Cukrzyca - hipoglikemia...

Hipoglikemię rozpoznaje się przy obniżeniu stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych, które u części osób, zwłaszcza chorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, mogą pojawiać się dopiero przy niższych wartościach glikemii.

Etiopatogeneza:

Wartość 70 mg/dl należy uznać za stężenie alertowe wymagające spożycia węglowodan bądź dostosowania dawki leków obniżających glikemię, niezależnie od wystąpienia objawów lub ich braku, w celu przeciwdziałania dalszemu jej spadkowi. Stanowi to uzasadnienie dla wyznaczenia wartości granicznej dla zagrażającej hipoglikemii na poziomie 70 mg/dl.

Za klinicznie istotną hipoglikemię należy uznać wartość mniejszą od 54 mg/dl (3 mmol/l). Objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii (> 100 mg/dl), wówczas gdy dochodzi do jej szybkiego obniżenia. Tak zwana nieświadomość hipoglikemii, określana jako nieodczuwanie patologicznie niskich (£ 70 mg/dl, tj. £ 3,9 mmol/l) wartości glikemii, jest istotnym powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii

Ciężka hipoglikemia jest epizodem wymagającym pomocy innej osoby w celu podania węglowodanów, glukagonu lub podjęcia innych działań. Wartości glikemii podczas epizodu mogą być niedostępne, jednak ustąpienie objawów po powrocie glikemii do normy jest uznawane za wystarczający dowód, że epizod był spowodowany niskim stężeniem glukozy we krwi. (5)

Klasyfikację hipoglikemii według International Hypoglycemia Study Group, 2017.

Rys. Klasyfikację hipoglikemii według International Hypoglycemia Study Group, 2017. Źródło: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, S. 35

Należy zwrócić uwagę że hipoglikemii nie klasyfikujemy na podstawie wartości glikemii a na podstawie objawów i sposobu opanowania tej patologii.

Przyczyny hipoglikemii:

- błędy w insulinoterapii
- nadmierna dawka leków doustnych
- dążenie do zbyt szybkiego wyrównania
- błędy żywieniowe (nieadekwatny posiłek, alkohol)
- zaburzenia ze stron układu pokarmowego (biegunka, wymioty,gastropareza)
- zmiany wchłaniania insuliny(miejsce wstrzyknięcia, wysiłek fizyczny, nowa fiolka insuliny)

Objawy: 

- bladość, drżenie mięśniowe
- nagle występujące uczucie głodu
- tachykardia
- wzrost ciśnienia
- lęk
- zimne poty
- bóle i zawroty głowy, zmęczenie, rozdrażnienie
- częste ziewanie i drętwienie wokół ust
- zaburzenia widzenia i podwójne widzenie
- zaburzenia ruchowe, zaburzenia mowy
- upośledzenie zdolności poznawczych, zaburzenia koncentracji
- splątanie
- zmiana nastroju
- okresowy przejściowy niedowład połowiczny
- drgawki
- stan przedśpiączkowy, śpiączka i nawet śmierć
- zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę (emocje, miesiączka, naturalne remisja) (6)

Postępowanie przedszpitalne:

U przytomnego podaje się 10 - 20 g glukozy w formie tabletek lub słodki płyn - osłodzoną wodę, coca - colę, słodki sok. Wzrost glikemii następuje po 10 - 20 min. Następnie należy spożyć węglowodany złożone (ciastko, kanapka) i oznaczyć glikemię po 60 min w celu uniknięcia ponownego incydentu. Rozważyć podanie glukagonu podskórnie lub domięśniowo, przeszkolić osoby bliskie pacjentowi w zakresie podawania glukagonu.

U nieprzytomnego chorego lub osoby mającej problemy z połykaniem należy podać dożylnie 20 % glukozę 0,2 g/ kg mc a następnie podłączyć wlew 10% glukozy i kontynuować aż do odzyskania przytomności pod kontrolą glikemii. W sytuacji braku dostępu do żyły należy podać domięśniowo 1 mg (0,5 mg u dzieci < 6. rż.); glukagonu co podnosi glikemię o około 50 mg % a następnie po odzyskaniu przytomności podać węglowodany doustnie. (7)

U chorych na cukrzycę leczonych insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika mogą wystąpić przedłużające się epizody hipoglikemii, które czasami wymagają długotrwałego wlewu roztworu glukozy.

W przypadku wystąpienia incydentu ciężkiej hipoglikemii należy rozważyć hospitalizację chorego, ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. (5)

źródło: (5)Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2018, tom 4, nr 1, Hipoglikemia s.34- 36; (6)Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (2016), Krystyna Sosada. Stany zagrożenia życia spowodowane zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo zasadowej /Hipoglikemia s. 334-337; (7)Interna Szczeklika mały podręcznik 2017.2018, Zaburzenia gospodarki węglowodanowej/ostre powikłania cukrzycy/hipoglikemia  s. 855- 856

Zaburzenia rytmu serca : Częstoskurcze

Definicja:

Częstoskurcz definiuje się jako rytm serca o częstotliwości powyżej 100/min, który może mieć pochodzenie nadkomorowe i komorowe.

Etiopatogeneza:

Wśród mechanizmów arytmogenezy wyróżniamy: zaburzenia tworzenia impulsu, zaburzenia przewodzenia impulsu i pobudzenie krążenia (reentry). Praktycznie wszystkie choroby serca mogą powodować zaburzenia rytmu serca, lecz do najbardziej arytmogennych i zwiększających ryzyko nagłego zgonu sercowego należą: choroba wieńcowa, kardiomiopatie, choroby kanałów jonowych takie jak zespół wydłużonego i skróconego QT, zespół Brugadów , wielokształtny częstoskurcz komorowy zależy od katecholamin.

Na potrzeby stanów nagłych częstoskurcze należy podzielić na częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS lub wąskimi zespołami QRS, które z kolei mogą być miarowe lub niemiarowe. Ratownik Medyczny musi umieć odróżnić tachykardię zatokową od częstoskurczu z wąskimi (częstoskurcz nadkomorowy) lub szerokimi zespołami QRS. Należy pamiętać, że częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS najczęściej jest pochodzenia komorowego, natomiast nieregularny częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS to najprawdopodobniej migotanie przedsionków, ale może być także trzepotaniem przedsionków lub wieloogniskowym częstoskurczem przedsionkowym. (39,40)

Objawy niepokojące:

To, jak szybko i w jaki sposób należy leczyć pacjenta z zaburzeniami rytmu serca, zależy od tego, czy występują objawy niepokojące. Niżej opisane objawy niepokojące wskazują na niestabilny stan pacjenta oraz ryzyko pogorszenia tego stanu, całkowicie lub częściowo na skutek arytmii:

Wstrząs – hipotensja (ciśnienie skurczowe krwi < 90 mmHg), bladość powłok, pocenie, ochłodzenie kończyn, splątanie lub zaburzenia świadomości.

Śpiączka – przemijająca utrata przytomności spowodowana globalną redukcją przepływu krwi w mózgu.

Niewydolność serca – obrzęk płuc i/lub podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych (z obrzękami obwodowymi i powiększeniem wątroby lub bez).

Niedokrwienie mięśnia sercowego – typowe bóle stenokardialne i/lub objawy niedokrwienia mięśnia sercowego w 12-odprowadzeniowym EKG.

Skrajna częstość rytmu serca – jako informację dodatkową do powyższych objawów warto rozważyć skrajną częstość rytmu serca jako objaw niepokojący sam w sobie, który wymaga pilniejszej oceny i leczenia, aniżeli mniej skrajna tachykardia czy bradykardia, przebiegająca bez objawów niepokojących

Skrajna tachykardia: wraz ze wzrostem częstości pracy serca faza rozkurczu ulega skróceniu w większym stopniu, aniżeli faza skurczu. Zaburzenia rytmu z bardzo szybką akcją serca (np. > 150/min) prowadzą do dramatycznej redukcji rzutu serca (ponieważ faza rozkurczu trwa bardzo krótko i nie umożliwia sercu napełnić się krwią w wystarczającym stopniu) i zmniejszenia przepływu wieńcowego (ponieważ występuje on głównie podczas rozkurczu), potencjalnie prowadząc do niedokrwienia mięśnia sercowego. Im szybsza tachykardia, tym gorzej będzie tolerowana przez pacjenta.

Skrajna bradykardia: ogólnie ujmując, im wolniejsza bradykardia, tym gorzej będzie tolerowana przez pacjenta, przy czym częstość akcji serca poniżej 40/ min jest zwykle bardzo źle tolerowana. Ma to miejsce zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi schorzeniami serca i wiąże się z brakiem możliwości kompensacji wolnego rytmu zwiększeniem objętości wyrzutowej. Tacy pacjenci, aby utrzymać rzut serca, mogą wymagać szybszej częstości rytmu niż fizjologiczna i u nich nawet prawidłowa częstość rytmu serca może być niewystarczająca. (39,41)

Sposoby leczenia: 

Są zależne od stanu klinicznego pacjenta (tj, obecności lub braku niepokojących objawów) oraz rodzaju zaburzenia rytmu, natychmiastowe leczenie można podzielić na pięć kategorii:

1. Eliminacja / korekcja możliwych przyczyn takich jak niedokrwienie, hipoksja, kwasica, hipo hiperkaliemia, leki stres i ból.
2 .elektroterapia (kardiowersja dla tachyarytmii i stymulacja dla bradyarytmii.
3. proste manewry fizykalne (stymulacja nerwu błędnego, mechaniczna stymulacja zewnętrzna)
4. leczenie farmakologiczne.
5. brak konieczności leczenia.

Podczas leczenia farmakologicznego pacjenta bez objawów niepokojących należy mieć na świadomość że w każdej chwili może dojść do pogorszenia się jego stanu.

Jeśli u pacjenta występują objawy niepokojące:

Jeśli stan pacjenta jest niestabilny i pogarsza się i którykolwiek z opisanych objawów powyżej objawów niepokojących spowodowany jest tachyarytmią, należy natychmiast podjąć próbę zsynchronizowanej kardiowersji.

Jeśli u pacjenta nie występują objawy niepokojące:

Jeśli stan pacjenta z tachyarytmią jest stabilny (nie ma objawów niepokojących) i jego stan się nie pogarsza, możliwe jest leczenie farmakologiczne. Należy ocenić zapis 12 odpr. EKG oraz określić czas trwania zespołów QRS. Jeżeli zespół QRS wynosi 0,12 s lub więcej jest to częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS. Gdy QRS jest krótszy niż 0,12 s mówimy o częstoskurczu z wąskimi QRS. (39,41)

Postępowanie przedszpitalne:

Postępowanie z pacjentem z arytmią lub podejrzeniem zaburzeń rytmu należy rozpocząć od oceny jego stanu według schematu ABCDE włączając w to wczesne wdrożenie monitorowania rytmu serca. Podczas badania należy poszukiwać objawów niepokojących. Należy zabezpieczyć dostęp dożylny oraz podać tlen jeśli są wskazania. Należy jak najwcześniej zarejestrować napis 12 odpr. EKG. Ułatwi to sprecyzowanie rodzaju zaburzeń rytmu serca zanim podjęte zostanie leczenie. Należy rozważyć dwa podstawowe czynniki: stan pacjenta (obecność lub brak niepokojących objawów), rodzaj arytmii.

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS:

Jest najczęściej pochodzenia komorowego. U pacjenta stabilnego z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS kolejnym etapem postępowania będzie określenie czy rytm jest miarowy czy niemiarowy.

Miarowy: 

Stabilny częstoskurcz komorowy można leczyć amiodaronem w dawce 300 mg iv podanym w ciągu 20-60 min, a następnie infuzją 900 mg w ciągu 24 godzin.

Niemiarowy:

Najprawdopodobniej jest to migotanie przedsionków z blokiem odnogi pęczka hisa. WPW lub częstoskurcz polimorficzny przy czym mało prawdopodobne jest aby przebiegał on bez objawów niepokojących. Migotanie przedsionków z blokiem odnogi należy leczyć jak zwykłe AF (Betaloc 5 mg iv), Jeśli podejrzewasz trzepotanie przedsionków unikaj podawania pacjentowi adenozyny, digoksyny ponieważ  leki te blokują przewodnictwo w węźle AV prowadząc do względnego zwiększenia preekscytacji i mogą sprawić że tachykardia stanie się bardziej niebezpieczna.

Leczenie torsade de pointes należy rozpocząć od natychmiastowego zaprzestania podawania leków wydłużających odstęp QT (amiodaron) oraz korekcji zaburzeń elektrolitowych zwłaszcza hipokaliemii. Należy podać 2 g siarczanu magnezu w 10 minutowej infuzji dożylnej. Jeśli rozwiną się objawy niepokojące należy jak najszybciej wykonać kardiowersje. W przypadku braku tętna przystąpić do defibrylacji. (39,41)

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS u pacjenta niestabilnego jest wskazaniem do wykonania pilnej kardiowersji.

U pacjenta należy wykonać analgosedacje (Fentanyl 100 mq iv, Midanium 2,5 – 5 mg i.v). Należy się upewnić czy defibrylator jest włączony w tryb synchronizacji. Umożliwia to dostarczenie wyładowania zsynchronizowanego ze szczytem załamka R. Kardiowersje częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS oraz migotania przedsionków należy rozpocząć od energii dwufazowej 120-150 J (200 J jeśli jednofazowa) i stopniowo zwiększać jeśli okaże się nieskuteczna. Jeśli kardiowersja nie przywraca rytmu zatokowego a objawy niepokojące się utrzymują należy podać dożylnie 300 mg Amiodaronu w czasie 10-20 min po czym podjąć kolejną próbę zsynchronizowanej kardiowersji elektryczynej. (39,41)

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS 

Pierwszym etapem jest określenie czy jest miary czy niemiarowy. Do miarowych z wąskimi zespołami QRS zalicza się: tachykardie zatokową, częstoskurcz z węzła przedsionkowo – komorowego z towarzyszącym zjawiskiem reentry (AVNRT) najczęstsza postać, częstoskurcz przedsionkowo – komorowy ze zjawiskiem re-entry (AVRT) który towarzyszy zespołowi WPW, trzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo – komorowym (zwykle 2:1). Do niemiarowych zalicza się najczęściej migotanie przedsionków lub rzadziej trzepotanie przedsionków ze zmiennym blokiem AV.

Tachykardia zatokowa – jest to fizjologiczna odpowiedź organizmu na bodźce takie jak wysiłek fizyczny, niepokój, utrata krwi. Leczenie prawie zawsze jest przyczynowe – próba zwolnienia tachykardii zatokowej za pomocą leku tylko pogorszy stan chorego.

Miarowy - Napadowy częstoskurcz nadkomorowy (AVNRT, AVRT) – u pacjenta stabilnego należy rozpocząć od manewrów stymulujących nerw błędny. Masaż zatoki szyjnej i próba Valsalvy. Jeśli arytmia nadal się utrzymuje i nie jest to trzepotanie przedsionków należy podać 6 mg adenozyny w bardzo szybkim bolusie dożylnym. Podczas każdorazowej podaży leku zaleca się wykonanie EKG. Jeśli dojdzie do zwolnienia częstości należy poszukać aktywności przedsionków trzepotania lub innego częstoskurczu przedsionkowego i odpowiednio leczyć. W przypadku braku odpowiedzi na pierwszą dawkę adenozyny należy podać kolejny bolus 12 mg adenozyny gdy nadal brak reakcji kolejną dawkę 12 mg adenozyny iv. Taka strategia przerywa 90-95 % nadkomorowych zaburzeń serca. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do stosowania adenozyny lub jest ona nieskuteczna w leczeniu należy rozważyć podanie blokera kanału wapniowego (werapamilu lub diltiazemu) (39,41)

Niemiarowy – częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS.

Najczęściej jest to migotanie przedsionków z niekontrolowaną aktywnością komór lub rzadziej trzepotanie przedsionków ze zmiennym blokiem AV. Jeśli pacjent nie ma objawów niepokojących spowodowanych arytmią należy zastosować farmakologiczną kontrolę rytmy (Betaloc 5 mg). Jeśli są obecne objawy niewydolności serca rozważ Amiodaron 300 mg iv w infuzji 20-60 min.

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS u pacjenta niestabilnego jest wskazaniem do wykonania pilnej kardiowersji.

U pacjenta należy wykonać analgosedacje (Fentanyl 100 mq iv, Midanium 2,5 – 5 mg i.v). Należy się upewnić czy defibrylator jest włączony w tryb synchronizacji. Umożliwia to dostarczenie wyładowania zsynchronizowanego ze szczytem załamka R. Trzepotanie przedsionków oraz miarowe częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS zazwyczaj łatwo jest przerwać stosując niższe energie kardiowersji należy rozpocząć od 70-120 J energią dwufazową (100 J jednofazową).

W Migotaniu przedsionków przed wykonaniem kardiowersji należy podać w dożylnym bolusie heparynę drobnocząsteczkową w dawce terapeutycznej następnie należy rozpocząć od energii dwufazowej 120-150 J (200 J jednofazową) i stopniowo zwiększać. Jeśli to możliwe podczas kardiowersji migotania i trzepotania przedsionków należy stosować przednio tylne ułożenie elektrod. Jeśli kardiowersja nie przywraca rytmu zatokowego a objawy niepokojące się utrzymują należy podać dożylnie 300 mg Amiodaronu w czasie 10-20 min po czym podjąć kolejną próbę zsynchronizowanej kardiowersji elektryczynej. (39,40,41)

Rys.1. Algorytm postępowania w tachykardii. Źródło: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne – wydanie na podstawie wytycznych ERC 2015. S. 202

źródło: (39)Zaawansowane zabiegi resuscytacje – wydanie na podstawie wytycznych ERC 2015. Rozdział 11: Zaburzenia rytmu towarzyszące zatrzymaniu krążenia. s. 200-206; (40)Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (2016) Krystyn Sosada. Stany zagrożenia życia pochodzenia sercowo- naczyniowego/częstoskurcze 156-162,  (41)Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe pod redakcją Jarosława Gucwy i Macieja Ostrowskiego (2018)/zaburzenia rytmu serca/częstoskurcze  s. 157-161.