Ratownictwo Medyczne - łączy nas wspólna pasja...

OGRANICZENIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA U PACJENTÓW URAZOWYCH 2018 - konsensus oparty na dostępnych recenzjach naukowych, opublikowanych dowodach oraz opiniach ekspertów. Takiego ujednoliconego stanowiska nie znajdziecie jeszcze w żadnej książce ! 

Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów - Sekcja Urazowa (ACS-COT), Amerykańskie Towarzystwo Lekarzy Medycyny Ratunkowej (ACEP) oraz Narodowe Stowarzyszenie Lekarzy Ratunkowych ( NAEMSP) w przeszłości wydawały różne stanowiska i wytyczne na temat roli desek ortopedycznych i innych unieruchomień kręgosłupa w warunkach przedszpitalnych.  

Niniejsze stanowisko jest ujednolicone i dedykowane dla zastosowania przez personel Systemu PRM (lekarzy systemu, ratowników medycznych, pielęgniarzy systemu), lekarzy SOR, ale również przez chirurgów urazowych, dążących do poprawy opieki nad ofiarami urazów w obrębie swojej dziedziny. Tego dokumentu nie należy traktować jako kompletny przegląd dotychczasowych publikacji, a raczej jako konsensus oparty na dostępnych recenzjach naukowych, opublikowanych dowodach oraz opiniach ekspertów.

NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI:

1. Niestabilne urazy kręgosłupa mogą progresować do ciężkich urazów neurologicznych w przypadku obecności nadmiernych ruchów kręgosłupa po urazie. 

2. Obecne techniki ograniczają lub jedynie redukują niezamierzone ruchy kręgosłupa, nie zapewniając jednak właściwego unieruchomienia kręgosłupa. Z tego właśnie powodu termin "ograniczenie ruchomości kręgosłupa" ( SMR - spinal motor restriction), a nie "unieruchomienie kręgosłupa" jest bardziej właściwy, chociaż oba stwierdzenia mają wspólny sens. Celem jednego i drugiego jest maksymalne zniwelowanie niezamierzonych ruchów potencjalnie uszkodzonego kręgosłupa. 

3. Użycie desek ortopedycznych, jako próba unieruchomienia kręgosłupa ma znaczenie historyczne, zaś ograniczenie ruchów kręgosłupa może być osiągnięte również przy użyciu noszy podbierakowych, materaca próżniowego, noszy ambulansu lub podobnych urządzeń, w których pacjent może być pewnie zabezpieczony. 

4. Wskazania do zastosowania SMR po urazie tępym obejmują : 

• nagłe i pogłębiające się zaburzenia świadomości (GCS <15, objawy zatrucia)
• bolesność w linii pośrodkowej karku i kręgosłupa lub tkliwość tych okolic
• ogniskowe objawy neurologiczne lub skargi na drętwienie lub osłabienie motoryki
• deformacje anatomiczne kręgosłupa
• inne lub rozległe okoliczności urazu ( np. złamania kości długich, duże ubytki skóry i tkanek, urazy zmiażdżeniowe, rozległe oparzenia, zaburzenia zachowania, bariera komunikacyjna) lub podobne urazy mogące osłabiać zdolność pacjenta do reakcji na badanie fizykalne. 

5. SMR, jeśli wskazane, powinny być zastosowane na całej długości kręgosłupa, ze względu na ryzyko odległych urazów. Odpowiednio dopasowany kołnierz szyjny jest ważnym komponentem SMR i powinien być użyty do ograniczenia ruchów kręgosłupa szyjnego już w trakcie przygotowywania kolejnych składowych SMR. Pozostałe części kręgosłupa powinny być stabilizowane poprzez utrzymywanie głowy, szyi i tułowia w osi. Może to być osiągnięte poprzez ułożenie pacjenta na desce ortopedycznej, noszach podbierakowych, w materacu próżniowym lub bezpośrednio na noszach. Jeżeli elewacja głowy jest niezbędna, urządzenie użyte do stabilizacji kręgosłupa powinno być uniesione tylko na poziomie samej głowy tak, by kręgosłup szyjny oraz tułów pozostawały w ułożeniu osiowym. SMR nie może zostać poprawnie wykonane u pacjenta w pozycji siedzącej. 

6. Każde przewożenie i przenoszenie pacjenta może wyzwalać niezamierzone przemieszczenia niestabilnego urazu kręgosłupa. Szczególną uwagę należy skupiać na przenoszeniu pacjenta z jednej powierzchni na drugą (np. z ziemii na nosze ). Rekomendowanymi do tego celu urządzeniami są deski ortopedyczne, podbieraki oraz materace próżniowe, ponieważ pomagają one w transporcie pacjenta, jednocześnie pozwalając na minimalizację ruchów zgięciowych i wyprostnych oraz rotacji potencjalnie uszkodzonego kręgosłupa. 

7. W momencie właściwego ułożenia pacjenta na noszach ambulansu, urządzenia użyte do przeniesienia lub wydobycia chorego mogą zostać usunięte jedynie w przypadku obecności odpowiedniej ilości przeszkolonego personelu, pozwalającego zminimalizować ilość niepotrzebnych ruchów podczas usuwania w/w sprzętu. Należy rozważyć stosunek ryzyka manipulacji pacjentem do korzyści związanych z usunięciem w/w urządzeń. Jeżeli przewidywany czas transportu jest krótki, lepszym rozwiązaniem jest przewóz pacjenta w urządzeniu stabilizującym i usunięcie go dopiero po przybyciu do szpitala. Jeżeli jednak zostaje podjęta decyzja o usunięciu sprzętu stabilizującego na miejscu wezwania, SMR powinno być utrzymane poprzez zapewnienie pacjentowi bezpiecznego i stabilnego ułożenia na noszach w karetce z założonym kołnierzem szyjnym. 

8. Szpitale powinny być przygotowane oraz wyposażone w odpowiedni sprzęt, by po przybyciu pacjenta zapewnić ostrożne i szybkie usunięcie desek ortopedycznych, podbieraków oraz materacy próżniowych najszybciej jak to możliwe. Bezpieczne przełożenie pacjenta może wymagać rolek lub innych urządzeń, które zapewniają utrzymanie SMR podczas w/w czynności. Powinny zostać opracowane wewnętrzne procedury, by zapewnić odpowiednią liczbę przeszkolonych osób, które są dostępne do pomocy w przekładaniu pacjenta tak, by zminimalizować ryzyko nieumyślnego przemieszczenia potencjalnie uszkodzonego kręgosłupa.  

9. SMR u dzieci : 

A. Wiek nie powinien być jedynym kryterium decyzji o zastosowaniu przedszpitalnego zabezpieczenia kręgosłupa, zarówno u dzieci najmłodszych, jak i u dzieci potrafiących właściwie zrelacjonować okoliczności urazu. 

B. Problem z małymi dziećmi stanowi bariera komunikacyjna, jednak nie powinno to wymuszać zastosowania SMR wyłącznie ze względu na powyższe. 

C. Na podstawie dostępnej wiedzy pediatrycznej, zatwierdzonej przez Sieć Nauk Stosowanych w Dziecięcej Medycynie Ratunkowej (PECARN), kołnierz szyjny powinien być założony, jeżeli pacjent prezentuje poniższe symptomy : 

a) skarży się na ból szyi
b) w kręczu szyi (torticollis)
c) obecność deficytów neurologicznych
d) zaburzenia stanu świadomości ( GCS<15) : zatrucie, pobudzenie, bezdech, hypopnea, sennośc, itd.
e) duży mechanizm urazu ( silne zderzenie podczas kolizji, skok do wody) oraz znaczny uraz tułowia 

D. Nie ma dowodów potwierdzających wysokie ryzyko występowania rozproszonych, wielopoziomowych urazów kręgosłupa u dzieci. Częstość występowania rozproszonych, wielopoziomowych urazów, jak i sąsiadujących ze sobą wielopoziomowych urazów jest ekstremalnie niska i wynosi ok. 1% ogółu urazów.  

E. Należy minimalizować czas ułożenia dziecka na desce ortopedycznej, rozważając stabilizację w materacu próżniowym lub na specjalnie przeznaczonych do tego podkładkach, jako dodatek zmniejszający ryzyko bólu i powstania odleżyn, jeżeli przewidywany czas unieruchomienia jest długi 

F. Ze względu na dużą rozbieżność stosunków wielkości głowy do wielkości tułowia u małych dzieci, w porównaniu do osób dorosłych, koniecznym może być użycie dodatkowych podkładek pod ramiona, by zapobiec nadmiernemu zgięciu kręgosłupa podczas stosowania SMR. 

źródło: Prehospital Emergency Care, Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement 2018, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476, fot: pixabay.com, www.flickr.com.

Serdecznie podziękowania dla:

Tomasz Górecki (Diakonia Wang) za naprowadzenie na tekst :) 

Wojciech Radomski za tłumaczenie :)