z POZ- u? To próbujesz mi powiedzieć?

I.Ż. Bingo Kuba! Pacjenci nie wymagają od nas tylko zdolności do działania ale umiejętności przewidywania dalszego rozwoju sytuacji. Kto wie czy właśnie prewencja nie jest u nas najważniejsza. To intuicja, doświadczenie i wiedza. Na tych trzech filarach powinno opierać sie ratownictwo. Zbyt łatwo czasem oddajemy inicjatywę skomplikowanym rozpoznaniom wyczytanym w dokumentacji pacjenta, skierowaniom na odroczona diagnostykę zapominając, że to jednak pacjent do nas zwraca się w danej chwili o pomoc. Tu i teraz. I nie ma nikogo innego, kto zdiagnozuje w danej chwili choćby tylko roboczo. To my stoimy w tych swoich ciuchach w barwie żarówki i to na nas skierowane są oczy często bezsilnego człowieka. Co mu zaoferujemy? Profesjonalizm czy kilka mądrości ludowych z "Wielkiej Księgi Przysłów Polskich "? 

Nie zrzucajmy na chorego odpowiedzialności, co do jego dalszego losu tylko dlatego że System go olał albo źle zdiagnozował. Znajdźmy na dana chwilę, choć połowiczne rozwiązanie.  Możliwe, że kluczowym pytaniem w tej chwili w Systemie PRM jest pytanie czy pacjent wymaga transportu na SOR czy może jednak poczekać na wizytę u swojego specjalisty czy lekarza rodzinnego. Na etapie tworzenia tej książki rozmawiałem z wieloma ludźmi „z branży” nie tylko po ratowniczej stronie barykady. Ustaliliśmy jedno. Kluczem do dobrej diagnostyki przedszpitalnej jest umiejętność "czytania"  i interpretowania objawów. Często banalnych objawów. Mówiłem już o tym przed chwilą - intencją mojej monografii jest na konkretnych przykładach wyjętych z KMCR -ów nauczyć ratowników że ból pleców to nie tylko kręgozmyk ale i zakrzepica żyły nerkowej i tętniak rozwarstwiający aorty itd, itd. 

K.N. Dużo miejsca poświęcasz w swojej monografii właściwie, krok po kroku opisanej karcie MCR. Każdy zaprezentowany przypadek to właściwie mistrzowskie opisanie karty!  

I.Ż. Kuba to oczywiste. Nie powinniśmy działać jak taksówkarze i każdego transportować na SOR tylko dlatego że w wywiadzie wpiszemy wspomniane już słowo "duszność" Działając w ten sposób pozbawiamy się kompletnie decyzyjności. Potem psioczymy że lekarze na SOR wieszają na nas psy. I tu dochodzimy do drugiego punktu, dlaczego powstała ta książka. Dobrze opisana karta MCR to podstawa! "W zaminowanym terenie" to też gotowa kalka jak opisywać profesjonalnie karty.  Jeżeli masz wątpliwości, dlaczego pozornie błahego pacjenta przekazujesz lekarzowi czy triażyście to musisz to uzasadnić. Na pytania lekarza - jakie pacjent ma objawy? - jaką przeszłość chorobową?-  jakie są wyniki badania przedmiotowego? - ratownik powinien bezwzględnie odpowiedzieć właśnie kartą MCR . Inaczej nie jest traktowany jak partner w rozmowie. Możesz oczywiście zamknąć oczy i przeżyć chwilę wstydu rzucając potem pod nosem - jak doktor taki mądry to niech odmówi przyjęcia.  Jak odmówi? Nic o pacjencie nie wie, bo w wywiadzie stoi tylko - jak byk - ból brzucha .Od kiedy?  Gdzie zlokalizowany? Jaka dynamika? Gdzie promieniuje? Jaki jest charakter bólu? Dodatkowe objawy? Przeszłość chorobowa?. Doskonała próżnia. Jeszcze raz podkreślam - chcesz być partnerem (nawet nieprzyjemnym) w rozmowie dla lekarza? Potraktuj z szacunkiem kartę MCR. Często będzie to Twój jedyny dowód na profesjonalne podejście do wizyty. Zwłaszcza, jeżeli pacjent nie daj Boże umrze.   

K.N. Wiesz co? Wywiad z Tobą jest dla mnie jednak dowodem na to, że w postrzeganiu roli ratownika medycznego przez nas samych zaczynają zachodzić zmiany.

I.Ż. Zgadza się. Nie uważasz że dekada od czasu kiedy powstała Ustawa o PRM to jest ten moment w którym ratownik medyczny powinien stać sie jednym z najmocniejszych ogniw Systemu?  Rozumiem że  natychmiast uaktywnią sie koledzy którzy w komentarzach zaakcentują " najpierw pieniądze potem pomyślimy o tomografach" (śmiech) Oczywiście ja też chcę zarabiać adekwatnie do mojego zaangażowania w System. Co z tego?  Można mnie zastąpić w każdej chwili ratownikiem, który w karcie MCR zanotuje: Hora od dłuższego czasu leczona na udar muzgu. Tylko tyle.  Kuba to jest autentyk! Przepraszam też dyslektyków, ale nie wszystko można tłumaczyć dysleksją i brakiem klawiatury w karetce.  Brak okresowej unifikacji wiedzy i umiejętności powoduje dramatyczne rozwarstwienie jakościowe kadry i stawek. 

K.N. Igor - przecież mamy obowiązek zdobywania punktów edukacyjnych!

I.Ż. Hmm... Po pierwsze: znam co najmniej kilku Dysponentów gdzie książeczka doskonalenia zawodowego jest nic nie znaczącym świstkiem papieru. Ustawowy obowiązek gromadzenia punktów edukacyjnych dramatycznie rozmija się z regulaminem wewnętrznym niektórych Stacji Pogotowia lub placówek szpitalnych.  Jednym zdaniem- książeczka nie jest wymagana. Po drugie: zwróciłeś uwagę Kuba, na jakość oferowanych szkoleń, zwłaszcza w ramach KDRM-u? Chyba nie chcę w tej diagnozie brnąć za daleko, ale powiem Ci krótko i tajemniczo - egzaminy końcowe (śmiech) Nie ujawniam tu Bóg wie jakiej afery ale w interesie środowiska jest unifikacja poziomu kursów z położeniem nacisku na egzamin końcowy. W innym wypadku dalej będziemy patrzeć na obowiązek doskonalenia zawodowego jako doskonały pretekst do wydrenowania naszych kieszeni w ramach Ustawy. Ogarnia mnie pusty śmiech kiedy kurs ALS w prestiżowym ośrodku szkoleniowym wycenia się na 16 pkt. edukacyjnych. a PALS na 12 pkt. Przecież do tych kursów wymagana już jest konkretna wiedza, której brak wyklucza Cię z kursu niezależnie od tego ile kasy w niego wrzuciłeś!  Tymczasem za plażowy KDRM w ośrodku wczasowym pod lasem (śmiech) można otrzymać 120 pkt (śmiech) Gdzie Rzym a gdzie Krym? Nie kwestionuje samej idei kursów , tylko jak zwykle jej realizację przez Ustawodawcę. Do tego dochodzi brak szacunku ratowników do własnej profesji.

I.Ż. Brak szacunku do własnej profesji?

Niestety tak to odbieram. Solidarność zawodowa w środowisku ratowników to mit. Obowiązuje zasada wojny podjazdowej. Obniżymy w konkursie u sąsiadów stawkę to zgarniemy cała pulę dyżurów. Zabezpieczymy te dyżury pod postacią monstrualnych ilości roboczogodzin i juz możemy pisać o godnym życiu w ujęciu ratowniczym. Żona odejdzie? Nawet tego nie zauważymy (śmiech) Nie ma czasu na samokształcenie? Kto by się tym przejmował? Jesteśmy śmiertelnie zmęczeni i wypaleni? Co tam - liczy sie godne życie (śmiech) Za dwa lata sąsiedzi obniżą stawkę u nas to najedziemy jak wikingowie powiat odległy o 100 km. Tam znajdziemy łupy wyrzynając lokalsów. Kuba to nie jest tylko wina Systemu - to też wynik naszego ratowniczego zaściankowego myślenia. 

K.N. Kredyt się Igor sam nie spłaci. Co proponujesz? 

I.Ż. Postawmy przede wszystkim na profesjonalizm w każdym calu! Podnośmy prestiż i rangę tego zawodu. Jak uczy historia i doświadczenie tylko elitaryzm zapewni Ci właściwe dochody i czas na realizację swoich marzeń i pasji.Niestety w obsadzie polskiej karetki systemowej nadal liczy sie personel, który generuje niskie koszty. Fakt, że gdzieś ktoś, gdzieś tam wygrywał jakieś mistrzostwa ratownictwa, czyta jak z nut EKG czy posługuje się głowicą USG jest dla niektórych dysponentów tylko obciążeniem.  Nie daj Boże będzie musiał takiemu ratownikowi zapłacić więcej. Nie mam złudzeń, że brak nadzoru jakościowego nad PRM będzie jeszcze długo skutkował żenującymi stawkami. 

K.N. Smutne to co mówisz ale zgadzam się z Tobą w 100%. Igor zmierzamy do końca rozmowy. Nurtuje mnie jeszcze jedna sprawa (śmiech) Na zdjęciach które przeglądałem nie wyglądasz....Hmmm... Nie wiem jak to powiedzieć...

I.Ż. Na intelektualny front ratownictwa? (śmiech) Każdy ma swój sposób na odreagowanie pracy w Systemie. Kolega ze Spowiedzi ratownika medycznego, którego posty często czytam nie bez perwersyjnej przyjemności lubi chyba dobrej marki Whisky (śmiech) Ja postawiłem na dobrej marki złom.  Lubię przewalać tony żelastwa z konkretnym pierd....ciem. Nie palę, alkohol piję w bardzo umiarkowanych ilościach, więc postawiłem na łapy i zgłębianie tajników diagnostyki różnicowej (śmiech) Kumple, z którymi trenujemy to się śmieją, że zamiast pilnować czasów to ja w chwili odpoczynku czytam małego Szczeklika. Przyjemne z pożytecznym (śmiech) Wyobraź sobie jednak Kuba, co musi czuć pacjentka o czwartej nad ranem, gdy wchodzę do mieszkania razem z futryną żeby rozwiązać jej problemy z nadciśnieniem. Niektórzy pacjenci młodego pokolenia nawet przysięgali, że widzieli mnie na bramce w jednym z katowickich klubów, choć to chyba wina młodzieńczej wady refrakcji albo wina hmm.. samego wina.  Sam określam masę narzędziem miękkiej perswazji wobec pacjentów pod wpływem środków psychoaktywnych. Zapewniam Cię – działa. Nawet „mocarze” siedzą obrażeni w karetce. (śmiech)

K.N. Igor bardzo dziękuje za ciekawy wywiad i mam nadzieje do zobaczenia na jednym z Twoich kursów 

I.Ż. Bardzo miło było z Tobą Kuba porozmawiać. Niezwykle cenię Twój profil i to co robisz dla rozwoju naszej profesji w kraju. Chcę za Twoim pośrednictwem podziękować też ludziom, których spotkałem na swojej ratowniczej drodze. Bez nich nie byłbym w tym miejscu, w którym jestem. Zresztą… jak się kiedyś spotkamy na żywo to jeszcze pogadamy.

Książka dostępna tutaj:

piątek, 14 grudnia 2018

Mechanizm zderzenia bocznego a potencjalne urazy.

Jeśli Ratownik Medyczny na dowolnym poziomie zaawansowania nie rozumie zasad kinematyki czy innych mechanizmów niektóre obrażenia mogą zostać pominięte. Znajomość tych zasad pozwala na sformułowanie pewnych przypuszczeń w oparciu o oględziny miejsca zdarzenia i powiązania z nim typowych obrażeń. Odpowiednie informacje oraz podejrzenia dotyczące obrażeń mogą zostać przekazane SOR. Leczenie podejrzewanych obrażeń można prowadzić na miejscu zdarzenia oraz w drodze tak aby zapewnić pacjentowi jak najodpowiedniejszą opiekę i nie wyrządzać dalszej szkody.

Obrażenia które nie są od razu oczywiste a mimo to ciężkie mogą być śmiertelne bo nie podjęto ich leczenia na miejscu zdarzenia ani w drodze do centrum urazowego czy odpowiedniego szpitala. Wiedzieć gdzie szukać i jak oceniać pacjenta pod kątem urazów jest równie ważne jak wiedzieć co robić po ich znalezieniu. Pełny i dokładny opis przebiegu zdarzenia prowadzącego do urazu oraz odpowiednia interpretacja tych informacji może w tym pomóc. Większość obrażeń może zostać przewidzianych dzięki właściwie przeprowadzonej ocenie miejsca zdarzenia jeszcze przed przejściem do badania pacjenta.



Ogólne zasady związane z mechaniką i kinetyką urazu dotyczące miejscowych skutków urazów tępych i przenikających odnoszą się do zagadnienia miejscowej patofizjologii urazów. Zasady ogólne to prawa fizyki rządzące wymianą energii oraz ogólne skutki tej wymiany. Zasady mechaniki odnoszą się do interakcji z ludzkim ciałem oraz poszczególnych składników zdarzenia w przypadku urazów tępych (zderzenia pojazdów mechanicznych, upadki), urazów przenikających oraz wybuchów.

Wszystkie przypadki wymagają prawidłowego leczenia prowadzonego przez znającego się na rzeczy i wnikliwego ratownika medycznego udzielającego pomocy przedszpitalnej. Pamiętać należy iż poszkodowani w wypadkach o dużej energii są szczególnie narażeni na ciężkie obrażenia. U 5-15% tych pacjentów mimo prawidłowych oznak życiowych i braku ewidentnych obrażeń zewnętrznych w badaniu wstępnym po czasie w badaniu powtórnym stwierdza się ciężkie obrażenia. Należy więc założyć że u poszkodowanego z wypadku o dużej energii występują ciężkie obrażenia aż do momentu ich wykluczenia. 
W przypadku zderzenia bocznego pojazdów mechanicznych dochodzi do gwałtownego zmniejszenia prędkości i wytworzenia się trzech kolizji: 

- pojazdu z obiektem lub innym pojazdem, 
- niezabezpieczonego pasażera z wnętrzem pojazdy, 
- wewnętrznych narządów pasażera z innymi narządami lub ścianą jamy ciała w której się znajdują.

Przykładem może być pojazd uderzający w drzewo. Do pierwszej kolizji dochodzi w momencie uderzenia pojazdu w drzewo. Mimo że pojazd się zatrzymuje nie przypięty kierowca nadal porusza się do przodu , druga kolizja ma miejsce kiedy kierowca uderza w kierownicę i przednią szybę. Mimo że teraz kierowca przestaje się już poruszać do przodu wiele z jego narządów wewnętrznych pozostaje w ruchu do czasy kiedy uderzą w inny narząd lub ścianę jamy ciała, bądź kiedy zostaną nagle zatrzymane przez więzadło, powięź, naczynie lub mięsień jest to trzecia kolizja.
Mechanizm zderzenia bocznego zaczyna działać kiedy pojazd bierze udział w kolizji w której drogi pojazdów się przecinają, lub kiedy pojazd zaczyna się obracać wypada z drogi i uderza w słup, drzewo lub inną przeszkodę znajdującą się przy drodze. Jeśli kolizja ma miejsce na skrzyżowaniu pojazd uderzony zacznie się poruszać w kierunki od siły wytworzonej przez pojazd uderzający. Bok pojazdu lub drzwi zaczynają napierać na bok pasażera, pasażerowie mogą doznać obrażeń gdyż z boku spowodowane zostało ich przyśpieszenie lub ponieważ przedział pasażerów zostaje wgięty do środka przez wychylenie się drzwi. Obrażenia wywołane ruchem pojazdu są mniej ciężkie jeśli pasażer jest przypięty i zaczyna się poruszać razem z pojazdem tuż po uderzeniu.

fot: ITLS

Obszary które mogą odnieść obrażenia w zderzeniu bocznym:

A. Klatka piersiowa - zgniecenie ściany klatki piersiowej do środka może spowodować złamanie żeber, stłuczenie płuca lub urazy kompresyjne narządów znajdujących się w klatce piersiowej poniżej przepony, a także urazy wywołane przeciążeniem np odma prężna. Obrażenia tętnicy wywołane siłami ścinającymi również mogą być efektem bocznego przyspieszenia, obojczyk może zostać poddany ściskaniu i ulec złamaniu jeśli siła oddziałuje na bark.

B. Brzuch i miednica - ingerencja w głąb pojazdu uciska i powoduje pęknięcie miednicy oraz wpycha głowę kości udowej z panewki. Dla pasażerów znajdujących się po stronie kierowcy istnieje duże ryzyko doznania urazu śledziony, gdyż znajduję się ona po lewej stronie, natomiast pasażerowie po stronie pasażera narażeni są  na odniesienie obrażeń wątroby. Dość często obrażenia kończyn górnych, dolnych.

C. Szyja - tułów może przemieścić się tak że nie będzie tworzył jednej linii z głową zarówno w kolizjach bocznych jak i zdarzeniach tylnych. Miejsce przyczepu głowy znajduje się za środkiem ciężkości głowy i niżej od niego z tego powodu ruch głowy w stosunku do szyi obejmuje zgięcie głowy na bok i rotację. Może to spowodować złamanie kręgów a jeszcze bardziej prawdopodobnie przemieszczenie powierzchni stawowych i zwichnięcie kręgów.

D. Głowa - głowa może uderzyć o ramę drzwi, szybę.

Zobacz video: 




Wypadek karetki w Ostrowie Wielkopolskim - zderzenie boczne. 


Dla lepszego zrozumienia istoty utraty krwi należy wiedzieć jaka jej objętość krąży w organizmie człowieka :

- wcześniak - jest to 100 ml/kg masy ciała
- noworodek - 90 ml/kg masy ciała
- dziecko w wieku przedszkolnym - 80 ml/ kg masy ciała
- dziecko w wieku szkolnym - 75 ml/kg masy ciała 
- dorosły 70 ml/kg masy ciała"

"U małych dzieci (ze względu na dużą rezerwę sercowo-naczyniową) objawy wstrząsu nie występują, dopóki utrata objętości krwi  krążącej nie przekroczy 25% jej prawidłowej objętości. "

Udzielający pomocy ratownik powinien się orientować jaką objętość krwi utracił ranny w zależności od miejsca zranienia. Dorosły człowiek może stracić :

- 1000 ml krwi z rany klatki piersiowej (jedna strona)
- 2000 ml krwi z uszkodzonej wątroby
- 2000 ml krwi z uszkodzonej śledziony
- 5000 ml krwi ze uszkodzonej miednicy
- 800 ml krwi ze złamanej kości ramiennej
- 400 ml krwi ze złamanego przedramienia
- 2000 ml krwi ze złamanego uda
- 1000 ml krwi ze złamanego podudzia "

Doktor medycyny R. Adams Cowley stworzył pojęcie "złotej godziny" po urazie. Uważał on ze czas pomiędzy wystąpieniem obrażenia a podjęciem ostatecznego leczenia jest decydujący. W tym czasie dokonują się szkody w całym organizmie gdyż krwawienie nie jest opanowane a tkanki nie są odpowiednio nasycane tlenem z powodu ograniczonej perfuzji. Jeżeli krwawienie nie zostanie opanowane a prawidłowe nasycenie tlenem nie zostanie przywrócone w ciągu 1 godziny od powstania obrażenia szanse pacjenta na przeżycie gwałtownie spadają.
Pamiętaj !

Każdy chory będący we wstrząsie wywołanym urazem musi być bez zwłoki transportowany do najbliższego szpitala z oddziałem chirurgii ogólnej gdyż zaopatrzenie pacjenta z krwawieniem wewnętrznym lub niemożliwym do opanowania krwawieniem zewnętrznym jest możliwe jedynie na sali operacyjnej. W tych sytuacjach wszelkie czynności opóźniające rozpoczęcie leczenia operacyjnego zmniejszają szansę poszkodowanego na przeżycie ! 

Przykład:

"ZRM został wezwany na miejsce wypadku komunikacyjnego, zderzenie pojazdu z drzewem: 2 ofiary śmiertelne, 1 osoba ciężko ranna. U poszkodowanego stwierdzono nieprzenikające obrażenia klatki piersiowej i brzucha, rozpoznano hipotensję i tachykardię. Podejrzenie krwawienia do jamy otrzewnej. Podjęto decyzję o wezwaniu HEMS w celu przetransportowania pacjenta do centrum urazowego. Czas oczekiwania na śmigłowiec 20 min. W trakcie lotu doszło do NZK. Pacjent zginął z powodu krwawienia do jamy otrzewnej. Odległość z miejsca wypadku do najbliższego szpitala z oddziałem chirurgii ogólnej wynosiła 10 min. "

Należy pamiętać że w żadnym wypadku nie można opóźniać dotarcia chorego do szpitala.
fot. Kacper Chudzik - źródło: Gazeta Wrocławska

Źródło: International Truma Life Support, Prehospital Trauma Life Support, Advanced Trauma Life Support, European Trauma Course, Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała - Przemysław Guła, Waldemar Machała

piątek, 9 listopada 2018

OGRANICZENIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA U PACJENTÓW URAZOWYCH 2018 - konsensus oparty na dostępnych recenzjach naukowych, opublikowanych dowodach oraz opiniach ekspertów. Takiego ujednoliconego stanowiska nie znajdziecie jeszcze w żadnej książce ! 
Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów - Sekcja Urazowa (ACS-COT), Amerykańskie Towarzystwo Lekarzy Medycyny Ratunkowej (ACEP) oraz Narodowe Stowarzyszenie Lekarzy Ratunkowych ( NAEMSP) w przeszłości wydawały różne stanowiska i wytyczne na temat roli desek ortopedycznych i innych unieruchomień kręgosłupa w warunkach przedszpitalnych.  
Niniejsze stanowisko jest ujednolicone i dedykowane dla zastosowania przez personel Systemu PRM (lekarzy systemu, ratowników medycznych, pielęgniarzy systemu), lekarzy SOR, ale również przez chirurgów urazowych, dążących do poprawy opieki nad ofiarami urazów w obrębie swojej dziedziny. Tego dokumentu nie należy traktować jako kompletny przegląd dotychczasowych publikacji, a raczej jako konsensus oparty na dostępnych recenzjach naukowych, opublikowanych dowodach oraz opiniach ekspertów.


NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI:

1. Niestabilne urazy kręgosłupa mogą progresować do ciężkich urazów neurologicznych w przypadku obecności nadmiernych ruchów kręgosłupa po urazie. 
2. Obecne techniki ograniczają lub jedynie redukują niezamierzone ruchy kręgosłupa, nie zapewniając jednak właściwego unieruchomienia kręgosłupa. Z tego właśnie powodu termin "ograniczenie ruchomości kręgosłupa" ( SMR - spinal motor restriction), a nie "unieruchomienie kręgosłupa" jest bardziej właściwy, chociaż oba stwierdzenia mają wspólny sens. Celem jednego i drugiego jest maksymalne zniwelowanie niezamierzonych ruchów potencjalnie uszkodzonego kręgosłupa. 
3. Użycie desek ortopedycznych, jako próba unieruchomienia kręgosłupa ma znaczenie historyczne, zaś ograniczenie ruchów kręgosłupa może być osiągnięte również przy użyciu noszy podbierakowych, materaca próżniowego, noszy ambulansu lub podobnych urządzeń, w których pacjent może być pewnie zabezpieczony. 
4. Wskazania do zastosowania SMR po urazie tępym obejmują : 
nagłe i pogłębiające się zaburzenia świadomości (GCS <15, objawy zatrucia)
bolesność w linii pośrodkowej karku i kręgosłupa lub tkliwość tych okolic
ogniskowe objawy neurologiczne lub skargi na drętwienie lub osłabienie motoryki
deformacje anatomiczne kręgosłupa
inne lub rozległe okoliczności urazu ( np. złamania kości długich, duże ubytki skóry i tkanek, urazy zmiażdżeniowe, rozległe oparzenia, zaburzenia zachowania, bariera komunikacyjna) lub podobne urazy mogące osłabiać zdolność pacjenta do reakcji na badanie fizykalne. 
5. SMR, jeśli wskazane, powinny być zastosowane na całej długości kręgosłupa, ze względu na ryzyko odległych urazów. Odpowiednio dopasowany kołnierz szyjny jest ważnym komponentem SMR i powinien być użyty do ograniczenia ruchów kręgosłupa szyjnego już w trakcie przygotowywania kolejnych składowych SMR. Pozostałe części kręgosłupa powinny być stabilizowane poprzez utrzymywanie głowy, szyi i tułowia w osi. Może to być osiągnięte poprzez ułożenie pacjenta na desce ortopedycznej, noszach podbierakowych, w materacu próżniowym lub bezpośrednio na noszach. Jeżeli elewacja głowy jest niezbędna, urządzenie użyte do stabilizacji kręgosłupa powinno być uniesione tylko na poziomie samej głowy tak, by kręgosłup szyjny oraz tułów pozostawały w ułożeniu osiowym. SMR nie może zostać poprawnie wykonane u pacjenta w pozycji siedzącej. 
6. Każde przewożenie i przenoszenie pacjenta może wyzwalać niezamierzone przemieszczenia niestabilnego urazu kręgosłupa. Szczególną uwagę należy skupiać na przenoszeniu pacjenta z jednej powierzchni na drugą (np. z ziemii na nosze ). Rekomendowanymi do tego celu urządzeniami są deski ortopedyczne, podbieraki oraz materace próżniowe, ponieważ pomagają one w transporcie pacjenta, jednocześnie pozwalając na minimalizację ruchów zgięciowych i wyprostnych oraz rotacji potencjalnie uszkodzonego kręgosłupa. 
7. W momencie właściwego ułożenia pacjenta na noszach ambulansu, urządzenia użyte do przeniesienia lub wydobycia chorego mogą zostać usunięte jedynie w przypadku obecności odpowiedniej ilości przeszkolonego personelu, pozwalającego zminimalizować ilość niepotrzebnych ruchów podczas usuwania w/w sprzętu. Należy rozważyć stosunek ryzyka manipulacji pacjentem do korzyści związanych z usunięciem w/w urządzeń. Jeżeli przewidywany czas transportu jest krótki, lepszym rozwiązaniem jest przewóz pacjenta w urządzeniu stabilizującym i usunięcie go dopiero po przybyciu do szpitala. Jeżeli jednak zostaje podjęta decyzja o usunięciu sprzętu stabilizującego na miejscu wezwania, SMR powinno być utrzymane poprzez zapewnienie pacjentowi bezpiecznego i stabilnego ułożenia na noszach w karetce z założonym kołnierzem szyjnym. 
8. Szpitale powinny być przygotowane oraz wyposażone w odpowiedni sprzęt, by po przybyciu pacjenta zapewnić ostrożne i szybkie usunięcie desek ortopedycznych, podbieraków oraz materacy próżniowych najszybciej jak to możliwe. Bezpieczne przełożenie pacjenta może wymagać rolek lub innych urządzeń, które zapewniają utrzymanie SMR podczas w/w czynności. Powinny zostać opracowane wewnętrzne procedury, by zapewnić odpowiednią liczbę przeszkolonych osób, które są dostępne do pomocy w przekładaniu pacjenta tak, by zminimalizować ryzyko nieumyślnego przemieszczenia potencjalnie uszkodzonego kręgosłupa.  
9. SMR u dzieci : 
A. Wiek nie powinien być jedynym kryterium decyzji o zastosowaniu przedszpitalnego zabezpieczenia kręgosłupa, zarówno u dzieci najmłodszych, jak i u dzieci potrafiących właściwie zrelacjonować okoliczności urazu. 
B. Problem z małymi dziećmi stanowi bariera komunikacyjna, jednak nie powinno to wymuszać zastosowania SMR wyłącznie ze względu na powyższe. 
C. Na podstawie dostępnej wiedzy pediatrycznej, zatwierdzonej przez Sieć Nauk Stosowanych w Dziecięcej Medycynie Ratunkowej (PECARN), kołnierz szyjny powinien być założony, jeżeli pacjent prezentuje poniższe symptomy : 
a) skarży się na ból szyi
b) w kręczu szyi (torticollis)
c) obecność deficytów neurologicznych
d) zaburzenia stanu świadomości ( GCS<15) : zatrucie, pobudzenie, bezdech, hypopnea, sennośc, itd.
e) duży mechanizm urazu ( silne zderzenie podczas kolizji, skok do wody) oraz znaczny uraz tułowia 
D. Nie ma dowodów potwierdzających wysokie ryzyko występowania rozproszonych, wielopoziomowych urazów kręgosłupa u dzieci. Częstość występowania rozproszonych, wielopoziomowych urazów, jak i sąsiadujących ze sobą wielopoziomowych urazów jest ekstremalnie niska i wynosi ok. 1% ogółu urazów.  
E. Należy minimalizować czas ułożenia dziecka na desce ortopedycznej, rozważając stabilizację w materacu próżniowym lub na specjalnie przeznaczonych do tego podkładkach, jako dodatek zmniejszający ryzyko bólu i powstania odleżyn, jeżeli przewidywany czas unieruchomienia jest długi 
F. Ze względu na dużą rozbieżność stosunków wielkości głowy do wielkości tułowia u małych dzieci, w porównaniu do osób dorosłych, koniecznym może być użycie dodatkowych podkładek pod ramiona, by zapobiec nadmiernemu zgięciu kręgosłupa podczas stosowania SMR. 

źródło: Prehospital Emergency Care, Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement 2018, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476, fot: pixabay.com, www.flickr.com.

Serdecznie podziękowania dla:

Tomasz Górecki (Diakonia Wang) za naprowadzenie na tekst :) 
Wojciech Radomski za tłumaczenie :) 

czwartek, 25 października 2018

Cukrzyca - hipoglikemia...

Hipoglikemię rozpoznaje się przy obniżeniu stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych, które u części osób, zwłaszcza chorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, mogą pojawiać się dopiero przy niższych wartościach glikemii.

Etiopatogeneza:

Wartość 70 mg/dl należy uznać za stężenie alertowe wymagające spożycia węglowodan bądź dostosowania dawki leków obniżających glikemię, niezależnie od wystąpienia objawów lub ich braku, w celu przeciwdziałania dalszemu jej spadkowi. Stanowi to uzasadnienie dla wyznaczenia wartości granicznej dla zagrażającej hipoglikemii na poziomie 70 mg/dl.

Za klinicznie istotną hipoglikemię należy uznać wartość mniejszą od 54 mg/dl (3 mmol/l). Objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii (> 100 mg/dl), wówczas gdy dochodzi do jej szybkiego obniżenia. Tak zwana nieświadomość hipoglikemii, określana jako nieodczuwanie patologicznie niskich (£ 70 mg/dl, tj. £ 3,9 mmol/l) wartości glikemii, jest istotnym powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii

Ciężka hipoglikemia jest epizodem wymagającym pomocy innej osoby w celu podania węglowodanów, glukagonu lub podjęcia innych działań. Wartości glikemii podczas epizodu mogą być niedostępne, jednak ustąpienie objawów po powrocie glikemii do normy jest uznawane za wystarczający dowód, że epizod był spowodowany niskim stężeniem glukozy we krwi. (5)

Klasyfikację hipoglikemii według International Hypoglycemia Study Group, 2017.


Rys. Klasyfikację hipoglikemii według International Hypoglycemia Study Group, 2017. Źródło: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, S. 35

Należy zwrócić uwagę że hipoglikemii nie klasyfikujemy na podstawie wartości glikemii a na podstawie objawów i sposobu opanowania tej patologii.

Przyczyny hipoglikemii:

- błędy w insulinoterapii
- nadmierna dawka leków doustnych
- dążenie do zbyt szybkiego wyrównania
- błędy żywieniowe (nieadekwatny posiłek, alkohol)
- zaburzenia ze stron układu pokarmowego (biegunka, wymioty,gastropareza)
- zmiany wchłaniania insuliny(miejsce wstrzyknięcia, wysiłek fizyczny, nowa fiolka insuliny)

Objawy: 

- bladość, drżenie mięśniowe
- nagle występujące uczucie głodu
- tachykardia
- wzrost ciśnienia
- lęk
- zimne poty
- bóle i zawroty głowy, zmęczenie, rozdrażnienie
- częste ziewanie i drętwienie wokół ust
- zaburzenia widzenia i podwójne widzenie
- zaburzenia ruchowe, zaburzenia mowy
- upośledzenie zdolności poznawczych, zaburzenia koncentracji
- splątanie
- zmiana nastroju
- okresowy przejściowy niedowład połowiczny
- drgawki
- stan przedśpiączkowy, śpiączka i nawet śmierć
- zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę (emocje, miesiączka, naturalne remisja) (6)

Postępowanie przedszpitalne:

U przytomnego podaje się 10 - 20 g glukozy w formie tabletek lub słodki płyn - osłodzoną wodę, coca - colę, słodki sok. Wzrost glikemii następuje po 10 - 20 min. Następnie należy spożyć węglowodany złożone (ciastko, kanapka) i oznaczyć glikemię po 60 min w celu uniknięcia ponownego incydentu. Rozważyć podanie glukagonu podskórnie lub domięśniowo, przeszkolić osoby bliskie pacjentowi w zakresie podawania glukagonu.

U nieprzytomnego chorego lub osoby mającej problemy z połykaniem należy podać dożylnie 20 % glukozę 0,2 g/ kg mc a następnie podłączyć wlew 10% glukozy i kontynuować aż do odzyskania przytomności pod kontrolą glikemii. W sytuacji braku dostępu do żyły należy podać domięśniowo 1 mg (0,5 mg u dzieci < 6. rż.); glukagonu co podnosi glikemię o około 50 mg % a następnie po odzyskaniu przytomności podać węglowodany doustnie. (7)

U chorych na cukrzycę leczonych insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika mogą wystąpić przedłużające się epizody hipoglikemii, które czasami wymagają długotrwałego wlewu roztworu glukozy.

W przypadku wystąpienia incydentu ciężkiej hipoglikemii należy rozważyć hospitalizację chorego, ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. (5)

źródło: (5)Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2018, tom 4, nr 1, Hipoglikemia s.34- 36; (6)Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (2016), Krystyna Sosada. Stany zagrożenia życia spowodowane zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo zasadowej /Hipoglikemia s. 334-337; (7)Interna Szczeklika mały podręcznik 2017.2018, Zaburzenia gospodarki węglowodanowej/ostre powikłania cukrzycy/hipoglikemia  s. 855- 856