Mechanizm zderzenia bocznego a potencjalne urazy.

Jeśli Ratownik Medyczny na dowolnym poziomie zaawansowania nie rozumie zasad kinematyki czy innych mechanizmów niektóre obrażenia mogą zostać pominięte. Znajomość tych zasad pozwala na sformułowanie pewnych przypuszczeń w oparciu o oględziny miejsca zdarzenia i powiązania z nim typowych obrażeń. Odpowiednie informacje oraz podejrzenia dotyczące obrażeń mogą zostać przekazane SOR. Leczenie podejrzewanych obrażeń można prowadzić na miejscu zdarzenia oraz w drodze tak aby zapewnić pacjentowi jak najodpowiedniejszą opiekę i nie wyrządzać dalszej szkody.

Obrażenia które nie są od razu oczywiste a mimo to ciężkie mogą być śmiertelne bo nie podjęto ich leczenia na miejscu zdarzenia ani w drodze do centrum urazowego czy odpowiedniego szpitala. Wiedzieć gdzie szukać i jak oceniać pacjenta pod kątem urazów jest równie ważne jak wiedzieć co robić po ich znalezieniu. Pełny i dokładny opis przebiegu zdarzenia prowadzącego do urazu oraz odpowiednia interpretacja tych informacji może w tym pomóc. Większość obrażeń może zostać przewidzianych dzięki właściwie przeprowadzonej ocenie miejsca zdarzenia jeszcze przed przejściem do badania pacjenta.

Ogólne zasady związane z mechaniką i kinetyką urazu dotyczące miejscowych skutków urazów tępych i przenikających odnoszą się do zagadnienia miejscowej patofizjologii urazów. Zasady ogólne to prawa fizyki rządzące wymianą energii oraz ogólne skutki tej wymiany. Zasady mechaniki odnoszą się do interakcji z ludzkim ciałem oraz poszczególnych składników zdarzenia w przypadku urazów tępych (zderzenia pojazdów mechanicznych, upadki), urazów przenikających oraz wybuchów.

Wszystkie przypadki wymagają prawidłowego leczenia prowadzonego przez znającego się na rzeczy i wnikliwego ratownika medycznego udzielającego pomocy przedszpitalnej. Pamiętać należy iż poszkodowani w wypadkach o dużej energii są szczególnie narażeni na ciężkie obrażenia. U 5-15% tych pacjentów mimo prawidłowych oznak życiowych i braku ewidentnych obrażeń zewnętrznych w badaniu wstępnym po czasie w badaniu powtórnym stwierdza się ciężkie obrażenia. Należy więc założyć że u poszkodowanego z wypadku o dużej energii występują ciężkie obrażenia aż do momentu ich wykluczenia. 

W przypadku zderzenia bocznego pojazdów mechanicznych dochodzi do gwałtownego zmniejszenia prędkości i wytworzenia się trzech kolizji: 

- pojazdu z obiektem lub innym pojazdem, 

- niezabezpieczonego pasażera z wnętrzem pojazdy, 

- wewnętrznych narządów pasażera z innymi narządami lub ścianą jamy ciała w której się znajdują.

Przykładem może być pojazd uderzający w drzewo. Do pierwszej kolizji dochodzi w momencie uderzenia pojazdu w drzewo. Mimo że pojazd się zatrzymuje nie przypięty kierowca nadal porusza się do przodu , druga kolizja ma miejsce kiedy kierowca uderza w kierownicę i przednią szybę. Mimo że teraz kierowca przestaje się już poruszać do przodu wiele z jego narządów wewnętrznych pozostaje w ruchu do czasy kiedy uderzą w inny narząd lub ścianę jamy ciała, bądź kiedy zostaną nagle zatrzymane przez więzadło, powięź, naczynie lub mięsień jest to trzecia kolizja.

Mechanizm zderzenia bocznego zaczyna działać kiedy pojazd bierze udział w kolizji w której drogi pojazdów się przecinają, lub kiedy pojazd zaczyna się obracać wypada z drogi i uderza w słup, drzewo lub inną przeszkodę znajdującą się przy drodze. Jeśli kolizja ma miejsce na skrzyżowaniu pojazd uderzony zacznie się poruszać w kierunki od siły wytworzonej przez pojazd uderzający. Bok pojazdu lub drzwi zaczynają napierać na bok pasażera, pasażerowie mogą doznać obrażeń gdyż z boku spowodowane zostało ich przyśpieszenie lub ponieważ przedział pasażerów zostaje wgięty do środka przez wychylenie się drzwi. Obrażenia wywołane ruchem pojazdu są mniej ciężkie jeśli pasażer jest przypięty i zaczyna się poruszać razem z pojazdem tuż po uderzeniu.

fot: ITLS

Obszary które mogą odnieść obrażenia w zderzeniu bocznym:

A. Klatka piersiowa - zgniecenie ściany klatki piersiowej do środka może spowodować złamanie żeber, stłuczenie płuca lub urazy kompresyjne narządów znajdujących się w klatce piersiowej poniżej przepony, a także urazy wywołane przeciążeniem np odma prężna. Obrażenia tętnicy wywołane siłami ścinającymi również mogą być efektem bocznego przyspieszenia, obojczyk może zostać poddany ściskaniu i ulec złamaniu jeśli siła oddziałuje na bark.

B. Brzuch i miednica - ingerencja w głąb pojazdu uciska i powoduje pęknięcie miednicy oraz wpycha głowę kości udowej z panewki. Dla pasażerów znajdujących się po stronie kierowcy istnieje duże ryzyko doznania urazu śledziony, gdyż znajduję się ona po lewej stronie, natomiast pasażerowie po stronie pasażera narażeni są  na odniesienie obrażeń wątroby. Dość często obrażenia kończyn górnych, dolnych.

C. Szyja - tułów może przemieścić się tak że nie będzie tworzył jednej linii z głową zarówno w kolizjach bocznych jak i zdarzeniach tylnych. Miejsce przyczepu głowy znajduje się za środkiem ciężkości głowy i niżej od niego z tego powodu ruch głowy w stosunku do szyi obejmuje zgięcie głowy na bok i rotację. Może to spowodować złamanie kręgów a jeszcze bardziej prawdopodobnie przemieszczenie powierzchni stawowych i zwichnięcie kręgów.

D. Głowa - głowa może uderzyć o ramę drzwi, szybę.

Zobacz video: 

Wypadek karetki w Ostrowie Wielkopolskim - zderzenie boczne. 

Dla lepszego zrozumienia istoty utraty krwi należy wiedzieć jaka jej objętość krąży w organizmie człowieka :

- wcześniak - jest to 100 ml/kg masy ciała

- noworodek - 90 ml/kg masy ciała

- dziecko w wieku przedszkolnym - 80 ml/ kg masy ciała

- dziecko w wieku szkolnym - 75 ml/kg masy ciała 

- dorosły 70 ml/kg masy ciała"

"U małych dzieci (ze względu na dużą rezerwę sercowo-naczyniową) objawy wstrząsu nie występują, dopóki utrata objętości krwi  krążącej nie przekroczy 25% jej prawidłowej objętości. "

Udzielający pomocy ratownik powinien się orientować jaką objętość krwi utracił ranny w zależności od miejsca zranienia. Dorosły człowiek może stracić :

- 1000 ml krwi z rany klatki piersiowej (jedna strona)

- 2000 ml krwi z uszkodzonej wątroby

- 2000 ml krwi z uszkodzonej śledziony

- 5000 ml krwi ze uszkodzonej miednicy

- 800 ml krwi ze złamanej kości ramiennej

- 400 ml krwi ze złamanego przedramienia

- 2000 ml krwi ze złamanego uda

- 1000 ml krwi ze złamanego podudzia "

Doktor medycyny R. Adams Cowley stworzył pojęcie "złotej godziny" po urazie. Uważał on ze czas pomiędzy wystąpieniem obrażenia a podjęciem ostatecznego leczenia jest decydujący. W tym czasie dokonują się szkody w całym organizmie gdyż krwawienie nie jest opanowane a tkanki nie są odpowiednio nasycane tlenem z powodu ograniczonej perfuzji. Jeżeli krwawienie nie zostanie opanowane a prawidłowe nasycenie tlenem nie zostanie przywrócone w ciągu 1 godziny od powstania obrażenia szanse pacjenta na przeżycie gwałtownie spadają.

Pamiętaj !

Każdy chory będący we wstrząsie wywołanym urazem musi być bez zwłoki transportowany do najbliższego szpitala z oddziałem chirurgii ogólnej gdyż zaopatrzenie pacjenta z krwawieniem wewnętrznym lub niemożliwym do opanowania krwawieniem zewnętrznym jest możliwe jedynie na sali operacyjnej. W tych sytuacjach wszelkie czynności opóźniające rozpoczęcie leczenia operacyjnego zmniejszają szansę poszkodowanego na przeżycie ! 

Przykład:

"ZRM został wezwany na miejsce wypadku komunikacyjnego, zderzenie pojazdu z drzewem: 2 ofiary śmiertelne, 1 osoba ciężko ranna. U poszkodowanego stwierdzono nieprzenikające obrażenia klatki piersiowej i brzucha, rozpoznano hipotensję i tachykardię. Podejrzenie krwawienia do jamy otrzewnej. Podjęto decyzję o wezwaniu HEMS w celu przetransportowania pacjenta do centrum urazowego. Czas oczekiwania na śmigłowiec 20 min. W trakcie lotu doszło do NZK. Pacjent zginął z powodu krwawienia do jamy otrzewnej. Odległość z miejsca wypadku do najbliższego szpitala z oddziałem chirurgii ogólnej wynosiła 10 min. "

Należy pamiętać że w żadnym wypadku nie można opóźniać dotarcia chorego do szpitala.

fot. Kacper Chudzik - źródło: Gazeta Wrocławska

Źródło: International Truma Life Support, Prehospital Trauma Life Support, Advanced Trauma Life Support, European Trauma Course, Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała - Przemysław Guła, Waldemar Machała