Boli ? ma nie boleć ! czyli zwalczanie bólu w postępowaniu przedszpitalnym.

Ból to najczęściej występujący objaw w medycynie ratunkowej. Definiowany jako nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z uszkodzeniem tkanek lub ryzykiem takiego uszkodzenia (ASP). Ból u pacjentów jest zwykle oznaką urazu, choroby, ma znaczenie w rozpoznaniu lub lokalizacji procesu chorobowego, w uniknięciu lub ograniczeniu traumatyzacji tkanek.

"W postępowaniu przedszpitalnym niezwykle istotna jest optymalna strategia leczenie bólu, jak najszybsze zastosowanie odpowiednio dobranej analgezji w zależności od rodzaju i nasilenia dolegliwości, a także rzetelna i systematyczna ocena skuteczności terapii."

Rozpoczęcie leczenia przeciwbólowego już na miejscu zdarzenia oraz jego kontynuacja w czasie transportu jest integralną częścią pomocy udzielanej osobie poszkodowanej. Zła kontrola bólu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wstrząsu urazowego, zaburzeń rytmu serca, niedokrwienia mięśnia sercowego, stresu psychicznego oraz zwiększa ryzyko rozwoju przetrwałego bólu pourazowego.

Ból to złożone zjawisko obejmujące elementy zarówno fizyczne jak i emocjonalne. Jest doświadczeniem subiektywnym, należy więc polegać w dużej mierze na ocenie własnej pacjenta, kiedy tylko jest to możliwe. Ta subiektywność stanowi znaczący problem dla Ratowników Medycznych. Należy pamiętać że osoby starsze mogą postrzegać ból inaczej niż osoby młodsze i rzadziej prosić o pomoc. Min taka wątpliwość ukazuje jak trudna może być ocena bólu, zwłaszcza bólu ostrego w warunkach działań ratunkowych.

W 1986 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadziła schemat farmakologicznego leczenia bólu. Podstawą tego schematu jest indywidualizacja farmakoterapii bólu – indywidualny
dobór leków analgetycznych zarówno ze względu na patomechanizm powstawania bólu, jego natężenie, jak i mechanizmy działania farmakodynamicznego leków przeciwbólowych. Główną zasadą leczenia bólu na podstawie drabiny analgetycznej WHO jest pomiar natężenia bólu. Dlatego bardzo istotna jest znajomość metod pomiaru natężenia bólu.

"Ratownik Medyczny ma obowiązek łagodzenia bólu w postępowaniu przedszpitalnym. Do jego dyspozycji pozostaje tzw. drabina analgetyczna - standard farmakoterapii opracowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). W ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta istnieje zapis w art 20 który mówi że "Pacjent ma prawo do leczenia bólu"oznacza że jest to prawo każdego chorego, który cierpi z bólu."

Ból możemy podzielić ze względu na czas trwania lub patomechanizm jego powstawiania.

Biorąc pod uwagę kryterium czasu, dzielimy go na ostry (pooperacyjny, pourazowy, porodowy) i przewlekły. Czas trwania bólu ostrego ograniczony jest umownie do 3 miesięcy. Pełni on rolę ostrzegawczo-ochronną przed działaniem bodźca uszkadzającego tkanki, pojawia się po zadziałaniu czynników szkodliwych i w wyniku uszkodzenia tkanek przez uraz lub chorobę i zwykle ustępuje wraz w wyleczeniem choroby podstawowej.

W postępowaniu w bólu ostrym podstawą jest leczenie choroby wywołującej ból, natomiast sam ból tylko uśmierzamy- łagodzimy. Zła jego kontrola będzie działać niekorzystnie na funkcję wszystkich tkanek i narządów. Ból przewlekły trwa powyżej 3 miesięcy, nawraca i utrzymuje się przez ponad 6 miesięcy w roku. Traci całkowicie funkcję ostrzegawczo- ochronną, ma dużo bardziej złożony mechanizm powstawania, wymaga dokładnej diagnostyki i szeroko pojętego, wielokierunkowego leczenia. Ze względu na mechanizm powstawania, ból dzielimy na receptorowy i niereceptorowy. Ból receptorowy dzielimy na fizjologiczny i kliniczny.

Ból niereceptorowy dzielimy na neuropatyczny i psychogenny (możliwy do rozpoznania po wykluczeniu organicznych przyczyn choroby). Ból fizjologiczny nie jest związany z uszkodzeniem tkanek. Bodziec wywołujący jego powstawanie wywołuje natychmiastową reakcję unikania źródła bólu (np. odsunięcie dłoni od gorącego lub ostrego przedmiotu). Od wczesnego dzieciństwa rolą jego jest nauczenie nas poruszania się w otaczającym świecie.

Ból kliniczny (somatyczny i trzewny) to reakcja bólowa wywołana urazem, stanem zapalnym lub chorobą. Jeżeli dotyczy powłok naszego ciała, zajmuje konkretny jego obszar (skórę, tkankę podskórną, mięśnie, powięzi, kości lub stawy) i jest łatwy w zlokalizowaniu nosi nazwę bólu somatycznego. Ból trzewny jest wynikiem drażnienia receptorów zlokalizowanych w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej. W przeciwieństwie do bólu somatycznego, jest rozlany i trudny do zlokalizowania.

Ból neuropatyczny jest wywołany uszkodzeniem struktury nerwu. W zależności czy proces chorobowy dotyczy obwodowego układu nerwowego jest to tzw. obwodowy ból neuropatyczny (np. bolesna neuropatia cukrzycowa, neuralgia popółpaścowa, przetrwały ból pourazowy lub pooperacyjny, ból fantomowy), w przypadku patologii w zakresie ośrodkowego układu nerwowego jest to tzw. ośrodkowy ból neuropatyczny (np. ból wzgórzowy, ból rdzeniowy).

Diagnostyka bólu:

Rozpoczynając terapię przeciwbólową trzeba w pierwszej kolejności ustalić przyczynę i rodzaj bólu. Bardzo ważne są informacje uzyskane podczas rozmowy z pacjentem, a także badanie kliniczne.

Wywiad powinien zawierać pytania o umiejscowienie i charakter bólu, czas trwania, czynniki go nasilające, przebieg dolegliwości, objawy towarzyszące. Pytania pomocnicze to :

- gdzie boli,
- czy ból promieniuje,
- czy ból jest jednostronny czy obustronny,
- czy ból występuje w sposób ciągły czy przerywany,
- czy ból nasila się np przy wdechu/wydechu,
- czy ból rozpoczął się nagle ?

W rozmowie z pacjentem warto zwrócić uwagę na objawy towarzyszące bólowi, takie jak duszność, nudności, wymioty, zmniejszona diureza, zmiana zabarwienia skóry, utrata apetytu czy objawy neurologiczne np zaburzenia czucia, opadnięte powieki. Podczas czynności przy chorym obserwujemy jego zachowanie, obserwujemy czy występuje obniżenie nastroju, zmniejszona/ zwiększona aktywność, ograniczenie funkcjonowania oraz czy mowa ciała i zachowanie pasują do relacji chorego.

Wywiad, ocena i natężenie bólu:

Skrót mnemotechniczny OPQRST - jest to jednej z najczęściej stosowanych skrótów do oceny objawów klinicznych bólu.

O - Onset (początek dolegliwości)

- Czy dolegliwości pojawiły się nagle, czy narastały ?
- Co pacjent robił w chwili, gdy rozpoczęły się dolegliwości ?
- Czy dolegliwości rozpoczęły się podczas ćwiczeń lub wysiłku ?
- Czy dolegliwości rozpoczęły się podczas jedzenia lub picia, a jeśli tak, to jakich pokarmów lub napojów ?

P - Provocation/Palliation (czynniki nasilające i łagodzące)

- Co wywołuje (nasila) ból ?
- Co łagodzi (zmniejsza) ból ?
- Czy były jakieś czynniki wywołujące, np czy ból pojawił się po wysiłku fizycznym ?

Q - Quality (charakter)

Jaki charakter ma ból, np czy jest on ostry, tępy, kłujący, palący lub gniotący ? Pozwól aby pacjent sam opisał ból, w przeciwnym razie chory może powiedzieć to, co - według niego - chcesz usłyszeć. Zacytuj określenia użyte przez pacjenta w karcie medycznych czynności ratunkowych.

R - Region/radiation (lokalizacja, promieniowanie)

- Gdzie jest umiejscowiony ból ?
- Czy ból pozostaje w jednym miejscu ?
- Czy ból przenosi się gdziekolwiek indziej ?
- Poproś pacjenta aby wskazał palcem gdzie boli (czy dolegliwości dają się umiejscowić czy są rozlane ?)
- Jeśli ból promieniuje to dokąd ?
- Czy ból rozpoczął się gdzie indziej, a później zlokalizował się w jednym miejscu ?

S - Severity/associated symptoms (natężenie/objawy dodatkowe)

- Jak silny jest ból (skale bólowe poniżej)
- Czy z bólem wiążą się inne objawy np nudności, wymioty, zawroty głowy ?

T - Time/temporal relations (czas, zależności czasowe)

- Kiedy ból się rozpoczął ?
- Jak długo trwa ?
- Czy ból jest stały, czy napadowy ?
- Od jak dawna pacjent cierpi z tego powodu ?

Ocena bólu w klatce piersiowej - skrót CHESTPAIN 

C - Commenced whem (kiedy się rozpoczął)

Kiedy ból się rozpoczął, czy początek był związany z czymś konkretnym, wysiłkiem, aktywnością, zaburzeniem emocjonalnym ?

H- History/risk factors (Wywiad/czynniki ryzyka)

Czy pacjent leczy się z powodu chorób serca, czy wśród najbliższych występowały choroby serca, czy obecne są inne czynniki ryzyka, takie jak cukrzyca, palenie tytoniu, nadciśnienie, otyłość

E - Extra symptoms (dodatkowe objawy)

Czy bólowi towarzyszą inne odczucia, czy pacjent jest zdenerwowany, spocony, czy czuje kołatanie serca, czy jest mu duszno, czy czuje nudności, zawroty głowy, osłabienie.

S - Stays/radiates (ograniczenie/ promieniowanie bólu)

Czy ból pozostaje w jednym miejscu, czy promieniuje lub przemieszcza się do jakichkolwiek innych obszarów ciała, dokąd.

T - timing (zależności czasowe)

Jak długo trwa ból, jak długo trwa ten epizod, ile minut, czy ból jest ciągły, czy pojawia się i znika, kiedy stał się ciągły.

P - Place (miejsce)

Gdzie boli, sprawdź bolesność pkt za pomocą palpacji

A - Alleviates (łagodzenie), Aggravates( nasilanie)

Co łagodzi ból, odpoczynek, zmiana pozycji, głębokie oddychanie. Co nasila ból wysiłek, zmiana pozycji, głębokie oddychanie.

I - Intensity (natężenie)

jak silny jest ból

N - Nature (charakter)

Poproś pacjenta o opisanie bólu nie sugeruj określeń !

Wywiad OLD CART ,,BÓL BRZUCHA”

O (od kiedy boli) – pytamy pacjenta o dokładny czas pojawienia się dolegliwości bólowych.

L (lokalizacja miejsca bólu oraz jego promieniowanie) – pytamy pacjenta o miejsce lokalizacji bólu. Należy także się dowiedzieć, czy ból jest możliwy do wskazania jednym palcem oraz w którą stronę promieniuje.

D (dynamika bólu) – pytamy pacjenta o rozwój nasilenia bólu; czy pojawił się od razu jako silny, czy też nasilał się stopniowo w miarę upływu minut, godzin, dni.

C (charakter bólu) – pytamy pacjenta o charakter bólu, należy to pytanie złożyć w słowa bliskoznaczne opisujące możliwy charakter dolegliwości, np. czy ból jest kłujący, palący, piekący, rwący, rozrywający, przeszywający. Należy unikać zadawania pytań sugerujących odpowiedź, np. „ten ból w klatce piersiowej jest bardziej dławiący, prawda?”.

A (agresywność bólu) – pytamy pacjenta o wszelkie okoliczności, w jakich ból zwiększa swoje nasilenie, zaczynając od położenia ciała i głębokiego oddychania, a na posiłkach kończąc.

R (relaksacja bólu) – pytamy pacjenta o okoliczności, w jakich ból zmniejsza swoje nasilenie, podobnie uwzględnia się położenie ciała, spłycenie oddechu i zależność bólu od przyjmowanych posiłków.

T (towarzyszące objawy) – pytamy pacjenta o wszystkie objawy, jakie towarzyszą głównej dolegliwości. Chory może zgłosić szereg takich objawów, choć nie będę one miały dla niego takiego znaczenia jak dolegliwość główna.

Narzędzia do oceny bólu: 

Obiektywny pomiar nasilenia bólu jest niemożliwy gdyż jest to subiektywne odczucie i może być prawidłowo oszacowane jedynie przez osobę go odczuwającą. Pamiętajmy że doznania bólowe znacznie się różnią u poszczególnych osób, ten sam bodziec może wywołać zupełnie odmienne natężenie bólu u różnych osób. Celem obiektywizacji pomiarów opracowano skale oceny, dzięki którym pacjent może określić indywidualnie odczuwane natężenie bólu zarówno w spoczynku jak i w czasie ruchu.

Powszechnie stosowane ustandaryzowane skale bólu przeznaczone są do stosowanie u pacjentów przytomnych są do stosowania u pacjentów przytomnych zdolnych do sprecyzowania swoich dolegliwości i ich wyrażania. Najczęściej wykorzystywane skale to :

- Skala numeryczna (NRS)
- Skala wzrokowo - analogowa (VAS)
- Skala obrazowa (FRS)
- Skala słowna (VRS)

U osób nieprzytomnych można zastosować skale Behavioural  Pain Scale (BPS)

Skala numeryczna NRS (Numerical Rating Scale). 

Jest to jedenastopunktowa skala, rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Leczenia Bólu. Pacjent proszony jest o przypisanie do odczuwanego przez siebie bólu odpowiedniej cyfry. Sstopień nasilenia bólu określają liczby od 0 do 10. Jest ona bardziej zrozumiała niż inne skale i mogą ją stosować także
osoby z upośledzeniem widzenia. Należy poprosić pacjenta, aby określił, jak silny jest ból, wskazując na odpowiednią liczbę, przy czym 0 oznacza brak bólu, a 10 – najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić. W przypadku pacjentów z bólem ostrym wskazane jest przeprowadzenie tego rodzaju badania;można je powtarzać wielokrotnie i dostarcza ono użytecznych danych.

W skali tej,

0 – oznacza zupełny brak bólu,
1-3 – ból słaby,
4-6 – umiarkowany, wymagający leczenia
7-10 – ból silny, bezwzględnie wymagający leczenia

Skala wzrokowo-analogowa VAS (Visual Analogue Scale)

Chory zaznacza poziom swojego bólu na 10 cm lub 100mm odcinku poziom swoich dolegliwości bólowych. Odcinek najczęściej o długości 10 cm (inaczej 100 mm), z zaznaczonymi końcami. Pacjent zaznacza na odcinku punkt, który odpowiada intensywności bólu. Na końcach odcinka 0 oznacza brak bólu, a 10 (100 w przypadku stosowania skali wmm) – najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić (podobnie jak w skali NRS). Należy pamiętać, że kiedy odcinek ma długość inną niż
10 cm (100 mm), skala traci rzetelność.

Skala obrazowa (FRS)

Skala obrazkowa, która wykorzystujemy do ocenie bólu u dzieci oraz u chorych z zaburzeniami poznawczymi.

Od 4 r.ż VAS z Faces 

Instrukcja –„Oto są twarze ludzi, których coś boli. Pokaż, która ma tyle bólu co ty."

Skala słowna (VRS)

Oceniająca ból w sposób opisowy:

0-brak bólu,
1-bardzo słaby
2-ból słaby,
3-ból umiarkowany,
4-ból siny,
5-ból nie do zniesienia

Behavioural Pain Scale (BPS)

To przykładowa klasyfikacja oparta na zachowaniu u osób nieprzytomnych lub niezdolnych do zwerbalizowania dolegliwości np osoby z demencją, niepełnosprawne intelektualne.

3 pkt brak bólu. 12 ból o wysokim nasileniu. >5 leczenie przeciwbólowe. 

W ocenie natężenia bólu szczególnie u osób nieprzytomnych lub będących pod wpływem sedacji, należy uwzględnić tzw pozawerbalne wskaźniki bólu: ruchowe, fizjologiczne. 

Ruchowe: grymas twarzy, zaciskanie zębów/rurki intubacyjnej, zaciskanie pięści, reakcja zgięciowa w obrębie kończyn, odruchy obronne na ból, napięcie całego ciała.

Fizjologiczne: podwyższone BP/HR/RR, obniżona saturacja, podwyższona temperatura, zaczerwienie twarzy, potliwość w obrębie twarzy lub całego ciała, drżenie mięśniowe, łzawienie, brak synchronizacji oddechu "kłóci się z respiratorem"

Drabina analgetyczna.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) stworzyła trójstopniowy schemat stosowania leków przeciwbólowych w zależności od natężenia odczuwanego bólu. Schemat ten wykorzystywany jest w terapii bólu przewlekłego. Można zastosować go również w uśmierzaniu bólu ostrego, jednak z pewnymi modyfikacjami. Należy wykluczyć leki o długim okresie półtrwania, a postępowanie ograniczyć do stosowania leków krótkodziałających i szybkim początku działania. Drogę podania dopasowujemy do aktualnej sytuacji klinicznej. 

Wybór leku i jego dawkowanie zależy od natężenia bólu. 

I stopień drabiny analgetycznej stanowią proste, nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, metamizol i NLPZ-ty − niesteroidowe leki przeciwzapalne − ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, diklofenak, nimesulid), 

Ból słaby lub umiarkowany w skali bólowej NRS/VAS 1-3

II stopień − słabe opioidy (tramadol, kodeina, DHC − dihydrokodeina),

Ból umiarkowany w skali bólowej NRS/VAS 4-6. Zastosuj dwa leki z stopnia 1 (metamizol lub paracetamol łącznie z NLPZ ) oceń skuteczność leczenia. Jeżeli ból się utrzymuje dodaj lek z stopnia 2.

III stopień − silne opioidy (morfina, oksykodon, buprenorfina, metadon, fentanyl). 

Ból silny w skali bólowej NRS/VAS 7-10 . Zastosuj dożylnie analgetyki opioidowe, ewentualnie dodaj nieopioidowy analgetyk, oceniaj skuteczność leczenia co 5 min - miareczkuj aż do uzyskania znacznego zmniejszenia natężenia bólu. Za każdym razem oceniaj działania niepożądane opioidów. 

Pomiar nasilenia bólu co 15-20 min po zastosowaniu leku drogą dożylną (opioidy co 5 min)

W uśmierzaniu i terapii bólu stosuj analgezję multimodalną która polega na podawaniu leków z różnych stopni drabiny analgetycznej dzięki temu wykorzystuje się ich synergistyczny mechanizm działania co umożliwia obniżenie dawki i redukcję objawów niepożądanych. 

"Prowadzenie analgezji i sedacji NIE JEST “ZAMAZYWANIEM” stanu poszkodowanego. Więcej szkody przynosi transport pacjenta z nierozpoznanymi i nieleczonymi następstwami obrażeń, które prowadzą do wystąpienia wstrząsu urazowego (komponent bólowy), związanego z katecholaminemią i jej następstwami (tachykardia, deficyt tlenowy mięśnia sercowego, niedokrwienie, niedotlenienie, zawał itd. - Prof. Waldemar Machała"

Aby nie powielać informacji w sieci wklejam linki bezpośrednie do art które pomogą wyczerpać temat do samego końca :)

🔴🚑 Dobre praktyki wydane przez Ministerstwo Zdrowia odnośnie leczenia bólu u dzieci i dorosłych - dedykowane dla Zespołów Ratownictwa Medycznego: Podstawowego, Specjalistycznego, Lotniczego.

"Pamiętajcie ! Ratownik Medyczny ma obowiązek łagodzenia bólu w postępowaniu przedszpitalnym. Do jego dyspozycji pozostaje tzw. drabina analgetyczna - standard farmakoterapii opracowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO).

W ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta istnieje zapis w art 20 który mówi że "Pacjent ma prawo do leczenia bólu"oznacza że jest to prawo każdego chorego, który cierpi z bólu." - Kuba.

🧐Autorzy:

Andrzej Basiński
Jerzy Wordliczek
Jarosław Woroń
Jan Dobrogowski
Robert Gałązkowski
Klaudiusz Nadolny
Jerzy Robert Ładny

➡️źródło/tabelki to tylko część zaleceń dlatego czytaj cały tekst tutaj:

https://www.gov.pl/web/zdrowie/dobre-praktyki-leczenia-bolu?fbclid=IwAR2T-QRhOtuqUBWGmHgXaqqZlNQj6Ko3ly2F5QHy8EeUaAwf-bJs5kzX64U

źródło: Polskie Towarzystwo Leczenia Bólu, Światowa organizacja zdrowia - leczenie bólu, Leki w Ratownictwie Medycznym wyd II, Diagnostyka i postępowanie w ratownictwie medycznym - procedury zabiegowe, Czasopismo EMS - leczenie bólu na miejscu zdarzenia, Leczenie przeciwbólowe w warunkach ZRM i SOR T. Derkowski, Leczenie bólu w warunkach przedszpitalnych W. Machała., Na Ratunek 5/14,