Wstrząs anafilaktyczny jest następstwem reakcji anafilaktycznej powodującej zmniejszenie perfuzji tkankowej i uszkodzenie komórek. Anafilaksja jest uogólnioną lub układową reakcją nadwrażliwości, która może powodować gwałtowne zaburzenie czynności oddychania i krążenia powiązane zwykle ze zmianami w obrębie skóry i błon śluzowych.
rys 1
Etiopatogeneza:
Czynnikami wywołującymi wstrząs anafilaktyczny są najczęściej leki. Są to leki anestetyczne (np. zwiotczające mięśnie), antybiotyki (np. penicylina) i inne leki (NLPZ, inhibitory ACE, koloidy). Innymi ważnymi czynnikami są ukąszenia (osy, pszczoły), a następnie żywność, szczególnie orzechy, mleko, ryby, owoce morza. (13)
Rozpoznanie anafilaksji:
Rozpoznanie anafilaksji jest prawdopodobne, jeśli u pacjenta, który jest eksponowany na czynnik wyzwalający (alergen), rozwija się nagle (zwykle w ciągu kilku minut) choroba z szybko narastającymi, zagrażającymi życiu objawami niedrożności dróg oddechowych i/lub niewydolności oddechowej i/lub krążenia, zwykle z towarzyszącymi zmianami skórnymi
i zmianami błon śluzowych. Reakcja ta jest zwykle niespodziewana.(11)
Objawy:
Zaburzenia w zakresie dróg oddechowych: obrzęk w obrębie dróg oddechowych, chrypka, świst krtaniowy (stridor)
Zaburzenia w zakresie czynności układu oddechowego: tachypnoe, świsty i furczenia, nadmierny wysiłek oddechowy, hipoksemia i jej następstwa.
Zaburzenia w zakresie czynności układu krążenia: hipotensja, tachykardia, zmiany niedotlenienia w EKG, upośledzenie przepływu tkankowego, nagłe zatrzymanie krażenia.
Zmiany w obrębie skóry i śluzówek (80% rekacji): świąd, rumień, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy.
Wymieniamy kilka stopni ciężkości reakcji anafilaktycznej:
I stopień – tylko objawy skórne.
II stopień – objawy skórne, zaburzenia oddechowe, przyspieszone tętno, spadek ciśnienia tętniczego, nudności.
III stopień – obrzęk krtani, bronchospazm, krążeniowe objawy wstrząsu.
IV stopień – nagłe zatrzymanie oddechu i krążenia. (13)
Postępowanie przedszpitalne:
Do rozpoznania i leczenia anafilaksji należy używać schematu badania ABCDE. Leczenie objawów zagrażających życiu powinno następować po ich stwierdzeniu. Podstawowe zasady leczenia są takie same dla wszystkich grup wiekowych. Wszyscy pacjenci, u których istnieje podejrzenie anafilaksji, powinni być monitorowani tak szybko, jak to jest możliwe np. przez zespół ratownictwa medycznego. Podstawowe monitorowanie obejmuje: pulsoksymetrię, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi i 3-odprowadzeniowe EKG.
• Pacjenta należy ułożyć w wygodnej pozycji. Pacjenci z zaburzeniami drożności dróg oddechowych lub oddychania mogą preferować pozycję siedzącą, ponieważ ułatwia im ona oddychanie. Płaskie ułożenie na plecach z uniesieniem lub bez uniesienia kończyn jest korzystne u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym krwi. Jeśli pacjent czuje że jest mu słabo nie należy go sadzać ani stawiać - może to spowodować zatrzymanie krążenia. Nieprzytomnych oddychających pacjentów należy ułożyć na boku.
• Usuń czynnik wyzwalający reakcje anafilaktyczną jeśli to jest możliwe. Usuń żądło po ukąszeniu pszczoły/osy. Przerwij podawanie każdego leku mogącego być przyczyną reakcji anafilaktycznej. Nie opóźniaj zasadniczego leczenia jeśli usunięcie czynnika wyzwalającego jest niemożliwe.
• Tak szybko jak to tylko możliwe należy rozpocząć monitorowanie pacjenta. Minimum w tym zakresie obejmuje pulsoksymetrię, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi i 3 - odprowadzeniowe EKG.
• Podczas resuscytacji należy podać możliwie najwyższe stężenie tlenu (przekraczające 10 l/min)
• Adrenalina jest najważniejszym lekiem używanym w leczeniu anafilaksji. Adrenalina działa najlepiej jeśli zostanie podana wcześnie po pojawieniu się objawów anafilaksji ale jej podanie nie jest pozbawione ryzyka szczególnie jeśli wykorzystuje się drogę dożylną.
• Dla większości osób leczących pacjentów z anafilaksją najlepszą drogą do podania adrenaliny jest droga domięśniowa. Najszybciej jak to możliwe należy rozpocząć monitorowanie pacjenta. Umożliwi to ocenę odpowiedzi na leczenie adrenaliną. W zależności od reakcji pacjenta na zastosowane leczenie można podawać kolejne dawki adrenaliny w pięciominutowych odstępach czasu.
Dorośli - 500 uq i.m. (0,5 ml)
Dzieci >12 lat - 500 uq i.m. (0,5 ml)
Dzieci 6 - 12 lat - 300 uq i.m. (0,3 ml)
Dzieci < 6 lat - 150 uq i.m. (0,15 ml)
• Najlepszym miejscem do domięśniowego podania adrenaliny jest przednio-boczna powierzchnia jednej trzeciej środkowej części uda. Igła powinna być wystarczająco długa aby zapewnić wstrzyknięcie adrenaliny do mięśnia.
• Jeśli adrenalinę podaje się dożylnie należy miareczkować ją stosując 50 uq bolusy do czasu uzyskania pożądanego efektu. Do strzykawki 10 ml naciągnij adrenalinę w rozcieńczeniu 1:10000 w ten sposób w 1 ml znajduje się 100 uq adrenaliny. Dawka 50 uq zawarta jest w 0,5 ml i jest to najniższa dawka która może zostać podana precyzyjnie.
• Podaj szybko dożylnie bolus płynowy oraz obserwuj efekty leczenia jeśli to konieczne podaj kolejne dawki. Należy rozważyć czy koloidy nie są przyczyną anafilaksji. 20 ml /kg w przypadku dziecka lub 500 - 1000 ml osobie dorosłej)
• Lekami drugiego rzutu w anafilaksji są leki przeciwhistaminowe. Dorośli Klemastyna 2 mg. i.v. zawartość ampułki należy rozcieńczyć w stosunku 1:5 0,9% roztw. NaCl lub 5% roztw. glukozy; wstrzykiwać powoli w ciągu 2–3 min.
• Kortykosteroidy mogą pomóc w zapobieganiu lub skróceniu przedłużających się reakcji anafilaktycznych.
Dorośli i dzieci > 12 lat - 200 mg
Dzieci 6 – 12 lat - 100 mg
Dzieci 6 miesięcy – 50 mg
Dzieci < 6 miesiąca życia – 25 mg
• W dalszym etapie rozważ leczenie rozszerzające oskrzela przy użyciu salbutamolu. Salbutamol w nebulizacji 2,5 lub 5 mg . Magnez 25-50 mg/ kg m.c. i.v./i.o. max 2 g (bolus lub wlew 10-20 min) dożylnie podany magnez jest lekiem rozszerzającym naczynia i może nasilić spadek ciśnienia.
• Jeśli wstępna resuscytacja za pomocą adrenaliny i płynów okaże się nieskuteczna, rozważ podanie innych leków obkurczających łożysko naczyniowe i działających inotropowo (noradrenalina, wazopresyna)
• Glukagon może być przydatny w leczeniu anafilaksji u pacjenta przyjmującego beta blokery.
• W ciężkiej anafilaksji bardzo gwałtownie może się rozwinąć niedrożność dróg oddechowych zwłaszcza u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym. Objawami ostrzegawczymi są obrzęk języka i warg, chrypka oraz obrzęk jamy ustnej i gardła. Dlatego rozważ wczesne zaintubowanie pacjenta opóźnienie może sprawić że intubacja stanie się ekstremalnie trudna. Wraz z narastaniem niedrożności dróg oddechowych coraz trudniej będzie zastosować nagłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych. (11,12)
rys 2
🛑🚑Adrenalina jest najważniejszym lekiem używanym w leczeniu anafilaksji.
Pacjencie jeśli jest już za tobą pierwsza reakcja anafilaktyczna która wymagała ingerencji służb ratunkowych i podania środków farmakologicznych - to nadszedł moment aby udać się do swojego Lekarza rodzinnego po ampułkostrzykawkę z adrenaliną.
🛑Zapobiegaj tragedii !
rys. 3
Źródło: (11)Zaawansowane zabiegi resuscytacje – wydanie na podstawie wytycznych ERC 2015. Rozdział: zatrzymanie krążenia postępowanie w sytuacjach szczególnych/Anafilaksja s. 246-254; (12)Walusiak-Skorupa J., Wiszniewska M.: Anafilaksja zawodowa: praktyczne wskazówki ze stanowiska European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Med. Prakt., 2016; 9: 48–54; (13)Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (2016), Krystyn Sosada. Wstrząs anafilaktyczny s 62-64, Rys 1. Pixabay.com, Rys 2. Algorytm postępowania w anafilaksji. Źródło: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne – wydanie na podstawie wytycznych ERC 2015. S. 254, Rys 3 Autorstwo własne.
