Rozpoznanie zgonu - elementy badania klinicznego.

"Śmierć człowieka jest powszechnie uznawana za smutną i nieprzyjemną okoliczność, przede wszystkim dla ludzi, czego przyczyną jest zazwyczaj zerwanie więzi towarzyskiej i rodzinnej ze zmarłym lub uczucie skierowane do niej.

Zwykle dokładny czas śmierci trudno przewidzieć. Są jednak sytuacje gdy śmierć pacjenta jest zdarzeniem przewidywalnym i oczekiwanym np: u chorego w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej.

Stwierdzenie zgonu niesie za sobą poważne konsekwencje medycznoprawne, a także obowiązki. Podejście i sposób postępowania powinny być zawsze nacechowane profesjonalizmem. Nawet gdy zgon wydaje się oczywisty, należy przeprowadzić starannie pełne badanie fizykalne. O błędne rozpoznanie szczególnie łatwo w sytuacji gdy dochodzi do znacznego spowolnienia funkcji życiowych i procesów metabolicznych.

Stany które mogą "imitować" śmierć.

- Hipotermia
- Przedawkowanie
- Opiaty
- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
- Barbiturany
- Alkohol
- Środki znieczulające
- Podtopienie, zanurzenie w zimnej wodzie
- Głęboka hipotermia
- Ciężka encefalopatia wątrobowa
- Śpiączka hipometaboliczna
- Ciężki stan katatoniczny

Kolejność badania:

- badaj obecność tętna na tętnicy szyjnej lub udowej przez co najmniej 1 minutę.
- słuchaj tonów serca nad koniuszkiem serca przez co najmniej 1 minutę.
- cały czas obserwuj czy występują ruchy klatki piersiowej
- słuchaj szmerów oddechowych przez 3 minuty
- oceń występowanie jakichkolwiek spontanicznych ruchów w czasie badania
- sprawdź reakcje ruchową na ucisk w okolicy nadoczodołowej
- unieść obie powieki równocześnie oceń oddzielnie reakcję źrenic na światło, sprawdź czy obie są nieruchome, niereagujące
- sprawdź odruch rogówkowy powinien być nieobecny

Do innych objawów towarzyszących śmierci należą: nienaturalna bladość, zwłaszcza twarzy i ust, rozluźnienie mięśni mimicznych powiązane z opadaniem żuchwy i nieruchomymi otwartymi oczami.

Pośmiertne zmiany oczne obejmują zmętnienie rogówki, zmniejszone napięcie gałek ocznych, a w badaniu dna oka widoczna jest segmentacja krwi zalegających w żyłach siatkówki. Objaw taki nazywa się składem kolejowym lub sznurem samochodów. Żaden z tych objawów samodzielnie nie może być traktowany jako wyznacznik zgonu. Pozostałe zmiany pośmiertne rozwijają się w czasie.

Do potwierdzenia oceny fizykalnej można wykorzystać badania dodatkowe : Zapis EKG (W razie asystolii (prawie płaska linia EKG) sprawdź poprawność podłączenia defibrylatora (kardiomonitora), ustawienie wzmocnienia sygnału (gain) i zapis z innego odprowadzenia (protokół potwierdzenia asystolii). Brak przepływu krwi w tętnicach przy inwazyjnym pomiarze ciśnienia, nieobecność czynności skurczowej w echokardiografii.

Zmiany pośmiertne: 

- Oziębienie pośmiertne jego szybkość zależy od : (temperatury ciała przed śmiercią gorączka/hipotermia, obecności ubrania/okrycia, temperatury otoczenia i ruchu powietrza, powierzchni ciała)

- Plamy opadowe: (fioletowe/sine zabarwienie skóry w najniżej położonych częściach ciała, które rozwija się w ciągu 20-30 minut od śmierci. Plamy są w pełni wykształcone po około 12 godzinach.

Plamy opadowe – zwykle sino-wiśniowe zabarwienie powłok najniżej położonych części ciała, spowodowane ustaniem krążenia i zgodnego z grawitacją przemieszczenia krwi do drobnych naczyń krwionośnych najniżej umiejscowionych obszarów ciała.

Zaczynają pojawiać się najwcześniej po ok. 20 minutach po zgonie. Początkowo mają postać drobnych plam w okolicy karkowej i w obrębie małżowin usznych.

Stopniowo zlewają się, stają się wyraźniejsze i obejmują kolejne okolice ciała, aż w końcu po upływie kilku godzin są w pełni rozwinięte. Przez pierwszych 6 godzin po zgonie są one całkowicie przemieszczalne (po zmianie pozycji ciała pojawiają się w nowych miejscach i znikają w miejscach ich pierwotnego występowania), po upływie 6-12 godzin są częściowo przemieszczalne (przy zmianie pozycji ciała pojawiają się w nowych miejscach, nie znikając całkowicie w obszarach pierwotnej lokalizacji), zaś po 12 godzinach od zgonu stają się nieprzemieszczalne (zmiana pozycji ciała nie powoduje zmiany lokalizacji plam opadowych).

Wraz z upływem czasu od zgonu obserwuje się zmiany wyciskalności plam opadowych – od całkowitej (znikają – całkowicie bledną przy ucisku), przez częściową (znikają/bledną niecałkowicie przy ucisku) aż po brak reakcji na ucisk po upływie 36 godzin od zgonu.

Plamy opadowe nie powstają w obszarach ciała uciśniętych przez podłoże, przylegające do zwłok przedmioty i przez ciasno założone elementy ubrania. Wynika to z ucisku na naczynia krwionośne zapobiegającego gromadzeniu się krwi w ich świetle.

W przypadku niektórych zatruć zabarwienie plam opadowych jest inne od typowego, np. przy zatruciu tlenkiem węgla żywoczerwone albo malinowe (od koloru hemoglobiny tlenkowęglowej), zaś przy zatruciu substancjami utleniającymi ma domieszkę brunatną (od barwy methemoglobiny).

W przypadku zgonu spowodowanego działaniem niskiej temperatury plamy opadowe mogą być jasnoczerwone. Opisywane czasami plamy opadowe pojawiające się jeszcze za życia w przypadkach długotrwałej agonii są w rzeczywistości objawem sinicy obwodowej i niewydolności krążenia, a określane są jako „róże cmentarne”.

źródło: http://img.zwbk.org/baike/bpic/2011/10/12/20111012112930512_9275.jpg

- Stężenie pośmiertne: ( Uogólnione zesztywnienie mięśni gładkich i prążkowanych, rozpoczynające się i ustępujące w różnym czasie. Zwykle stężenie rozwija się w ciągu 6-12 godzin)

Stężenie pośmiertne – skrócenie i usztywnienie mięśni w wyniku połączenia aktyny i miozyny w lepką i nierozciągliwą aktomiozynę, przede wszystkim będące skutkiem pośmiertnego ustania syntezy ATP.

Najczęściej pojawia się ono po 2-3 godzinach po zgonie. Po upływie 6-8 godzin obejmuje wszystkie grupy mięśniowe, a w pełni rozwinięte jest po ok. 6-12 godzinach. Najwcześniej wyczuwalne jest w mięśniach najbardziej aktywnych za życia (mięśnie palców rąki stóp oraz żuchwy). Zaczyna ustępować po ok. 36-48 godzinach po zgonie.

Całkowicie ustępuje po ok. 3-4 dniach wraz z rozwojem procesów gnicia. Może pojawić się szybciej w przypadku nasilonej pracy mięśni przed śmiercią, skutkującej nadmiernym zużyciem ATP (znaczny wysiłek fizyczny, tężec, zatrucie związkami fosforoorganicznymi lub strychniną, porażenia prądem elektrycznym). Jego nasilenie zależy od masy mięśniowej, dlatego też jest słabsze w zwłokach dzieci,
osób starszych i wyniszczonych, a silne w zwłokach
osób z dobrze rozwiniętymi mięśniami.

Wspomina się także o tzw. stężeniu kataleptycznym, polegającym na natychmiastowym wystąpieniem stężenia pośmiertnego, które może zachować przedmioty trzymane w ręce w chwili śmierci, jednak występowanie tego zjawiska wzbudza też kontrowersje, a zdania co do jego istnienia są podzielone.

- Gnicie: ( proces rozpadu tkanek miękkich wywołany przez enzymy i bakterie które za życia bytują w przewodzie pokarmowym, na skórze i w drogach oddechowych. O szybkości procesu decyduje budowa ciała, obecność procesów chorobowych przed śmiercią, warunki środowiska takie jak temperatura i wilgotność. Gdy zwłoki przybywają w środowisku suchym i przewiewnym, przy odpowiednio wysokiej temp może dojść do mumifikacji,)"

Reakcja źrenic na światło:

Odruch rogówkowy:

Medycyna sądowa - czas zgonu:

Plamy opadowe:

• 0,5-1 h – zaczynają pojawiać się; plamiste
• 1-2 h – zaczynają się zlewać, znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają niemal natychmiast lub po 15-20 sek.; bardzo szybka przemieszczalność (do kilku min.)
• 2-4 h – wyraźnie zlewające się; znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 30-60 sek.; szybka przemieszczalność
• 4-6 h – niemal jednolite; znikają niemal natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 1-1,5 min.; przemieszczalność przedłużona
• 6-8 h – jednolite, w pełni rozwinięte; znikają po lekkim ucisku i powracają po 1,5-2,5 min.; przemieszczalność przedłużona ale jeszcze całkowita
• 8-10 h – znikają po średnio silnym ucisku i powracają po 2-4 min.; przemieszczalność częściowa (przemieszczalność częściowa utrzymuje się do kilkunastu-kilkudziesięciu godzin /nawet 70 h/)
• 10-12 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 2-5 min.
• 12-16 h – znikają po silnym ucisku i powracają po 5-10 min.
• 16-20 h – znikają lub bledną po silnym i przedłużonym ucisku i powracają po kilkunastu min.
• 20-32 h – znikają lub bledną po silnym ucisku palcem lub po ucisku pęsetą i powracają (zwykle częściowo) po kilkunastu (lub więcej) min.

Stężenie pośmiertne:

• żuchwa, kark, ręce, stopy – 2-4 h
• wszystkie grupy mięśniowe – 6-12 h
• w pełni rozwinięte – 12-24 h
• powrót po przełamaniu – 8-10 h
• zaczynające się ustępowanie – 2-3 dni
• całkowite ustąpienie – 3-4 dni
• całkowite ustąpienie u małych dzieci – 2 dni

Oziębienie ciała:

• okolice odkryte – 1-2 h
• okolice osłonięte – 4-5 h
• wyrównanie temperatury ciała z temperaturą otoczenia – 24-48 h

Wysychanie rogówki:

• oko otwarte – 1 h
• oko zamknięte – 24 h

wałek miotoniczny z m. dwugłowego ramienia – do 3 h
wałek miotoniczny z m. czworogłowego uda – do 6 h (do 2 h fala skurczowa)

Gnicie :

• zazielenienie powłok brzucha – 1-2 dni
• później zazielenienie powłok głowy, szyi i barków, smugi dyfuzyjne oraz rozedma gnilna powłok twarzy
• później obrzęk gnilny całego ciała, pęcherze gnilne i spełzanie naskórka – 2,5-3 dni zeszkieletowanie – zwłoki pogrzebane
• rozpad tkanek miękkich – po 3-5 latach
• całokwite zeszkieletowanie (ścięgna, więzadła, chrząstki) – po 5-10 latach
• kości (długie) tłuste z resztkami chrząstek – po 10-15 latach
• kości (długie) suche, całkowicie pozbawione tłuszczu – po 50 latach
• kości (długie) kruche, łamliwe, zerodowane – po 100 latach
• całkowite zeszkieletowanie na wolnym powietrzu – po 1,5-2 latach
• rozpad kości na wolnym powietrzu – po 10-15 lat
• larwy much mogą zniszczyć tkanki miękkie nawet w ciągu 2-4 tyg. mumifikacja –
• po około 1 roku (wyjątkowo kilka miesięcy)
• małe dzieci po kilku tygodniach (wyjątkowo po kilkunastu dniach) saponifikacja
• tkanka podskórna – początek przemian 1-2 miesiące (przy wysokiej temperaturze 2-3 tygodnie); zakończenie przemian 2-4 miesiące
• mięśnie – początek przemian 3-4 miesiące
• całkowita – kilka lat (minimum 1 rok)
• całkowita małych dzieci po kilku miesiącach

Zaprzestanie resuscytacji i rozpoznanie śmierci. 

"Jeżeli próby przywrócenia spontanicznego krążenia nie powiodły się, kierownik zespołu resuscytacyjnego powinien przedyskutować z zespołem zaprzestanie RKO. Decyzja o przerwaniu RKO wymaga klinicznego osądu i uważnej oceny szans na osiągnięcie ROSC.

Po zakończeniu RKO obserwuj pacjenta przez minimum pięć minut zanim potwierdzisz zgon. Brak mechanicznej czynności serca zwykle jest potwierdzany przez współwystępowanie poniższych elementów:

- brak wyczuwalnego centralnego tętna
- brak tonów serca podczas osłuchiwania

Jeden lub więcej z poniższych może uzupełnić te kryteria:

- asystolia w ciągłym zapisie EKG

- brak pulsacyjnego przepływu w bezpośrednim, krwawym pomiarze ciśnienia.

- brak czynności skurczowej w badaniu echokardiograficznym

Powrót jakiejkolwiek aktywności układu oddechowego lub krążeniowego podczas tego okresu obserwacji powinien skłonić do jej wydłużenia o kolejne pięć minut od tego momentu.

Po pięciu nieprzerwanych minutach zatrzymania oddechu i krążenia powinno się potwierdzić brak odruchu źrenic na światło,  brak odruchu rogówkowego i brak jakiejkolwiek reakcji ruchowej na ucisk okolicy nadoczodołowej.

Zanotowany czas zgonu jest czasem w którym zostały spełnione te kryteria.

źródło/przypis: Zaawansowane zabiegu resuscytacyjne (ALS 2015), Anestezjologia i Ratownictwo 2017; 11: 300-306

Zacytowany fragment to tylko cząstka świetnego materiału dotyczącego badania klinicznego znajdującego się w publikacji "Badanie kliniczne - Macleod"

Umiejętność przeprowadzenia wywiadu i badania fizykalnego w warunkach przedszpitalnych ma kluczowe znaczenie w dalszym postępowaniu z pacjentem.Obecne wydanie składa się z trzech części: w części 1 omówiono szczegółowo zasady zbierania wywiadu oraz ogólnego badania fizykalnego, w części 2 objawy podmiotowe i przedmiotowe stwierdzane w badaniu poszczególnych układów, a w części 3 szczególnie sytuacje kliniczne.

Wydanie zawiera wiele nowych rycin, dużo też zostało uaktualnionych. Rysunki ilustrują anatomię powierzchni ciała i techniki badań, a ponad 330 zdjęć przedstawia prawidłowe i nieprawidłowe obrazy kliniczne. Czytelnik tej książki ma również internetowy dostęp do filmów przedstawiających metody przeprowadzania najważniejszych badań klinicznych.

Kup książkę: https://edraurban.pl/ksiazka_medyczna/macleod-badanie-kliniczne

Spis Treści:

https://edraurban.pl/ssl/book-sample-file/macleod-badanie-kliniczne/pdf/macleod_badania_kliniczne1.pdf